SIRS和MODS诊治进展PPT课件.ppt
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1、SIRSSIRS和和MODSMODS诊治进展诊治进展中山大学附属第一医院呼吸内科中山大学附属第一医院呼吸内科谢灿茂谢灿茂3/16/20241-定义n n多器官衰竭多器官衰竭(MOF)是疾病发展的是疾病发展的最后阶段。在此之前,多经历最后阶段。在此之前,多经历n n应激反应应激反应n n系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征n n脓毒综合征脓毒综合征n n多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 n n多器官衰竭多器官衰竭3/16/20242-应应激激反反应应SIRS脓脓毒毒综综合合征征MODSMOF定义定义3/16/20243-概念概念n n多器官功能衰竭多器官功能衰竭(MOF):某种危重病
2、:某种危重病症诱发的序贯性发生症诱发的序贯性发生2个或以上的器个或以上的器官或系统功能衰竭官或系统功能衰竭n n发病发病24小时内死亡者,不是小时内死亡者,不是MOFn n慢性疾病或濒死的患者必然发生多个慢性疾病或濒死的患者必然发生多个器官衰竭,不是器官衰竭,不是MOFn n原有慢性器官功能不全,因感染、手原有慢性器官功能不全,因感染、手术等恶化,发生术等恶化,发生2个以上器官衰竭个以上器官衰竭3/16/20244-概述概述n n6969年年SkillmanSkillman描述外科多器官衰竭描述外科多器官衰竭n n7373年年TilneyTilney称为序贯性系统衰竭称为序贯性系统衰竭n n7
3、777年年EisemanEiseman首先提出多器官衰竭首先提出多器官衰竭(MOF)MOF)n n9191年年ATSATS和和AESAES统一称为多器官功能障碍统一称为多器官功能障碍综合征(综合征(MODSMODS)n n衰竭是静态概念,危及生命,不能反映衰竭是静态概念,危及生命,不能反映疾病发展过程疾病发展过程3/16/20245-概述概述n nMODSMODS指某些器官功能发生变化,不能有效指某些器官功能发生变化,不能有效维持内环境稳定的一种病理生理状态维持内环境稳定的一种病理生理状态n n是一种不明显的化学性衰竭,可进展到临是一种不明显的化学性衰竭,可进展到临床上明显的、完全的功能衰竭床
4、上明显的、完全的功能衰竭n nMOFMOF评价标准难界定评价标准难界定n nMODSMODS可早期发现,早期干预可早期发现,早期干预n nMOFMOF是是MODSMODS的终末期表现的终末期表现3/16/20246-定义n n应激应激应激应激(stress)stress)n n系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征(systemic systemic inflammatory response syndrome,SIRS)inflammatory response syndrome,SIRS)n n脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症(sepsissepsis)n
5、 n急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(acute respirotary acute respirotary distress syndrome,ARDS)distress syndrome,ARDS)n n多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(multiple organ multiple organ dysfunction syndrome,MODSdysfunction syndrome,MODS)n n多器官衰竭多器官衰竭多器官衰竭多器官衰竭(multiple organ failuremultiple
6、 organ failure)3/16/20247-应 激n n应激反应的概念应激反应的概念n n指机体对如手术、创伤等炎症刺激的特指机体对如手术、创伤等炎症刺激的特征性反应,其重要性在于促进机体生存征性反应,其重要性在于促进机体生存与恢复与恢复n n没有应激,机体失去了对外来刺激的反没有应激,机体失去了对外来刺激的反应能力应能力3/16/20248-应激应激n n神经神经-内分泌内分泌-激素的协调反应激素的协调反应将底物将底物(substrate)输送到身体最重要的输送到身体最重要的器官器官-心和大脑。其过程伴有血管收缩、液心和大脑。其过程伴有血管收缩、液体储留及细胞内水分向血管的转移体储留
7、及细胞内水分向血管的转移n n在在休休克克的的最最初初阶阶段段恢恢复复之之后后,会会出出现现高高代代谢状态谢状态3/16/20249-应 激 n n损伤组织的修复损伤组织的修复n n白细胞是这一修复过程的首要效应子白细胞是这一修复过程的首要效应子n n为支持白细胞的聚集,底物被转运出来,存储为支持白细胞的聚集,底物被转运出来,存储为支持白细胞的聚集,底物被转运出来,存储为支持白细胞的聚集,底物被转运出来,存储的葡萄糖被迅速分解的葡萄糖被迅速分解的葡萄糖被迅速分解的葡萄糖被迅速分解n n因白细胞是专性的葡萄糖使用者,骨骼肌和平因白细胞是专性的葡萄糖使用者,骨骼肌和平因白细胞是专性的葡萄糖使用者,
8、骨骼肌和平因白细胞是专性的葡萄糖使用者,骨骼肌和平滑肌分解以提供肝糖元异生的前体物质滑肌分解以提供肝糖元异生的前体物质滑肌分解以提供肝糖元异生的前体物质滑肌分解以提供肝糖元异生的前体物质n n另外,氨基酸被用来合成结构蛋白和酶另外,氨基酸被用来合成结构蛋白和酶n n支持肝、心脏及其他器官活动的能量来自支持肝、心脏及其他器官活动的能量来自脂肪和氨基酸脂肪和氨基酸3/16/202410-应 激 n n为为使使葡葡萄萄糖糖输输送送到到无无血血管管供供应应的的损损伤伤组组织织,损伤组织出现损伤组织出现毛细血管募集和渗漏毛细血管募集和渗漏n n细细胞胞外外间间质质,特特别别是是血血管管外外基基质质中中的
9、的液液体体量显著增加量显著增加n n血血管管扩扩张张伴伴随随着着心心输输出出量量的的增增加加,这这样样更更有利于底物的分布有利于底物的分布3/16/202411-系统性炎症反应综合征(SIRS)n n由以下各种因素引起的系统性炎症反应:由以下各种因素引起的系统性炎症反应:由以下各种因素引起的系统性炎症反应:由以下各种因素引起的系统性炎症反应:感染、胰腺炎、局部缺血、多发创伤及组织损伤、感染、胰腺炎、局部缺血、多发创伤及组织损伤、感染、胰腺炎、局部缺血、多发创伤及组织损伤、感染、胰腺炎、局部缺血、多发创伤及组织损伤、失血性休克、免疫介导的器官损害、外源性炎症介质失血性休克、免疫介导的器官损害、外
10、源性炎症介质失血性休克、免疫介导的器官损害、外源性炎症介质失血性休克、免疫介导的器官损害、外源性炎症介质如肿瘤坏死因子的使用,等等。当具以下两条或以上如肿瘤坏死因子的使用,等等。当具以下两条或以上如肿瘤坏死因子的使用,等等。当具以下两条或以上如肿瘤坏死因子的使用,等等。当具以下两条或以上标准时诊断成立:标准时诊断成立:标准时诊断成立:标准时诊断成立:n n体温体温体温体温 38 38 C C或或或或 36 90 90次次次次/min/minn n呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率 20 20次次次次/min/min或或或或PaCOPaCO2 2 32 mm Hg 12.0 12.0 10 109
11、 9/L/L或或或或 4.0 10%10%。n n敏感性高,特异性低敏感性高,特异性低敏感性高,特异性低敏感性高,特异性低3/16/202412-SIRS及其他相关概念定义n n菌血症(菌血症(菌血症(菌血症(bacteremiabacteremia)细菌出现在血循环中细菌出现在血循环中细菌出现在血循环中细菌出现在血循环中n n败血症(败血症(败血症(败血症(septicemiasepticemia)细菌在血循环中生长繁殖所引起的全身性疾病细菌在血循环中生长繁殖所引起的全身性疾病细菌在血循环中生长繁殖所引起的全身性疾病细菌在血循环中生长繁殖所引起的全身性疾病(BoneBone等认为此概念易引起
12、混淆,建议不予采用)等认为此概念易引起混淆,建议不予采用)等认为此概念易引起混淆,建议不予采用)等认为此概念易引起混淆,建议不予采用)n n脓毒症(脓毒症(脓毒症(脓毒症(sepsissepsis)由感染引起的由感染引起的由感染引起的由感染引起的SIRSSIRSn n毒血症(毒血症(毒血症(毒血症(toxiemiatoxiemia)大量毒素而非病原体进入血液循环,引起剧烈的全大量毒素而非病原体进入血液循环,引起剧烈的全大量毒素而非病原体进入血液循环,引起剧烈的全大量毒素而非病原体进入血液循环,引起剧烈的全身反应身反应身反应身反应 3/16/202413-脓毒症的亚分类n n脓毒症:脓毒症:对感
13、染的系统性炎症反应综合征对感染的系统性炎症反应综合征n n严重脓毒症:严重脓毒症:脓毒症伴有器官功能不全,脓毒症伴有器官功能不全,低灌注或低血压低灌注或低血压(包括乳酸性酸中毒,少尿,包括乳酸性酸中毒,少尿,神志改变神志改变)n n脓毒性休克:脓毒性休克:尽管充足的液体输注仍有脓尽管充足的液体输注仍有脓毒性低血压,如须使用加压药或血管收缩药毒性低血压,如须使用加压药或血管收缩药以维持正常血压或灌注,则患者处于脓毒性以维持正常血压或灌注,则患者处于脓毒性休克休克n n脓毒性低血压:脓毒性低血压:在无其他低血压的原因时收在无其他低血压的原因时收缩压缩压40 mmHg3/16/202414-真菌真菌
14、病毒病毒寄生虫寄生虫血源性感染血源性感染菌血症菌血症败血症败血症其他其他SIRS其他其他创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎系统性炎症反应综合征与感染、非感染的关系系统性炎症反应综合征与感染、非感染的关系系统性炎症反应综合征与感染、非感染的关系系统性炎症反应综合征与感染、非感染的关系3/16/202415-SIRS与MODS关系n n尽尽管管SIRS/脓脓毒毒症症可可能能伴伴有有低低血血压压、乳乳酸酸性性酸酸中中毒毒、急急性性肺肺损损伤伤或或少少尿尿,但但不不存存在在明确的器官功能障碍明确的器官功能障碍n n当当出出现现器器官官功功能能异异常常时时,则则称称为为多多器器官官功功能障碍综合征能障碍综合征
15、(MODS)3/16/202416-MODS感染感染非感染非感染SIRSMOF应激应激3/16/202417-MODS定义n n患患急急性性疾疾病病患患者者的的某某些些器器官官功功能能发发生生变变化化,不不能能有有效效地地维维持持内内环环境境的的稳定的一种稳定的一种病理生理病理生理状态状态3/16/202418-MODSn n根根据据病病因因的的不不同同,MODS可可分分成成原原发发性性和和继发性两大类:继发性两大类:原发性原发性原发性原发性系病因直接作用的结果,早期即可出现,与广系病因直接作用的结果,早期即可出现,与广系病因直接作用的结果,早期即可出现,与广系病因直接作用的结果,早期即可出现
16、,与广泛组织损害、缺氧、缺血泛组织损害、缺氧、缺血泛组织损害、缺氧、缺血泛组织损害、缺氧、缺血-再灌注综合征有关再灌注综合征有关再灌注综合征有关再灌注综合征有关继发性继发性继发性继发性系宿主炎症反应所致,与系宿主炎症反应所致,与系宿主炎症反应所致,与系宿主炎症反应所致,与SIRSSIRS的发生发展有一的发生发展有一的发生发展有一的发生发展有一定的相关性定的相关性定的相关性定的相关性3/16/202419-MODS原发性原发性继发性继发性病因直接作用病因直接作用早期出现早期出现广泛组织损害、广泛组织损害、缺氧、缺血缺氧、缺血-再灌再灌注综合征注综合征宿主炎症反应宿主炎症反应与与SIRS的发生发的
17、发生发展相关展相关3/16/202420-新 观 点n nSIRS/MODS在一段时期内被认为反映一种在一段时期内被认为反映一种潜在的感染源,这种观点已不再被认为是正潜在的感染源,这种观点已不再被认为是正确的确的n nSIRS/MODSSIRS/MODS要求有持续的炎症源,但这不一定要求有持续的炎症源,但这不一定要求有持续的炎症源,但这不一定要求有持续的炎症源,但这不一定由微生物所致由微生物所致由微生物所致由微生物所致n n宿主在炎症过程中的作用,以往曾认为宿主宿主在炎症过程中的作用,以往曾认为宿主只是脓毒症过程中无辜的旁观者只是脓毒症过程中无辜的旁观者n n现已明确患者,特别是其免疫系统,是
18、现已明确患者,特别是其免疫系统,是现已明确患者,特别是其免疫系统,是现已明确患者,特别是其免疫系统,是SIRS/SIRS/MODSMODS中重要且活跃的参与者中重要且活跃的参与者中重要且活跃的参与者中重要且活跃的参与者 3/16/202421-SIRS/MODS的临床模式n n SIRS/MODS有两种界线清楚的形式有两种界线清楚的形式n n肺的疾病肺的疾病肺的疾病肺的疾病n n远离肺的病灶远离肺的病灶远离肺的病灶远离肺的病灶n n无论任何一种形式,无论任何一种形式,ALI或或ARDS的发展具的发展具有十分重要的意义有十分重要的意义 3/16/202422-临床模式 1n n在几乎所有的在几乎
19、所有的在几乎所有的在几乎所有的MODSMODS中,中,中,中,ARDSARDS是最早的临床表现是最早的临床表现是最早的临床表现是最早的临床表现n n在在在在SIRS/MODSSIRS/MODS这这这这种种种种更更更更普普普普遍遍遍遍的的的的形形形形式式式式中中中中,肺肺肺肺的的的的损损损损伤伤伤伤是是是是显显显显著著著著的的的的,且且且且经经经经常常常常持持持持续续续续到到到到末末末末期期期期阶阶阶阶段段段段,仍仍仍仍是是是是唯唯唯唯一一一一受受受受累累累累的的的的器官器官器官器官n n需需需需着着着着重重重重指指指指出出出出的的的的是是是是,这这这这一一一一类类类类型型型型的的的的MODSM
20、ODS患患患患者者者者的的的的病病病病史史史史大大大大多多多多数数数数以以以以一一一一种种种种肺肺肺肺部部部部疾疾疾疾患患患患为为为为主主主主要要要要表表表表现现现现(如如如如肺肺肺肺炎炎炎炎、吸吸吸吸入入入入性性性性炎炎炎炎症症症症、肺肺肺肺挫挫挫挫伤伤伤伤、溺溺溺溺水水水水濒濒濒濒死死死死状状状状态态态态、慢慢慢慢性性性性阻阻阻阻塞塞塞塞性性性性肺肺肺肺病病病病恶恶恶恶化化化化、肺肺肺肺出出出出血血血血、肺肺肺肺血血血血管管管管栓栓栓栓塞塞塞塞),但但但但也也也也可可可可发发发发生生生生在在在在烧烧烧烧伤伤伤伤、创创创创伤伤伤伤或或或或手手手手术术术术之之之之后后后后,随随随随病病病病程程
21、程程发发发发展展展展而而而而符符符符合合合合ARDSARDS的的的的诊诊诊诊断断断断标准标准标准标准3/16/202423-临床模式1n n肺功能障碍经常伴有脑病和轻度的凝血异常,肺功能障碍经常伴有脑病和轻度的凝血异常,一般会持续约一般会持续约2到到3周周n n在这一阶段,患者可能开始恢复或进展为其他器在这一阶段,患者可能开始恢复或进展为其他器在这一阶段,患者可能开始恢复或进展为其他器在这一阶段,患者可能开始恢复或进展为其他器官系统的急性功能障碍,这些器官主要是肝、肾官系统的急性功能障碍,这些器官主要是肝、肾官系统的急性功能障碍,这些器官主要是肝、肾官系统的急性功能障碍,这些器官主要是肝、肾或
22、心血管或心血管或心血管或心血管n n末期患者绝大部分不能存活末期患者绝大部分不能存活末期患者绝大部分不能存活末期患者绝大部分不能存活n nSIRS/MODS的最初肺异常在诊断上是有用的最初肺异常在诊断上是有用的,出现肺损伤时必须十分重视,积极处理,的,出现肺损伤时必须十分重视,积极处理,防止疾病的发展,提高治疗的成功率防止疾病的发展,提高治疗的成功率3/16/202424-临床模式 2n nSIRS/MODS的第二种形式的诊断更有争议的第二种形式的诊断更有争议n n尽尽管管这这种种综综合合征征其其最最早早期期表表现现仍仍是是肺肺,但但这这类类患者多数在远离肺之处有一激发病灶患者多数在远离肺之处
23、有一激发病灶n n这这这这一一一一群群群群体体体体多多多多有有有有大大大大的的的的创创创创伤伤伤伤(包包包包括括括括脑脑脑脑损损损损伤伤伤伤)、腹腹腹腹腔腔腔腔内内内内的的的的脓脓脓脓毒毒毒毒症症症症、严严严严重重重重的的的的失失失失血血血血、胰胰胰胰腺腺腺腺炎炎炎炎、血血血血管管管管性性性性意意意意外外外外如如如如动脉瘤破裂或切开、及其他许多异常情况动脉瘤破裂或切开、及其他许多异常情况动脉瘤破裂或切开、及其他许多异常情况动脉瘤破裂或切开、及其他许多异常情况n nALI和和ARDS可可早早期期出出现现,但但其其他他器器官官功功能能障障碍很快发生碍很快发生 3/16/202425-临床模式 2n
24、 n目目前前发发现现,肝肝是是第第二二个个最最易易受受累累的的器器官官。实实际际上上,如如认认为为出出血血并并凝凝血血酶酶原原时时间间延延长长是是肝肝功功异异常常而而非非血血液液系系统统异异常常,则则在在以以肺肺为为主主要要表表现现的的MODS类类型型中中,肝肝亦亦会会出出现现功能障碍功能障碍n n第第三三个个易易受受累累的的器器官官则则可可以以是是胃胃肠肠道道、心心血血管管及及肾肾。患患者者在在几几周周内内维维持持一一种种功功能能不不全全的的代代偿偿状状态态,然然后后可可能能是是恢恢复复或或者者进进一一步恶化而死亡步恶化而死亡3/16/202426-临床模式2n n危险人群的临床变化多样性使
25、危险人群的临床变化多样性使SIRS/MODS的第二种类型的早期诊断很困难的第二种类型的早期诊断很困难n n而且,大部分病人接受了某种手术,手术后而且,大部分病人接受了某种手术,手术后会出现轻度的低氧血症和肺水的增加可以是会出现轻度的低氧血症和肺水的增加可以是正常的表现,因而易于漏诊早期的正常的表现,因而易于漏诊早期的ARDSn n因此,临床上可能直到几种器官功能障碍已因此,临床上可能直到几种器官功能障碍已明显时,明显时,SIRS/MODS才被诊断才被诊断3/16/202427-两种类型两种类型MODSMODS发病机制发病机制 应激应激 3 3天天急性肺损伤急性肺损伤5-75-7天天 5-7 5
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