肝肿瘤ppt课件.ppt
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1、第四节第四节 肝肿瘤肝肿瘤恶性肿瘤:肝细胞癌、肝转移癌良性肿瘤:肝血管瘤、肝细胞腺瘤、FNH(结节状增生)肝内胆管细胞癌原发性肝癌原发性肝癌(primary hepatic carcinoma)原发性肝原发性肝CaCa是我国最常见的恶性肿瘤之一是我国最常见的恶性肿瘤之一 ,发病比率逐年上升,目前居发病比率逐年上升,目前居第三位第三位性别差异显著,高发地区男女比例为性别差异显著,高发地区男女比例为8 8:1 1,低发地区,低发地区为为2 2:1 1以往主要发现手段:以往主要发现手段:USUS、CTCT原发性肝原发性肝CaCa分三种组织类型分三种组织类型肝细胞性肝癌肝细胞性肝癌胆管细胞性肝癌胆管细
2、胞性肝癌混合型肝癌(肝混合型肝癌(肝cellcell,胆管,胆管cellcell)其中其中肝细胞性肝肝细胞性肝CaCa,最常见最常见,占,占90%90%以上以上 。一、肝细胞性肝癌一、肝细胞性肝癌 (hepatocellular carcinoma HCC)成人最常见的肝成人最常见的肝原发性恶性肿瘤原发性恶性肿瘤与乙型肝炎关系密切,与乙型肝炎关系密切,50-90%合并肝硬化合并肝硬化,39-50%肝硬化并发肝肝硬化并发肝Ca肝肝cell癌:主要由癌:主要由肝动脉肝动脉供血,为不同程度的多供血,为不同程度的多血管肿瘤,易发生出血、坏死、胆汁淤积和癌细血管肿瘤,易发生出血、坏死、胆汁淤积和癌细胞的
3、脂肪变性。易侵犯胞的脂肪变性。易侵犯下腔下腔V V、肝肝V V、门门V V,形成,形成瘤栓,肝内转移瘤栓,肝内转移肝门附近侵犯胆管肝门附近侵犯胆管黄疸黄疸肝外转移肝外转移肾、骨、肺肾、骨、肺HCC大体类型大体类型巨块型巨块型:大于:大于5cm结节型结节型:直径小于:直径小于5cm弥漫型弥漫型:细小癌灶,广泛分布:细小癌灶,广泛分布HCC的生物学特性和的生物学特性和肿瘤大小肿瘤大小关系密切,关系密切,肿瘤浸润、癌栓形成,卫星灶形成,转肿瘤浸润、癌栓形成,卫星灶形成,转移,与肿瘤大小呈移,与肿瘤大小呈正正相关相关小肝癌小肝癌(Small Hepatocellular Carcinoma,SHCC)
4、目前为研究重点目前为研究重点我国我国SHCC手术切除率为手术切除率为70-80%,10年生存率为年生存率为53%对于对于SHCC,早期发现,早期诊断、早期治疗早期发现,早期诊断、早期治疗是关键是关键SHCC病理诊断尚未统一,中国肝病理诊断尚未统一,中国肝Ca病理协作组标病理协作组标准:准:单个癌结节最大直径不超过单个癌结节最大直径不超过3cm3cm,多个,多个癌结节数目不超过癌结节数目不超过2 2个,最大直径之和应个,最大直径之和应小于小于3cm3cm临床表现及治疗临床表现及治疗多样化,与多样化,与大小、部位、生长速度、有无转大小、部位、生长速度、有无转移移有关有关病灶小时,可无症状病灶小时,
5、可无症状进展后,常见症状:肝区疼痛,消瘦乏力,上腹部包块进展后,常见症状:肝区疼痛,消瘦乏力,上腹部包块80%以上病人以上病人-FP升高。升高。治疗手段治疗手段单发病灶,外科切除单发病灶,外科切除多发结节或弥漫型,介入栓塞多发结节或弥漫型,介入栓塞 治疗,放化疗治疗,放化疗放射学表现放射学表现平片、胃肠造影平片、胃肠造影 平片帮助不大平片帮助不大 胃肠造影观察肝硬化,食道胃肠造影观察肝硬化,食道V V曲张情况。曲张情况。血管造影表现血管造影表现 肿瘤肿瘤供血血管供血血管扩张增多扩张增多 增多,迂曲,不规则增多,迂曲,不规则肿瘤新生血管肿瘤新生血管 血管有血管有不规则侵犯和狭窄不规则侵犯和狭窄
6、不均匀的不均匀的肿瘤染色肿瘤染色 动静脉短路动静脉短路:动脉相静脉显影动脉相静脉显影 造影剂潴留造影剂潴留,肿瘤内有斑点影,肿瘤内有斑点影 门静脉或肝门静脉或肝V V内瘤栓内瘤栓,静脉内平行的索条影,充盈静脉内平行的索条影,充盈后可见缺损后可见缺损DSADSACT 平扫平扫一般可发现一般可发现1.5cm以上病灶以上病灶表现为大小不等,数目不定的低密度灶表现为大小不等,数目不定的低密度灶低于正常肝脏低于正常肝脏20Hu边缘模糊或不整齐,表现为边缘模糊或不整齐,表现为浸润性浸润性生长特征生长特征带带包膜包膜者有清楚的界限者有清楚的界限有的呈有的呈等密度等密度灶灶伴发伴发脂肪肝脂肪肝,极少数可能表现
7、为,极少数可能表现为高密度灶高密度灶伴有伴有出血出血或或钙化钙化,中心可出现,中心可出现高密度影高密度影CT 增强增强(动脉期动脉期)90%肝癌由肝动脉供血,多血供,动脉期明显强化。肝癌由肝动脉供血,多血供,动脉期明显强化。由于病灶中的多伴有液化坏死由于病灶中的多伴有液化坏死,强化不均匀强化不均匀,往往表往往表现为周边强化现为周边强化动静脉短路动静脉短路是肝癌的是肝癌的特征性表现,特征性表现,门脉强化程度与主门脉强化程度与主动脉一致(此时门脉、下腔动脉一致(此时门脉、下腔V未强化)未强化)HCC伴有脂肪变性或透明细胞变性,其增强密度不一伴有脂肪变性或透明细胞变性,其增强密度不一致致少血供病灶,
8、动脉期少血供病灶,动脉期不强化不强化或仅有或仅有轻度强化轻度强化,成为低成为低或等密度或等密度小肝癌(小肝癌(80%上)呈上)呈均匀强化均匀强化CT 增强增强(门脉期门脉期)此时门静脉与肝实质强化,此时病灶此时门静脉与肝实质强化,此时病灶CT值下降,正常肝实质上升值下降,正常肝实质上升大部分病灶大部分病灶呈低密度呈低密度有时有些肿瘤细胞外间隙较大,造影剂分布多,滞血时间有时有些肿瘤细胞外间隙较大,造影剂分布多,滞血时间长,不仅动脉期强化明显,而且长,不仅动脉期强化明显,而且在在门脉期或其后门脉期或其后45分分钟仍可持续强化钟仍可持续强化,呈均匀或不均匀高密度。此种情况呈均匀或不均匀高密度。此种
9、情况在在MRI中常见中常见,在螺旋,在螺旋CT中相对少见中相对少见此期可显示此期可显示血管受侵血管受侵情况情况门脉癌栓时,门脉主干或分支不显示,表现为血管门脉癌栓时,门脉主干或分支不显示,表现为血管不规则变细、不规则变细、中断中断CT 增强增强(平衡期)(平衡期)此期造影剂在肿瘤组织及肝实质的细胞外间隙达到平衡此期造影剂在肿瘤组织及肝实质的细胞外间隙达到平衡肿瘤和肝实质的密度均匀下降,两者之间对比减肿瘤和肝实质的密度均匀下降,两者之间对比减小,病灶呈小,病灶呈低密度低密度或或等密度等密度此期对病灶检出意义不大,对血管显示不佳。结此期对病灶检出意义不大,对血管显示不佳。结合增强早期(动脉期)、中
10、期(门脉期)的强化合增强早期(动脉期)、中期(门脉期)的强化表现,有助于表现,有助于定性诊断定性诊断特别是特别是不典型不典型HCC和和肝血管瘤肝血管瘤作鉴别,此时大多数作鉴别,此时大多数HCC为为低密度低密度,极少为等密度;而,极少为等密度;而血管瘤血管瘤绝大多数为绝大多数为高密度高密度,极少为等密度。极少为等密度。肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌 CTA(CT-Arterialgraphy)利用利用CTCT具有较高具有较高密度分辨率的特点,密度分辨率的特点,正确显示病变的血正确显示病变的血流动力学改变,以流动力学改变,以达到提高诊断率的达到提高诊断率的目的目的由于造影剂用量少
11、,由于造影剂用量少,可以对此验证可以对此验证CTAP(CT Arterial CT Arterial Portalgraphy)Portalgraphy)肠系膜上动脉肠系膜上动脉(脾动(脾动脉)插管后,至脉)插管后,至CTCT室,一边经导管注室,一边经导管注入造影剂,一边行入造影剂,一边行CTCT扫描扫描得到得到CTCT的门脉影像,的门脉影像,利用肝脏血供的特利用肝脏血供的特点,增大正常肝脏点,增大正常肝脏与病变的密度差与病变的密度差动脉造影动脉造影CT经肠系膜上动脉门脉造影经肠系膜上动脉门脉造影 可见低密度门脉瘤栓。可见低密度门脉瘤栓。经肝动脉经肝动脉CT造影可见明造影可见明 显肿瘤染色;显
12、肿瘤染色;CTAPCTACTAP 门静脉造影门静脉造影 4D-Agio CTAPCTACTAPCTA巨块肝癌巨块肝癌 肝癌肝癌平扫等密度平扫等密度 肝癌肝癌(CT(CT增强扫描增强扫描)肝癌肝癌、肝硬化、肝硬化(平扫及增强)(平扫及增强)肝硬化,肝癌肝硬化,肝癌肝肝癌癌肝硬化、肝硬化、弥漫结节性肝癌弥漫结节性肝癌门脉门脉受累改变受累改变MRI 平扫平扫T1WI:稍低信号稍低信号T2WI:稍高信号稍高信号大于大于5cm5cm,形态可不规则,形态可不规则80%80%信号不均匀,边界清楚或不清楚信号不均匀,边界清楚或不清楚T1WIHCC因细胞中水分含量增加,在因细胞中水分含量增加,在T1WI表现为表
13、现为低信号低信号大多数肿瘤因中心出血坏死大多数肿瘤因中心出血坏死-表现为表现为混杂信号混杂信号低信号中加杂点或低信号中加杂点或片状高信号片状高信号或或更低信号更低信号。脂肪变性脂肪变性是肝癌的病理特征之一,在是肝癌的病理特征之一,在1.5T高场强高场强MRI,脂脂肪为肪为高信号高信号小肝癌、单结节小肝癌、单结节HCC中中脂肪变性脂肪变性最常见。虽然在最常见。虽然在T1WI病灶信号的改变和肿瘤大小无直接关系,但小肝癌在病灶信号的改变和肿瘤大小无直接关系,但小肝癌在T1WI呈呈高高信号信号更常见(高信号更常见(高信号51%,低信号低信号31%,等信号,等信号18%)。高信号)。高信号除了脂肪变性,
14、病灶内出血外,还与除了脂肪变性,病灶内出血外,还与肿瘤分化程度肿瘤分化程度有关。有关。包膜包膜乙肝肝硬化发生的乙肝肝硬化发生的HCC,包膜出现,包膜出现7080%,与生长方式和,与生长方式和肿瘤大小有关。肿瘤大小有关。包膜有两层结构包膜有两层结构内层为内层为纤维组织成分纤维组织成分外层为受压的外层为受压的血管和新生胆管血管和新生胆管T1WI为表现为肿块边界清楚,可见肿块周围完整或不完整为表现为肿块边界清楚,可见肿块周围完整或不完整的的低信号带低信号带,厚度不一,厚度不一,0.512mm之间。包膜出现时,高之间。包膜出现时,高度提示度提示HCC。T2WI对包膜显示率较低对包膜显示率较低肝内占位除
15、了肝内占位除了肝腺瘤肝腺瘤、HCCHCC可见包膜外。可见包膜外。血管瘤、转血管瘤、转移癌,移癌,FNH一般无包膜形成一般无包膜形成T2WI 病灶为病灶为稍高信号稍高信号,均匀或不均匀,清楚或不清楚,均匀或不均匀,清楚或不清楚,其中可见更高信号或低信号其中可见更高信号或低信号病灶内更高信号可以是病灶内更高信号可以是坏死,液化、出血坏死,液化、出血、病灶病灶内扩张的血窦内扩张的血窦低信号可以是低信号可以是凝固性坏死,纤维组织或钙化凝固性坏死,纤维组织或钙化研究表明:研究表明:T2WI低信号或等信号的肿瘤分化程度低信号或等信号的肿瘤分化程度高。高。低信号往往显示少血供,高信号往往提示多低信号往往显示
16、少血供,高信号往往提示多血供血供HCC肝右叶(巨块肝右叶(巨块型)肝癌型)肝癌小肝癌小肝癌小肝癌小肝癌小肝癌小肝癌小肝癌小肝癌肝肝癌癌门门脉脉癌癌栓栓影像学方法比较影像学方法比较 随着各种影像技术的发展,各种手段的敏感性和定性准确性都随着各种影像技术的发展,各种手段的敏感性和定性准确性都进一步提高。对大于进一步提高。对大于3cm3cm的病灶,各种技术差异不大。几乎都为的病灶,各种技术差异不大。几乎都为100%100%创伤性检查创伤性检查中如术中超声、中如术中超声、CTACTA、CTAPCTAP、碘油、碘油CTCT的的敏感性都为敏感性都为90%90%以上,但均有严格指征以上,但均有严格指征 术中
17、术中USUS对小肝癌检出率为对小肝癌检出率为98%98%,但仅限于手术病例,但仅限于手术病例 CTAPCTAP虽然敏感性最高,可达虽然敏感性最高,可达96-100%96-100%,但操作复杂,特异性,但操作复杂,特异性不高,尚需结合增强不高,尚需结合增强CTCT或或CTACTA 碘油碘油CTCT与与血管造影血管造影一样,敏感性很高,但和选择性插管的一样,敏感性很高,但和选择性插管的程度及病灶的血供有关,其敏感性受到影响,特别是少血供的程度及病灶的血供有关,其敏感性受到影响,特别是少血供的病灶。病灶。影像学方法比较影像学方法比较非创伤性检查方法非创伤性检查方法 US操作简单、经济价廉,目前常作为
18、筛选手段。但因人操作简单、经济价廉,目前常作为筛选手段。但因人而异,对膈顶、尾叶、左叶显示差而异,对膈顶、尾叶、左叶显示差 常规常规CT扫描速度慢,增强造影不能动态观察病灶变化。扫描速度慢,增强造影不能动态观察病灶变化。加之呼吸运动伪影、部分容积效应、漏层等因素敏感性和加之呼吸运动伪影、部分容积效应、漏层等因素敏感性和特异性均受影响特异性均受影响 螺旋螺旋CT双期动态增强扫描,使小肝癌的检出敏感性双期动态增强扫描,使小肝癌的检出敏感性和特异性明显增高和特异性明显增高 螺旋螺旋CTCT双期动态增强扫描和高场强双期动态增强扫描和高场强MRIMRI的快速动态扫描应的快速动态扫描应用,对小肝癌的检出均
19、得到明显提高,特别在富血供肝癌。用,对小肝癌的检出均得到明显提高,特别在富血供肝癌。MRI略优于略优于CTMRMR组织分辨率高,可充分反映病变内部结构(脂肪变组织分辨率高,可充分反映病变内部结构(脂肪变性、出血、坏死性、出血、坏死 MRMR对包膜显示优于对包膜显示优于CT,CT,尤其在小肝癌,包膜显示有利尤其在小肝癌,包膜显示有利于其诊断的成立于其诊断的成立MRMR可显示血管结构可显示血管结构增强方法的采样不同增强方法的采样不同MRMR增强造影剂少,注射时间短,保持血管内高浓度增强造影剂少,注射时间短,保持血管内高浓度影像学方法比较影像学方法比较 MRI和和CT 纤维板层样肝细胞癌纤维板层样肝
20、细胞癌(Fibrolamellar HepatocellularCarcinoma,FL-HCC)HCC一个罕见的特殊类型一个罕见的特殊类型 左叶多见左叶多见.膨胀性生长,包膜光滑完整,有膨胀性生长,包膜光滑完整,有 明显纤维组织包绕,肿瘤内部可有钙化,明显纤维组织包绕,肿瘤内部可有钙化,中心纤维中心纤维瘢痕较常见瘢痕较常见 好发于年轻人,不伴有肝硬化好发于年轻人,不伴有肝硬化 手术切除率高,预后较好。手术切除率高,预后较好。纤维板层状肝癌纤维板层状肝癌男男,28岁岁,无乙肝病史无乙肝病史二、胆管细胞癌二、胆管细胞癌(cholangio cellular carcinoma)发生于发生于肝内胆
21、管上皮肝内胆管上皮,生长缓慢,为少血管,生长缓慢,为少血管肿瘤肿瘤 临床临床无性别无性别差异差异 发生发生末梢胆管末梢胆管,早期无症状,早期无症状 发生左右主肝管,早期出现发生左右主肝管,早期出现无痛性黄疸无痛性黄疸 可有肝肿大,腹痛,消瘦,进行性黄疸可有肝肿大,腹痛,消瘦,进行性黄疸重重 预后差,多无手术切除机会预后差,多无手术切除机会X线表现线表现平片平片:无帮助无帮助血管造影血管造影:有一定特征,表现为:血管侵袭和少血管现象。有一定特征,表现为:血管侵袭和少血管现象。管腔高度狭窄闭塞,管腔高度狭窄闭塞,不见不见血管扩张,迂曲,血管扩张,迂曲,无无肿瘤染色,肿瘤染色,肝实质可见充盈缺损影肝
22、实质可见充盈缺损影CT低密度灶,增强后,无明显增强效应低密度灶,增强后,无明显增强效应发生在较大胆管者发生在较大胆管者近端胆管局限性扩张近端胆管局限性扩张侵及肝外胆管侵及肝外胆管肝内胆管扩张更广泛肝内胆管扩张更广泛MRIT1 稍低稍低,T2稍高信号稍高信号,无,无特异性特异性胆管癌伴肝内子灶胆管癌伴肝内子灶胆管癌胆管癌胆管细胞癌胆管细胞癌三、肝转移癌三、肝转移癌(liver metastases)最常见最常见的恶性肿瘤。一般以门脉转移者多见,的恶性肿瘤。一般以门脉转移者多见,消消化道转移癌化道转移癌占首位,其次为肺、乳腺癌占首位,其次为肺、乳腺癌临床表现临床表现:早期多无症状,或被原发肿瘤症状
23、掩盖。一早期多无症状,或被原发肿瘤症状掩盖。一旦出现症状,病灶常较多且较大,表现与原发肝癌相仿,旦出现症状,病灶常较多且较大,表现与原发肝癌相仿,乏力、呐差、腹胀,恶心,腹部包块等乏力、呐差、腹胀,恶心,腹部包块等-FP多为绝大多数阴性多为绝大多数阴性对于消化道转移肿瘤:对于消化道转移肿瘤:CEA可升高可升高转移性肝癌分类转移性肝癌分类分类基础:分类基础:血供丰富与否血供丰富与否血供丰富血供丰富:来源于肾癌,绒毛膜上皮癌,来源于肾癌,绒毛膜上皮癌,恶性胰岛细胞瘤,平滑肌肉瘤,类癌,甲恶性胰岛细胞瘤,平滑肌肉瘤,类癌,甲状腺癌,肠癌状腺癌,肠癌血供中等血供中等:结肠癌,乳腺癌,肾上腺癌,结肠癌,
24、乳腺癌,肾上腺癌,精原精原cellcell瘤,黑色素瘤瘤,黑色素瘤血供稀少血供稀少:胃癌,胰腺癌,食管癌,肺癌胃癌,胰腺癌,食管癌,肺癌转移灶血供与肿瘤起源有关,有个体差异转移灶血供与肿瘤起源有关,有个体差异影像学表现影像学表现平片及胃肠造影平片及胃肠造影:可发现:可发现肝大肝大,右隔升高,右隔升高,腹腹水水等表现,有时可发现等表现,有时可发现原发灶原发灶血管造影血管造影:按血管多少表现不同按血管多少表现不同供血多者供血多者:表现:表现HCC相类似相类似少血管者少血管者:可见血管受压,伸展:可见血管受压,伸展较大肿瘤较大肿瘤因占位效应可见因占位效应可见“手握球征手握球征”有的如有的如多发性肝囊
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