动脉粥样硬化一级预防PPT课件.ppt
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1、动脉粥样硬化性疾病一级预防动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识(中国专家共识(2009版)版)南宁市第三人民医院南宁市第三人民医院南宁市第三人民医院南宁市第三人民医院三级心血管专科医院三级心血管专科医院三级心血管专科医院三级心血管专科医院心内科心内科心内科心内科肖永祺主任医师肖永祺主任医师肖永祺主任医师肖永祺主任医师1 过去的过去的过去的过去的100100年,世界范围的疾病谱发生了巨大变化,年,世界范围的疾病谱发生了巨大变化,年,世界范围的疾病谱发生了巨大变化,年,世界范围的疾病谱发生了巨大变化,心血管疾病导致全球总死亡的比例从心血管疾病导致全球总死亡的比例从心血管疾病导致全球总死亡的比例从
2、心血管疾病导致全球总死亡的比例从2020世纪初的世纪初的世纪初的世纪初的1/101/10发发发发展到展到展到展到2121世纪初的世纪初的世纪初的世纪初的1/31/3,已成为全球首位死因,且流行趋,已成为全球首位死因,且流行趋,已成为全球首位死因,且流行趋,已成为全球首位死因,且流行趋势不断加剧。我国心血管疾病的流行趋势与全球完全势不断加剧。我国心血管疾病的流行趋势与全球完全势不断加剧。我国心血管疾病的流行趋势与全球完全势不断加剧。我国心血管疾病的流行趋势与全球完全相符,心脑血管疾病从相符,心脑血管疾病从相符,心脑血管疾病从相符,心脑血管疾病从19901990年起一直是国人的主要死年起一直是国人
3、的主要死年起一直是国人的主要死年起一直是国人的主要死亡原因,目前已占全国总死亡人数的亡原因,目前已占全国总死亡人数的亡原因,目前已占全国总死亡人数的亡原因,目前已占全国总死亡人数的1/31/3强。如果不加强。如果不加强。如果不加强。如果不加以控制,到以控制,到以控制,到以控制,到20202020年我国心血管疾病死亡将再增加年我国心血管疾病死亡将再增加年我国心血管疾病死亡将再增加年我国心血管疾病死亡将再增加50%50%。因此控制心血管疾病蔓延成为我国因此控制心血管疾病蔓延成为我国因此控制心血管疾病蔓延成为我国因此控制心血管疾病蔓延成为我国2121世纪提高人民健世纪提高人民健世纪提高人民健世纪提高
4、人民健康水平的重中之重。康水平的重中之重。康水平的重中之重。康水平的重中之重。2动脉粥样硬化动脉粥样硬化一级预防一级预防 的定义 动脉粥样硬化性疾病包括:冠心病、脑卒动脉粥样硬化性疾病包括:冠心病、脑卒动脉粥样硬化性疾病包括:冠心病、脑卒动脉粥样硬化性疾病包括:冠心病、脑卒中、腹主动脉瘤和外周动脉疾病。无症状动脉中、腹主动脉瘤和外周动脉疾病。无症状动脉中、腹主动脉瘤和外周动脉疾病。无症状动脉中、腹主动脉瘤和外周动脉疾病。无症状动脉粥样硬化早在儿童时期就已经存在,常在首次粥样硬化早在儿童时期就已经存在,常在首次粥样硬化早在儿童时期就已经存在,常在首次粥样硬化早在儿童时期就已经存在,常在首次发病就
5、有致死、致残的高风险,有报道男性约发病就有致死、致残的高风险,有报道男性约发病就有致死、致残的高风险,有报道男性约发病就有致死、致残的高风险,有报道男性约60%60%、女性约、女性约、女性约、女性约45%45%首发症状即为急性心梗,首发症状即为急性心梗,首发症状即为急性心梗,首发症状即为急性心梗,70%70%首发症状即为脑卒中首发症状即为脑卒中首发症状即为脑卒中首发症状即为脑卒中 。在症状出现前的早。在症状出现前的早。在症状出现前的早。在症状出现前的早期病理阶段有效控制致病因素,将延缓或阻止期病理阶段有效控制致病因素,将延缓或阻止期病理阶段有效控制致病因素,将延缓或阻止期病理阶段有效控制致病因
6、素,将延缓或阻止无症状动脉粥样硬化发展成临床心血管疾病,无症状动脉粥样硬化发展成临床心血管疾病,无症状动脉粥样硬化发展成临床心血管疾病,无症状动脉粥样硬化发展成临床心血管疾病,即动脉粥样硬化的一级预防。即动脉粥样硬化的一级预防。即动脉粥样硬化的一级预防。即动脉粥样硬化的一级预防。3 国内外国内外国内外国内外动脉粥样硬化一级预防的认识动脉粥样硬化一级预防的认识动脉粥样硬化一级预防的认识动脉粥样硬化一级预防的认识ACC/AHA 1997ACC/AHA 1997年制定了第一个年制定了第一个年制定了第一个年制定了第一个心血管病及中风一级预防指心血管病及中风一级预防指心血管病及中风一级预防指心血管病及中
7、风一级预防指南南南南,并于,并于,并于,并于20022002年作了更新年作了更新年作了更新年作了更新。2006年ACC/ASA联合发布了脑卒中一级预防指南,2006年WHO公布的心血管疾病预防指南和2007年欧洲心脏病学会更新的心血管疾病预防指南,这些指南都强调了心血管一级预防。我国目前尚没有动脉粥样硬化性疾病一级预防指导性文件,为推动我国心血管疾病防治战线前移,提高中国医生对心血管疾病一级预防的重视,合理规范应用一级预防治疗措施,由中国医师协会心血管内科医师分会发起,联合心血管专家、神经科专家、外周血管病专家、肾内科专家共同讨论,最终形成动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识。4一、加强一级
8、预防,将心血管疾病防治战线前移一、加强一级预防,将心血管疾病防治战线前移一、加强一级预防,将心血管疾病防治战线前移一、加强一级预防,将心血管疾病防治战线前移 据据20022002年年WHOWHO报告,全球因心血管疾病所致死亡中,报告,全球因心血管疾病所致死亡中,大约大约50%50%归因于高血压,归因于高血压,31%31%归因于高胆固醇,归因于高胆固醇,14%14%归归因于吸烟,大约因于吸烟,大约65%65%的心血管死亡归因于此三个危险因的心血管死亡归因于此三个危险因素的综合作用。素的综合作用。202004年全球52个国家参与的Interheart研究结果证明,心肌梗死的发病危险90%可以由目前
9、已知的9种传统心血管危险因素预测:高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒。5 美国从美国从2020世纪初开始心血管死亡逐年增加,但从世纪初开始心血管死亡逐年增加,但从19501950年代把心血管病预防、积极控制危险因素纳入国年代把心血管病预防、积极控制危险因素纳入国家卫生工作重点后,近家卫生工作重点后,近4040年来美国心血管疾病死亡率年来美国心血管疾病死亡率下降了下降了25%25%。20072007年美国卫生统计报告分析了美国心年美国卫生统计报告分析了美国心血管疾病死亡率下降的原因,发现血管疾病死亡率下降的原因,发现44%-76%44%-76
10、%归功于心归功于心血管危险因素的控制,只有血管危险因素的控制,只有23%-47%23%-47%与治疗相关。与治疗相关。其中强调控制血压达标、控制胆固醇达标以及吸烟率下降功不可没,贡献值分别为降低胆固醇24%、降低血压20%、减少吸烟12%、增加体育锻炼5%。同样,。同样,英国通过改善医疗保健措施,近英国通过改善医疗保健措施,近2020年间人口死亡率逐年间人口死亡率逐年下降,在所减少死亡人数中,大约三分之二可归因年下降,在所减少死亡人数中,大约三分之二可归因于整个人群吸烟、胆固醇和血压的下降。于整个人群吸烟、胆固醇和血压的下降。6 近近近近3030年来我国心血管疾病的发病率、死亡率却急年来我国心
11、血管疾病的发病率、死亡率却急年来我国心血管疾病的发病率、死亡率却急年来我国心血管疾病的发病率、死亡率却急剧增加。剧增加。剧增加。剧增加。20062006年心血管疾病年报公布数据显示,目前年心血管疾病年报公布数据显示,目前年心血管疾病年报公布数据显示,目前年心血管疾病年报公布数据显示,目前我国每年新发脑卒中我国每年新发脑卒中我国每年新发脑卒中我国每年新发脑卒中200200万人,现患脑卒中万人,现患脑卒中万人,现患脑卒中万人,现患脑卒中700700万人;万人;万人;万人;每年新发心肌梗死每年新发心肌梗死每年新发心肌梗死每年新发心肌梗死5050万人,现患心肌梗死万人,现患心肌梗死万人,现患心肌梗死万
12、人,现患心肌梗死200200万人,万人,万人,万人,1984-19951984-1995年仅北京市男性心肌梗死的死亡率就增加了年仅北京市男性心肌梗死的死亡率就增加了年仅北京市男性心肌梗死的死亡率就增加了年仅北京市男性心肌梗死的死亡率就增加了111%111%。;。;。;。;19901990年、年、年、年、19951995年、年、年、年、20002000年、年、年、年、20052005年中国城乡年中国城乡年中国城乡年中国城乡居民心血管疾病死亡率持续居首位。估计目前每年全居民心血管疾病死亡率持续居首位。估计目前每年全居民心血管疾病死亡率持续居首位。估计目前每年全居民心血管疾病死亡率持续居首位。估计目
13、前每年全国心血管病死亡人数达国心血管病死亡人数达国心血管病死亡人数达国心血管病死亡人数达300300万人,约占总死亡人数的万人,约占总死亡人数的万人,约占总死亡人数的万人,约占总死亡人数的1/31/3强。强。强。强。7 对我国不同地区对我国不同地区对我国不同地区对我国不同地区1414组人群(年龄组人群(年龄组人群(年龄组人群(年龄353559 59 岁,岁,岁,岁,17 330 17 330 人)进行的前瞻性队列研究,人)进行的前瞻性队列研究,人)进行的前瞻性队列研究,人)进行的前瞻性队列研究,平均随访平均随访平均随访平均随访6.4 6.4 年,结果显示,我国人群中缺年,结果显示,我国人群中缺
14、年,结果显示,我国人群中缺年,结果显示,我国人群中缺血性心血管病血性心血管病血性心血管病血性心血管病(冠心病、缺血性脑卒中冠心病、缺血性脑卒中冠心病、缺血性脑卒中冠心病、缺血性脑卒中)同样同样同样同样与目前公认的心血管危险因素密切相关,与目前公认的心血管危险因素密切相关,与目前公认的心血管危险因素密切相关,与目前公认的心血管危险因素密切相关,约约约约34.9%34.9%归因于高血压归因于高血压归因于高血压归因于高血压,31.9%,31.9%归因于吸烟归因于吸烟归因于吸烟归因于吸烟,11.4%11.4%归因于高胆固醇归因于高胆固醇归因于高胆固醇归因于高胆固醇,3%,3%归因于糖尿病归因于糖尿病归
15、因于糖尿病归因于糖尿病,约约约约24%24%归因于其他因素。归因于其他因素。归因于其他因素。归因于其他因素。8 2002年公布的中国城乡居民健康营养年公布的中国城乡居民健康营养调查表明,我国烟民达调查表明,我国烟民达3.5亿,被动吸亿,被动吸烟烟5.4亿,高血压患者亿,高血压患者1.6亿,血脂异常亿,血脂异常患者患者1.6亿,糖尿病亿,糖尿病4000万,肥胖万,肥胖6000万,超重万,超重2亿亿 9二、危险因素评估方法二、危险因素评估方法n n 包括包括FraminghamFramingham危险评估模型、欧洲危险评估模型、欧洲SCORESCORE危险评危险评估模型、估模型、WHOWHO提出的
16、提出的WHO/ISHWHO/ISH风险预测图、中国缺血风险预测图、中国缺血性心血管病危险评估模型。其中最经典的、被广泛使性心血管病危险评估模型。其中最经典的、被广泛使用的仍是用的仍是FraminghamFramingham危险评估模型,包括评估未来危险评估模型,包括评估未来1010年发生冠心病或脑卒中风险两种评分方法。评估未来年发生冠心病或脑卒中风险两种评分方法。评估未来1010年发生冠心病风险的危险因素包括:年龄、糖尿病、年发生冠心病风险的危险因素包括:年龄、糖尿病、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、吸烟、血压;评估总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、吸烟、血压;评估未来未来1010年发生脑卒中风险的
17、危险因素包括:年龄、高年发生脑卒中风险的危险因素包括:年龄、高血压、糖尿病、吸烟、心血管病史、房颤、左室肥厚。血压、糖尿病、吸烟、心血管病史、房颤、左室肥厚。10n n对未来对未来1010年心血管事件发生风险为高危的个体,年心血管事件发生风险为高危的个体,应进行强化干预,包括生活方式改变、阿司匹应进行强化干预,包括生活方式改变、阿司匹林和降脂治疗、降压、降糖治疗;评分在林和降脂治疗、降压、降糖治疗;评分在5-5-10%10%之间的中危个体,临床医生要考虑强化干之间的中危个体,临床医生要考虑强化干预的风险和获益大小,选择治疗方案;评分在预的风险和获益大小,选择治疗方案;评分在5%5%以下的低危个
18、体应集中在生活方式的改变。以下的低危个体应集中在生活方式的改变。11三、动脉粥样硬化性疾病一级预防三、动脉粥样硬化性疾病一级预防建议具体内容建议具体内容目前公认的心血管危险因素包括:年龄、性别、种族、家族史、高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒。除年龄、性别、家族史和种族不可改变,其他9种心血管危险因素都是可以改变的,因此也是可以预防的。除上述已知的危险因素,血小板的激活是动脉粥样硬化性心血管事件的最终共同环节,因此抗血小板治疗也是一级预防的重要内容。12一、血脂异常n n亚太地区队列研究亚太地区队列研究发现胆固醇与缺发现胆固醇与缺血性脑卒中
19、的关血性脑卒中的关系,胆固醇每增系,胆固醇每增加加1mmol/l1mmol/l,缺血,缺血性脑卒中风险增性脑卒中风险增加加25%25%n n大量的流行病学资料和大量的流行病学资料和大规模前瞻性临床研究大规模前瞻性临床研究证实血浆胆固醇水平与证实血浆胆固醇水平与发生冠心病风险之间成发生冠心病风险之间成线性相关,即胆固醇每线性相关,即胆固醇每升高升高1%1%,冠心病风险,冠心病风险升高升高2%2%。反之,胆固。反之,胆固醇每降低醇每降低1%1%,冠心病,冠心病风险降低风险降低2%2%13 多个大规模临床研究从不同人群(包括血胆固醇水平明显升高或无明显升高的心血管高危人群)一致显示,应用他汀类药物降
20、脂治疗可显著降低各种心血管事件约30%,降低脑卒中约30%,且心血管事件绝对危险的下降与胆固醇下降的绝对值密切相关。14n n根据根据20072007中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南,不,不同的危险分层,降脂治疗的措施和血脂目标值同的危险分层,降脂治疗的措施和血脂目标值不同。用于血脂异常危险评估的心血管危险因不同。用于血脂异常危险评估的心血管危险因素包括:(素包括:(1 1)高血压()高血压(2 2)吸烟()吸烟(3 3)低)低HDL-HDL-C C血症(血症(4 4)肥胖)肥胖(BMI28kg/m2)(BMI28kg/m2)(5 5)早发缺血)早发缺血性心血管病家族史(一级男
21、性亲属发病性心血管病家族史(一级男性亲属发病5555岁,岁,一级女性亲属发病一级女性亲属发病6565岁)(岁)(6 6)年龄(男性)年龄(男性 4545岁,女性岁,女性 5555岁)。危险分层定义为:低危岁)。危险分层定义为:低危(无高血压且其他危险因素(无高血压且其他危险因素33个)、中危(高个)、中危(高血压或其他危险因素血压或其他危险因素 3 3)、高危)、高危(冠心病或等危冠心病或等危症症)和极高危(冠心病合并糖尿病或急性冠脉综和极高危(冠心病合并糖尿病或急性冠脉综合征)合征)15共识共识 1、血脂测定正常人群,每2-5年检测一次血脂;40岁以上人群至少每年进行一次血脂检测。2、根据危
22、险分层决定治疗方案和血脂目标值。3、所有血脂异常患者首先进行治疗性生活方式改变。4、LDL是降脂治疗的首要目标,首选他汀类药物。当TG(甘油三脂)5.65mmol/l(500mg/dl)时,首要目标是降低TG。5、血脂异常患者TC和LDL-C目标值,参照2007中国成人血脂异常防治指南。16危险等级危险等级 治疗目标值治疗目标值 中危:中危:1010年危险性年危险性5%5%10%10%TCTC5.18mmol5.18mmolL L(200mg(200mgd1)d1)LDL-CLDL-C3.37mmol3.37mmolL L(130mg(130mgd1)d1)高危:高危:CHDCHD或或CHDC
23、HD等危症,等危症,1010年危险性年危险性10%10%15%15%TCTC4.14mmol4.14mmolL L(160mg/d1)(160mg/d1)LDL-CLDL-C2.59mmol2.59mmolL L(100mg(100mgd1)d1)极高危:急性冠脉综合症或极高危:急性冠脉综合症或缺血性心血管病合并糖尿病缺血性心血管病合并糖尿病 TCTC3.11mmol3.11mmolL L(120mg/d1)(120mg/d1)LDL-CLDL-C2.07mmol2.07mmolL L(80mg(80mgd1)d1)17二、吸烟二、吸烟 18n n一项由一项由一项由一项由8 8个公共场所戒烟研
24、究的荟萃分析显个公共场所戒烟研究的荟萃分析显个公共场所戒烟研究的荟萃分析显个公共场所戒烟研究的荟萃分析显示,公共场所戒烟显著降低所在城市心肌梗示,公共场所戒烟显著降低所在城市心肌梗示,公共场所戒烟显著降低所在城市心肌梗示,公共场所戒烟显著降低所在城市心肌梗死发病率,证明烟草暴露对心血管病的危害。死发病率,证明烟草暴露对心血管病的危害。死发病率,证明烟草暴露对心血管病的危害。死发病率,证明烟草暴露对心血管病的危害。InterheartInterheart研究不仅明确了当前吸烟是全球研究不仅明确了当前吸烟是全球研究不仅明确了当前吸烟是全球研究不仅明确了当前吸烟是全球范围心肌梗死第二大危险因素,同时
25、强调吸范围心肌梗死第二大危险因素,同时强调吸范围心肌梗死第二大危险因素,同时强调吸范围心肌梗死第二大危险因素,同时强调吸烟对年轻人的危害,吸烟是年轻人心肌梗死烟对年轻人的危害,吸烟是年轻人心肌梗死烟对年轻人的危害,吸烟是年轻人心肌梗死烟对年轻人的危害,吸烟是年轻人心肌梗死的最重要危险因素,与老年人相比,年轻吸的最重要危险因素,与老年人相比,年轻吸的最重要危险因素,与老年人相比,年轻吸的最重要危险因素,与老年人相比,年轻吸烟者心肌梗死危险进一步增加了烟者心肌梗死危险进一步增加了烟者心肌梗死危险进一步增加了烟者心肌梗死危险进一步增加了400%400%。19共识共识n n1.劝告所有吸烟者戒烟。每次
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