不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读.ppt
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1、不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读冠冠心心病病急性冠状动脉综合症急性冠状动脉综合症(ACS)慢性冠状动脉综合症慢性冠状动脉综合症不稳定型心绞痛(不稳定型心绞痛(UA)急性心肌梗死急性心肌梗死(AMI)猝死性冠心病猝死性冠心病稳定型心绞痛稳定型心绞痛无症状心肌缺血无症状心肌缺血X综合症综合症缺血性心肌病缺血性心肌病ST段抬高段抬高无无ST抬高(抬高(NSTEMI)ACS概念:概念:急性冠脉综合症(急性冠脉综合症(acute coronary syndrome,ACS)是冠状动脉急剧供血不足(完全或不完是冠状动脉急剧供血不足(完全或不完全闭塞)引起的严重心肌氧供需失衡,导致不稳定型心
2、绞全闭塞)引起的严重心肌氧供需失衡,导致不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或猝死的综合症。是现代全球性最主要痛、急性心肌梗死或猝死的综合症。是现代全球性最主要的致残与致死性心血管病急症。的致残与致死性心血管病急症。急性冠状动脉综合症急性冠状动脉综合症非非ST段抬高段抬高ST段抬高段抬高不稳定性心不稳定性心绞痛绞痛非非ST段抬高段抬高的心肌梗死的心肌梗死非非Q波心肌梗波心肌梗死死Q波心肌梗死波心肌梗死心肌梗死心肌梗死+注:注:“+”为血清心肌标志物阳性为血清心肌标志物阳性急性冠状动脉综合症的分类和命名急性冠状动脉综合症的分类和命名ACS的常见病因和诱因1、冠状动脉粥样硬化;2、冠状动脉痉挛;3、冠状动
3、脉炎症;4、冠状动脉栓塞;5、冠状动脉血液流变学异常;6、全身血液动力学严重障碍等;UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成血栓形成NSTE ACS非非ST段抬高型段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)STE ACS ST段抬高型段抬高型 ACS 急性冠脉综合征的病理基础急性冠脉综合征的病理基础:血栓形成血栓形成 急性冠脉综合征的病理基础:血小板的作用斑块破裂斑块破裂侵蚀侵蚀血小板血小板聚集聚集血小板血小板激活激活血小板血小板粘附粘附血栓堵塞血栓堵塞诊断缺血性胸痛的临床病史心电图的动态改变血清标志物浓度的动态改变冠脉造影运动平板试验ACS诊
4、断流程ACS样症状样症状体检体检18导联导联ECGCTnl、T、心肌酶谱、心肌酶谱稳定型心绞痛稳定型心绞痛非冠脉疾病非冠脉疾病可能可能ACS确诊确诊ACS复查复查ECG、CTnl等等(q24h)低危低危UAP中高危中高危UAP、AMI门诊门诊普通病房普通病房心导管室心导管室不稳定型心绞痛危险度分层不稳定型心绞痛危险度分层不稳定型心绞痛危险度分层不稳定型心绞痛危险度分层组别组别心绞痛类型心绞痛类型发作时发作时STST持续时持续时间间cTnlcTnlcTnTcTnT低危低危初发、恶化劳力型、无静初发、恶化劳力型、无静息发作息发作0.1mv0.1mv20min0.1mv0.1mv20min0.1mv
5、0.1mv20min20min升高升高非ST段抬高型ACS危险度分层参数1、年龄、年龄65岁;岁;2、3个冠心病危险因素(家族史、糖尿病、个冠心病危险因素(家族史、糖尿病、高血高血 压、高脂血症、吸烟);压、高脂血症、吸烟);3、冠脉狭窄显著(、冠脉狭窄显著(50%););4、ST段压低段压低0.1mV;5、严重心绞痛(、严重心绞痛(24h内内 2次);次);6、7天内用过阿司匹林;天内用过阿司匹林;7、心肌酶或标志物升高(、心肌酶或标志物升高(CK-MB、cTnT、l)不稳定型心绞痛和非ST段抬高ACS治疗ACS的治疗:1-血管再通血管再通:急症介入治疗急症介入治疗 90分分/3小时小时,转
6、院问题转院问题 补救性介入治疗补救性介入治疗 6小时溶栓失败者小时溶栓失败者 溶栓治疗溶栓治疗 9090分分/6/6小时小时2-药物治疗药物治疗:1-1-抗凝抗血小板治疗抗凝抗血小板治疗 2-B2-B受体拮抗剂受体拮抗剂 3-3-他汀类他汀类 4-ARB/ACEI 4-ARB/ACEI 5-5-控制血糖控制血糖 6-6-抗缺血抗缺血/抗心律失常抗心律失常 等等非ST段抬高型ACS治疗1、选择性选择性PCI 2、抗血小板治疗、抗血小板治疗3、抗、抗 缺缺 血血 治疗治疗4、他汀类、他汀类5、ARB/ACEI6、控制血糖、控制血糖1、选择性选择性PCI:高危患者(心源性休克、急性肺水肿高危患者(心
7、源性休克、急性肺水肿或持续性低血压等)宜在发病或持续性低血压等)宜在发病48小时小时内早期内早期PCI治疗;治疗;中危患者伴中危患者伴ST段压低段压低 0.1mV、cTnT、I增高者可选择增高者可选择48h内早期内早期PCI;其余中、低危患者宜选择择期其余中、低危患者宜选择择期PCI.UA/NSTEMI的冠状动脉血管重建治疗UA/NSTEMI患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查(1)UA/NSTEMI患者伴明显血液动力学不稳定(2)尽管采用充分的药物治疗,心肌缺血症状反复出现;(3)临床表现高危,例如:与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常;(
8、4)心肌梗死或心肌缺血面积较大,无创性检查显示左心功能障碍,左心室射血分数(LVEF)35%;(5)做过PCI(经皮冠状动脉介入治疗)或CABG(搭桥治疗)又再发心肌缺血者。2、抗血小板治疗抗血小板药物分类及作用机理GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素PAF凝血酶凝血酶ADPTXA2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原GP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂抵克力得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPAMP前列环素前列环素潘生丁潘生丁,西洛他唑西洛他唑摄取摄取血小板活化途径与抗血小板药物血小板活化途径与抗血小板药物 1种种 3 种种最新指
9、南最新指南:抗血栓治疗的一级推荐抗血栓治疗的一级推荐可能为可能为ACS稳定型稳定型心绞痛心绞痛阿司匹林阿司匹林 阿司匹林阿司匹林75-150mg 100-300mg75-150mg 100-300mg 1种种诊断为诊断为ACS诊断诊断为为ACS高危病人高危病人或行介入治疗的病人或行介入治疗的病人阿司匹林阿司匹林100-300mg100-300mg+低分子肝素或肝素低分子肝素或肝素+波立维波立维 300mg300mg阿司匹林阿司匹林100-300mg100-300mg+低分子肝素或肝素低分子肝素或肝素+波立维波立维300mg300mg(术前术前300-600300-600mg)+IIb/IIIa
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