动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南-2012-美国心脏协会美国卒中协会对医疗专业人员的声明.ppt
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1、动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊治动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊治 美国美国AHA/ASAAHA/ASA动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南(20122012版)版)中国卫计委脑卒中防治工程委员会中国卫计委脑卒中防治工程委员会动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范 (2016版)版)结论:结论:aSAHaSAH是一种严重的疾病,是一种严重的疾病,早期、积极、专业的治疗可对其结早期、积极、专业的治疗可对其结局产生显著影响。局产生显著影响。方法方法 :对:对MEDLINEMEDLINE(20062006年年1 1月月1 1日日20102010年年5 5年年1
2、 1月)。计划每月)。计划每3 3年对本指南进年对本指南进行一次全面更新。行一次全面更新。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 SAH是指颅内脑外的血管破裂出血,血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。约占脑卒中的10%左右。一、病因一、病因 1、颅内动脉瘤、颅内动脉瘤 最常见,约占50%-80%,其中先天性粟粒样动脉瘤约占75%。2、血管畸形、血管畸形 约占10%,其中AVM占80%。3、其其他他 如moyamoya病、颅内肿瘤、垂体卒中、血液系统疾病等。此外,约10%病因不明。二、颅内动脉瘤二、颅内动脉瘤病因:病因:尚不明确!尚不明确!l动脉壁先天缺陷学说l动脉壁后天退变学说病理病理:动脉壁中
3、层平滑肌缺失,弹性纤维断裂、消失分类分类:按位置按位置:颈内A系占90%,椎基A系占10%。按大小按大小:小型5mm、中型 510mm、大型 1125mm、巨大型25mm三、蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系三、蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系前交通动脉瘤前交通动脉瘤大脑中动脉瘤大脑中动脉瘤后交通动脉瘤后交通动脉瘤基底动脉动脉瘤基底动脉动脉瘤大脑后动脉动脉瘤大脑后动脉动脉瘤有其特征性出血形式有其特征性出血形式前交通动脉瘤前交通动脉瘤后交通动脉瘤后交通动脉瘤动脉瘤性蛛网下腔出血动脉瘤性蛛网下腔出血一、流行病学与转归一、流行病学与转归年发病率范围为2-16/10万;发病率随年龄的增长而升高,通常成年
4、人平均发病年龄50岁;美国的流行病学研究报道的病死率(中位数)为美国的流行病学研究报道的病死率(中位数)为32%32%,而欧洲为,而欧洲为42%-43%42%-43%,日本为,日本为27%27%。12%-15%12%-15%患者在入院前死亡;患者在入院前死亡;ISAT ISAT 显示:显示:aSAHaSAH发病后发病后1 1年,年,12%12%的患者存在明显的的患者存在明显的生活受限(生活受限(mRSmRS评分评分3 3分),分),6.5%6.5%的患者存在功能的患者存在功能依赖(依赖(mRSmRS评分评分4-54-5分)。分)。多项研究结果证实:多项研究结果证实:aSAHaSAH普遍存在智力
5、损害。普遍存在智力损害。预后不良的预测因素:预后不良的预测因素:临床表现的严重程度;高龄;发病前合并严重的内科疾病;CT扫描显示全脑水肿;脑室出血和脑实质出血;有症状血管痉挛;迟发性脑梗阻死(尤其是多发性);高血糖;发热;贫血及其他系统并发症,如脑炎和脓毒血症推荐:推荐:1 1、应使用最简单有效的量表(如、应使用最简单有效的量表(如Hunt-HessHunt-Hess和和WFNSWFNS分级量表)分级量表)快速确定快速确定aSAHaSAH患者的基线临床严重程度,因为它是患者的基线临床严重程度,因为它是aSAHaSAH转归转归的最有效的预测因素(的最有效的预测因素(类,类,B B级);级);2
6、2、动脉瘤早期再出血风险很高,而且再出血与转归极差有关。、动脉瘤早期再出血风险很高,而且再出血与转归极差有关。因此,推荐疑似因此,推荐疑似aSAHaSAH的患者进行紧急评估和治疗(的患者进行紧急评估和治疗(类,类,B B级);级);3 3、建议对出院后的、建议对出院后的aSAHaSAH患者进行包括认知、行为和社会心理患者进行包括认知、行为和社会心理学评估在内的全面就评价学评估在内的全面就评价(a(a类,类,B B级级)。Hunt-Hess分级:分级:级:级:级:级:无症状,或有轻微头痛和颈强直无症状,或有轻微头痛和颈强直级:级:级:级:头痛较重,颈强直,除颅神经麻痹外头痛较重,颈强直,除颅神经
7、麻痹外 无其它神经症状无其它神经症状级:级:级:级:嗜睡、烦躁或有局灶性神经功能障碍嗜睡、烦躁或有局灶性神经功能障碍级:级:级:级:昏迷、偏瘫,早期去脑强直,生命体昏迷、偏瘫,早期去脑强直,生命体 征紊乱征紊乱 级:级:级:级:深昏迷、去脑强直,濒死状态深昏迷、去脑强直,濒死状态二、危险因素和预防二、危险因素和预防aSAHaSAH的行为危险因素:的行为危险因素:高血压病、吸烟、酗酒、拟交感神经药(如可卡因)的应用。20092009版之后最新研究结果:版之后最新研究结果:1、前循环动脉瘤在55岁以下的患者中更容易破裂;2、与仅存在其中一种危险因素相比,同时存在高血压和吸烟的患者动脉瘤破裂时的体积
8、通常较小;3、最近1个月内的重大生活事件,如经济或法律问题可能增高aSAH风险;4、直径7mm是动脉瘤破裂的危险因素;5、妊娠、分娩和产褥期似乎不会增高aSAH风险。在特定患者中预测颅内动脉瘤的生长及其潜在的破裂风险在特定患者中预测颅内动脉瘤的生长及其潜在的破裂风险仍然是一个难题。仍然是一个难题。患病年龄较轻、预期寿命较长以及破裂风险较高均使得未患病年龄较轻、预期寿命较长以及破裂风险较高均使得未破裂动脉瘤的治疗可能更具成本效益,并可降低残疾率和破裂动脉瘤的治疗可能更具成本效益,并可降低残疾率和病死率。病死率。推荐推荐:1、应对高血压进行治疗,这类治疗可降低aSAH风险(类,B级);2、应避免吸
9、烟和酗酒,以降低aSAH风险 (类,B级);3、食用富含蔬菜的膳食可降低aSAH风险 (b类,B级)(新推荐);4、在讨论动脉瘤破裂风险时,除动脉瘤部位和大小以及患者年龄和健康状况外,还应考虑动脉瘤的形态和血流动力学特征 (b类,B级)(新推荐);5、对有aSAH家族史(至少1名一级亲属)和(或)既往的aSAH史的患者进行无创性筛查评估新发动脉瘤或已治疗动脉瘤是否复发是合理的,但这种筛查的风险和效益尚需进一步研究 (b类,B级);6、在动脉瘤修补后,通常推荐立即进行脑血管成像以识别可能性需要治疗的动脉残留或复发 (类,B级)(新推荐);三、临床表现三、临床表现清醒状态下发病的患者的标志性主诉是
10、“一生中最剧烈的头痛一生中最剧烈的头痛”,约80%的患者会提供这一病史。头痛突然出现并立即达到最严重程度(雷击头痛突然出现并立即达到最严重程度(雷击样)。样)。aSAHaSAH引起的头痛类型存在很大差异,常常被引起的头痛类型存在很大差异,常常被误诊或延误诊断。误诊会使误诊或延误诊断。误诊会使1 1年时的死亡率或年时的死亡率或残疾率增高近残疾率增高近4 4倍。倍。除头痛外,通常还伴有1种其他症状和体征,包括:恶心和(或)呕吐;颈项强直;颈痛、腰痛;畏光;短暂性意识丧失;局灶性神经功能缺损(包括脑神经麻痹)在少数患者中,即使在少数患者中,即使CTCT扫描和脑脊液检查正常,但扫描和脑脊液检查正常,但
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