钙离子阻滞剂.ppt
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1、钙离子阻滞剂在急诊临床应用钙离子阻滞剂在急诊临床应用钙拮抗剂(CCB)的分类类别类别(组织选择性组织选择性)第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代新剂型新剂型(a)(a)新分子新分子(b)(b)二氢吡啶类二氢吡啶类 DHPDHP(动脉动脉 心肌心肌)硝苯地平硝苯地平尼卡地平尼卡地平硝苯地平硝苯地平ER/GITSER/GITS非洛地平非洛地平ERER尼卡地平尼卡地平SRSR伊拉地平伊拉地平GITSGITS贝尼地平贝尼地平巴尼地平巴尼地平伊拉地平伊拉地平尼伐地平尼伐地平尼莫地平尼莫地平尼群地平尼群地平非洛地平非洛地平尼鲁地平尼鲁地平马尼地平马尼地平拉西地平拉西地平氨氯地平氨氯地平乐卡地平
2、乐卡地平依福地平依福地平左旋氨氯地平左旋氨氯地平贝尼地平贝尼地平西尼地平西尼地平克维地平克维地平苯噻氮唑类苯噻氮唑类PAAPAA(动脉动脉=心肌心肌)地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓SRSR苯烷胺类苯烷胺类BTZBTZ(动脉动脉心肌心肌)维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米SRSR戈洛帕米戈洛帕米塞帕米塞帕米苯咪唑类苯咪唑类(动脉动脉 心肌心肌)美贝洛尔美贝洛尔CCB发展7070年代年代应用于临床应用于临床安全性受到安全性受到质疑质疑9090年代年代近代近代指南作为一线指南作为一线用药用药20092009年年抗高血压地位稳步上升抗高血压地位稳步上升学术关注度(1996-2008年)CCB降压机制血
3、管收缩药 BP BP =SVRSVR(外周血管阻力外周血管阻力)X X COCO (心输出量心输出量)钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂(SV(SV每搏量 x HR x HR心率)强心药受体阻滞剂及其他=降压降压升压升压Bristow MR,et al.Br J Pharmacol.1984.82(2):309-20.佩尔0.40.1120002000硝苯地平3.00.9730380维拉帕米16030490180地尔硫卓18020130004000药物药物主动脉主动脉KcaKca-1-1值值心室肌心室肌KcaKca-1-1值值血管选择性血管选择性1 110101001001,0001,00010,000
4、10,000 100,000100,00030,00030,0002002003 37070 血管选择性=主动脉钙拮抗剂浓度值/心室肌的钙拮抗剂浓度值CCB对心脏及血管平滑肌选择性佩尔佩尔 对血管平滑肌对血管平滑肌具有高度选择性,具有高度选择性,是心肌的是心肌的3000030000倍倍二氢吡啶类二氢吡啶类地尔硫卓对心脏就地尔硫卓对心脏就血管具有双重作用血管具有双重作用非二氢吡啶类非二氢吡啶类额外利益逆转左室肥厚逆转左室肥厚舒张阻力血管减轻左室后负荷,减少心脏做功缓解左室肥厚降低心肌细胞内的钙离子浓度,减少心肌细胞肥大和心肌间质生成促进钠的排泄减少儿茶酚胺对心肌的刺激减低血浆内皮素水平降低细胞增
5、殖作用延缓动脉硬化发展延缓动脉硬化发展阻滞钙内流引起血管舒张抑制细胞内钙超载心梗后保护作用心梗后保护作用降低脑卒中风险降低脑卒中风险保护肾功能保护肾功能血压下降,同时血管扩张,肾血流增加,抑制钙内流减少自由基的形成抑制肾系膜增殖和肾单位减少后的代偿性增生改善生活质量改善生活质量预防老年性痴呆的发生改善睡眠、记忆、对不良事件的适应能力降低抑郁发生CCB的额外利益二氢吡啶类尼卡地平 尼卡地平药理作用1 1抑制平滑肌细胞抑制平滑肌细胞CaCa内流内流冠脉血管冠脉血管末梢血管末梢血管2.2.降低外周血管阻力降低外周血管阻力同时减轻心脏后负荷同时减轻心脏后负荷末梢血管扩张末梢血管扩张不抑制心肌收缩力不抑
6、制心肌收缩力降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量抑抑抑抑制制制制CaCaCaCa内内内内流流流流高血压高血压冠心病冠心病心衰心衰冠脉血管扩张冠脉血管扩张血管平滑肌血管平滑肌心脏心脏二氢吡啶类CCBx优势不影响心肌收缩力不影响心肌收缩力2-62-6无心肌的负性肌力作用无心肌的负性肌力作用不引起严重心功能下降不引起严重心功能下降高血管选择性高血管选择性动脉血管扩张动脉血管扩张1 1降低外周血管阻力降低外周血管阻力2-62-6在降压并保证心、脑、肾等脏器血流在降压并保证心、脑、肾等脏器血流1.Clarke B,et al.Br J Pharmacol.1983;79:333P.2.Lambert CR,et
7、 al.Am J Cardiol.1987;60:471-476.3.Silke B,et al.Br J Clin Pharmacol.1985;20:169S-176S.4.Lambert CR,et al Am J Cardiol.1985;55:652-656.5.Visser CA,et al.Postgrad Med J.1984;60:17-20.6.Silke B,et al.Br J Clin Pharmacol.1985;20:169S-176S.二氢吡啶类CCB对心脏无抑制作用Kerins DM,et al.In:Goodman and Gilmans Pharmacol
8、ogical Basis of Therapeutics.2001:843-870.Massie BM.Am J CardioI.1997;80:23I-32I.*The chiral center of clevidipine;SA=sinoatrial;AV=atrioventricular.不同类别钙拮抗剂对心肌、血管的选择作用不同类别钙拮抗剂对心肌、血管的选择作用 MyocardialSA NodeAV Node 氯维地平5000尼卡地平尼卡地平5000地尔硫卓地尔硫卓3254维拉帕米4455心肌抑制扩张血管分类窦房结抑制房室结抑制二氢吡啶类二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类二氢吡啶类
9、二氢吡啶类CCBCCB扩张入球小动脉作用大于出球小动扩张入球小动脉作用大于出球小动脉,从而增加肾小球内压,增加脉,从而增加肾小球内压,增加eGFReGFR在增加在增加eGFReGFR的同时并未增加尿蛋白的同时并未增加尿蛋白 二氢吡啶类CCB对肾功能的保护JATOS(Japanese Trial to Assess Optimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hepertensive patients)Takafumi Okura.Hypertension Research.2010,33:1112-3.(N=4320)苯噻氮唑类PAA-地尔硫卓(动脉=
10、心肌)地尔硫卓药理作用1 1抑制平滑肌细胞抑制平滑肌细胞CaCa内流内流冠脉血管冠脉血管末梢血管末梢血管2.2.抑制心肌细胞抑制心肌细胞CaCa内流内流末梢血管扩张末梢血管扩张抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量抑抑制制CaCa内内流流高血压高血压心绞痛心绞痛负性频率负性频率负性传导作用负性传导作用3.3.抑制窦房结、房室结抑制窦房结、房室结心律失常心律失常冠脉血管扩张冠脉血管扩张地尔硫卓作用于L型钙通道-1亚单位地尔硫卓:作用于电压依赖性钙通道,具有(频率/使用)依赖性即药物对高频除极的细胞更加有效也就是说,钙通道开放越频繁,药物的阻滞作用就越强,反之则弱。地尔硫卓一方面
11、可以更加有效的治疗急症高血压和快速性心律失常(房颤/室上速),另一方面对于正常血压和心率只是略有降低,极少导致心动过缓。Ref:注射地尔硫卓的临床应用合贝爽作用于合贝爽作用于 L L型钙离子型钙离子通道,通道,11亚单位:亚单位:CaCa+参与血管平滑肌细胞、自参与血管平滑肌细胞、自律细胞、腺体细胞、血细胞、律细胞、腺体细胞、血细胞、神经细胞突触释放递质等生神经细胞突触释放递质等生理活动,各类钙拮抗剂结构理活动,各类钙拮抗剂结构不同,其选择性不同。不同,其选择性不同。Ref:第七版内科学&临床药理学地地地地尔尔硫卓硫卓硫卓硫卓二二二二氢氢吡吡吡吡啶类啶类维维拉帕米拉帕米拉帕米拉帕米主要应用范围
12、房颤心室率控制房颤心室率控制房颤指南的变迁房颤指南的变迁20102010年年ESCESC房颤指南房颤指南中,地尔硫卓控制房颤室率(中,地尔硫卓控制房颤室率(AA),),20062006年年ESC/AHA/ACCESC/AHA/ACC房颤指南中,地尔房颤指南中,地尔硫卓控制房颤室率(硫卓控制房颤室率(BB)高血压急症高血压急症20112011年待公布年待公布中国高血压指南中国高血压指南地尔硫地尔硫卓用于高血压急症的血压控制卓用于高血压急症的血压控制不稳定心绞痛不稳定心绞痛ACC/AHA AMI/ACSACC/AHA AMI/ACS指南已接受指南已接受 受体阻受体阻滞剂及硝酸酯类治疗仍有缺血症状或
13、滞剂及硝酸酯类治疗仍有缺血症状或 受体受体阻滞剂禁忌时、痉挛性心绞痛时应用钙拮阻滞剂禁忌时、痉挛性心绞痛时应用钙拮抗剂(抗剂(IB IB)房颤治疗策略指南建议心室率控制心室率控制基本措施基本措施血流动力学稳定者血流动力学稳定者节律控制节律控制选择性措施选择性措施血流动力学不稳定,症状不能耐受者血流动力学不稳定,症状不能耐受者抗栓治疗抗栓治疗必要措施必要措施对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓2006年年ESC/AHA/ACC主要应用范围房颤心室率控制房颤心室率控制指南的变迁指南的变迁20102010年年ESCESC房颤指南中,房颤指南中,地尔硫卓控制房颤室率
14、(地尔硫卓控制房颤室率(AA),),20062006年年ESC/AHA/ACCESC/AHA/ACC房颤指南中,地尔硫卓控房颤指南中,地尔硫卓控制房颤室率(制房颤室率(BB)高血压急症高血压急症20112011年待公布年待公布中国高血压指南中国高血压指南地尔硫地尔硫卓用于高血压急症的血压控制卓用于高血压急症的血压控制不稳定心绞痛不稳定心绞痛ACC/AHA AMI/ACSACC/AHA AMI/ACS指南已接受指南已接受 受体阻受体阻滞剂及硝酸酯类治疗仍有缺血症状或滞剂及硝酸酯类治疗仍有缺血症状或 受体受体阻滞剂禁忌时、痉挛性心绞痛时应用钙拮阻滞剂禁忌时、痉挛性心绞痛时应用钙拮抗剂(抗剂(IB
15、IB)2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南地尔硫卓经多项临床随机试验证实,可以作为控制快速房颤心室地尔硫卓经多项临床随机试验证实,可以作为控制快速房颤心室率的率的 I I 类用药:类用药:1 1、在紧急情况下,静脉地尔硫卓可以迅速控制房颤心室率,负荷量为、在紧急情况下,静脉地尔硫卓可以迅速控制房颤心室率,负荷量为静脉推注静脉推注0.25mg/kg 0.25mg/kg,2-72-7分钟起效,随后以分钟起效,随后以5-155-15mg/mg/小时维持。小时维持。2 2、在静息、运动或者其他类型心血管应激时可以选择地尔硫卓的口服剂、在静息、运动或者其他类型心血管应激时可以选择地尔硫卓的口服剂
16、型(最好应用缓释制剂)控制心率,剂量为每日型(最好应用缓释制剂)控制心率,剂量为每日120-360120-360mg.mg.3 3、在此指南中,西地兰和可达龙在控制心率方面都作为、在此指南中,西地兰和可达龙在控制心率方面都作为II II线治疗药物线治疗药物地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较随机、双盲、前瞻性研究随机、双盲、前瞻性研究入选房颤室率入选房颤室率120120次次/分,分,SBP95mmHgSBP95mmHg排除标准:排除标准:SBP95mmHg SBP120120次次/分;分;随机按照随机按照1 1:1 1:1 1分至三个组分至三个组地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率RCT研究Chung
17、-Wah Siu,et al.Crit Care Med 2009,37(7):2174-2179地尔硫卓组3小时取得较好控制效果Chung-Wah Siu,et al.Crit Care Med 2009,37(7):2174-2179地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较After the first hour of treatment,the mean ventricular rate in patients assigned to diltiazem was persistently the lowest among the three groups(*p0.05 diltiazem v
18、s.digoxin or amiodarone).Ref:Chung-Wah Siu,et al.Crit Care Med 2009,37(7):2174-2179地尔硫卓vs心功能不适宜严重低血压和失代偿性失代偿性收缩收缩功能不全高血压、快速房颤伴发的心功能不全(舒张功能不全)患者仍可考虑应用20102010年年ESCESC房颤治疗指南房颤治疗指南主要应用范围房颤心室率控制房颤心室率控制指南的变迁指南的变迁20102010年年ESCESC房颤指南中,地房颤指南中,地尔硫卓控制房颤室率(尔硫卓控制房颤室率(AA),),20062006年年ESC/AHA/ACCESC/AHA/ACC房颤指南中
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