成人急诊氧疗指南.ppt
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1、成人急诊氧疗指南成人急诊氧疗指南成人急诊氧疗指南成人急诊氧疗指南n n 临床急诊杂志临床急诊杂志20092009年年1212月第月第1010卷第卷第6 6期期n n武汉大学人民医院急诊科翻译于英国胸科协会(武汉大学人民医院急诊科翻译于英国胸科协会(BTSBTS)-2008-2008-1010 成人长期氧疗指南成人长期氧疗指南20152015年年1111月月 爱尔兰胸科协会(爱尔兰胸科协会(ITSITS),),主要目的是为家庭氧疗提供标准化的指导,主要设计成人长期氧主要目的是为家庭氧疗提供标准化的指导,主要设计成人长期氧疗患者的评估,夜间氧疗,流动氧疗,短脉冲氧疗,家庭氧疗,随访疗患者的评估,夜
2、间氧疗,流动氧疗,短脉冲氧疗,家庭氧疗,随访等等成人急诊氧疗新指南成人急诊氧疗新指南n n氧气作为一种药物,氧气作为一种药物,氧气作为一种药物,氧气作为一种药物,(1 1)主要用来治疗)主要用来治疗低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症,这是文献中提到的唯一适应证。,这是文献中提到的唯一适应证。(2 2)呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难的患者氧疗并不总是必需的,而且治疗目标也不明确。的患者氧疗并不总是必需的,而且治疗目标也不明确。(3 3)因此氧疗也常用于)因此氧疗也常用于呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难(非低氧血症非低氧血症非低氧血症非低氧血症)或有可能发展为低氧血症或有可能发展为低氧血症或有可能
3、发展为低氧血症或有可能发展为低氧血症的的患者,但目前尚无证据证明是否有效。(患者,但目前尚无证据证明是否有效。(不反对不反对不反对不反对)(4 4)对于)对于有发展为高碳酸血症呼吸功能不全有发展为高碳酸血症呼吸功能不全有发展为高碳酸血症呼吸功能不全有发展为高碳酸血症呼吸功能不全(如如如如COPD)COPD)趋势趋势趋势趋势的患者,尽管的患者,尽管低氧血症引起死亡的速度比高碳酸血症引起的死亡速度快,但若氧疗不低氧血症引起死亡的速度比高碳酸血症引起的死亡速度快,但若氧疗不当,可能引起的高碳酸血症昏迷仍是非常危险的当,可能引起的高碳酸血症昏迷仍是非常危险的注意在某些情况下组织的高氧状态对机体具有潜在
4、的损伤。注意在某些情况下组织的高氧状态对机体具有潜在的损伤。注意在某些情况下组织的高氧状态对机体具有潜在的损伤。注意在某些情况下组织的高氧状态对机体具有潜在的损伤。n n病例病例病例病例1 1 1 1 n n 72 72 72 72岁老年男性岁老年男性岁老年男性岁老年男性COPDCOPDCOPDCOPD患者,有吸烟史,长期接受支气管患者,有吸烟史,长期接受支气管患者,有吸烟史,长期接受支气管患者,有吸烟史,长期接受支气管舒张药治疗和长期家庭氧疗。因为呼吸功能不全舒张药治疗和长期家庭氧疗。因为呼吸功能不全舒张药治疗和长期家庭氧疗。因为呼吸功能不全舒张药治疗和长期家庭氧疗。因为呼吸功能不全(在家发
5、在家发在家发在家发生呼吸困难,并迅速恶化,以生呼吸困难,并迅速恶化,以生呼吸困难,并迅速恶化,以生呼吸困难,并迅速恶化,以1 L1 L1 L1 LMinMinMinMin氧流量鼻导管吸氧,氧流量鼻导管吸氧,氧流量鼻导管吸氧,氧流量鼻导管吸氧,动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度Sat0Sat0Sat0Sat02 2为为为为84848484),由急救车送人急诊室。到,由急救车送人急诊室。到,由急救车送人急诊室。到,由急救车送人急诊室。到达时使用的是氧气袋面罩吸氧,达时使用的是氧气袋面罩吸氧,达时使用的是氧气袋面罩吸氧,达时使用的是氧气袋面罩吸氧,SatOSatOSatOSat
6、O2 2为为为为95959595。n n病例病例病例病例2 2 2 2 n n 81 81 81 81岁老年男性,患有慢性缺血性高血压性心脏病,因岁老年男性,患有慢性缺血性高血压性心脏病,因岁老年男性,患有慢性缺血性高血压性心脏病,因岁老年男性,患有慢性缺血性高血压性心脏病,因充血性心力衰竭在内科进行治疗。患者诉呼吸困难,查充血性心力衰竭在内科进行治疗。患者诉呼吸困难,查充血性心力衰竭在内科进行治疗。患者诉呼吸困难,查充血性心力衰竭在内科进行治疗。患者诉呼吸困难,查SatO2SatO2SatO2SatO2为为为为94949494。医生予以鼻导管氧疗,流量。医生予以鼻导管氧疗,流量。医生予以鼻导
7、管氧疗,流量。医生予以鼻导管氧疗,流量2 L2 L2 L2 Lminminminmin,患,患,患,患者者者者SatO2SatO2SatO2SatO2提高到提高到提高到提高到98989898。11动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度(SatO2)(SatO2)的价值以及低氧血症、缺氧、高的价值以及低氧血症、缺氧、高的价值以及低氧血症、缺氧、高的价值以及低氧血症、缺氧、高碳酸血症和呼吸功能不全的定义碳酸血症和呼吸功能不全的定义碳酸血症和呼吸功能不全的定义碳酸血症和呼吸功能不全的定义(1)(1)动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度(SatO(SatO2 2)
8、对于对于7070周岁以下的成人患者,正常范围是周岁以下的成人患者,正常范围是96969898(70(70周岁以上患者是周岁以上患者是95959898)。一些慢性肺部疾病或神经肌肉疾病的患者,尽管他们的临床情况是稳定的,但一些慢性肺部疾病或神经肌肉疾病的患者,尽管他们的临床情况是稳定的,但SatOSatO2 2值也可在正常范围以下。值也可在正常范围以下。健康人在睡眠状态时健康人在睡眠状态时Sat0Sat02 2也可短暂降至也可短暂降至9090。(2)(2)血氧分压血氧分压血氧分压血氧分压(PaO(PaO2 2)与年龄和海拔有关,因此血氧分压平均值的参考范围是与年龄和海拔有关,因此血氧分压平均值的
9、参考范围是(海平面呼吸空气时海平面呼吸空气时)99.9(1899.9(18岁岁岁岁)88888mmHg(648mmHg(64岁以上岁以上岁以上岁以上)。所测得的SpO2与血气分析测得的SaO2之间存在一定的差异。计算公式分别为:动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度(SatO2)(SatO2)与脉搏氧饱和度(与脉搏氧饱和度(SpO2 SpO2)的关系)的关系由公式不难看出,通常情况下,SpO2值要稍大于值要稍大于SaO2值值,且在一些特殊的病理情况下(如一氧化碳中毒一氧化碳中毒、高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症等其他因素的干扰下)SpO2不能真实可靠地反映SpO2,故SpO2在多数情况下虽可减少血气分析
10、的次数,便于及时发现病人是否存在低氧血症、组织灌注不足等异常情况,但不可完全替代动脉血气分析所测得的SaO2。脉搏氧饱和度监测在急诊及创伤外科中的临床应用脉搏氧饱和度监测在急诊及创伤外科中的临床应用 杜喜英杜喜英 护理研究护理研究2004 2004 年年7 7 月第月第18 18 卷卷第第7 7 期下半月版期下半月版影响影响影响影响SpO2 SpO2 SpO2 SpO2 的因素的因素的因素的因素n n1 1、COHbCOHb的影响、的影响、的影响、的影响、MetHbMetHb的影响的影响的影响的影响n n2 2、HbHb量的影响量的影响量的影响量的影响HbHb即使为即使为23g/L23g/L8
11、7g/L(2.3g/dl87g/L(2.3g/dl8.7g/8.7g/dl)(dl)(贫血贫血),SpO2),SpO2仍可准确地反映仍可准确地反映SaO2SaO2,但是在缺氧时,但是在缺氧时,SpO2,SpO2在一定程度在一定程度上易于低估上易于低估SaO2,HbSaO2,Hb量越低,这种低估的程度越高。(量越低,这种低估的程度越高。(缺氧时,缺氧时,HbHb量越量越低,低,SpO2SpO2在一定程度上易于低估在一定程度上易于低估SaO2SaO2)n n33、低灌注的影响低灌注的影响低灌注的影响低灌注的影响心输出量心输出量(cardiacoutput)(cardiacoutput)的降低、低温
12、、体循环血的降低、低温、体循环血管阻力的增加、休克、血管收缩剂的应用等导致组织低灌注的因素可造成管阻力的增加、休克、血管收缩剂的应用等导致组织低灌注的因素可造成SpO2SpO2的信号减弱、的信号减弱、SpO2SpO2的数值不能读取或错误的的数值不能读取或错误的SpO2SpO2低值。(低值。(SpO2SpO2不能读取或偏低不能读取或偏低不能读取或偏低不能读取或偏低)n n4 4、其他因素:、其他因素:、其他因素:、其他因素:如染料,用药,指甲,外周光等如染料,用药,指甲,外周光等如染料,用药,指甲,外周光等如染料,用药,指甲,外周光等SpO2SpO2SpO2SpO2与与与与PaO2PaO2PaO
13、2PaO2的关系的关系的关系的关系Sao2与与PaO2相对应表相对应表Sao2(%)5060708090919293949596979899PaO2(mmHg)2731374457606366697481921101592 2、什么情况下可以怀疑有低氧血症,通过什么检查可以证、什么情况下可以怀疑有低氧血症,通过什么检查可以证、什么情况下可以怀疑有低氧血症,通过什么检查可以证、什么情况下可以怀疑有低氧血症,通过什么检查可以证明是否有低氧血症明是否有低氧血症明是否有低氧血症明是否有低氧血症?呼吸困难和皮肤紫绀是低氧血症的主要临床表现,呼吸困难和皮肤紫绀是低氧血症的主要临床表现,呼吸困难和皮肤紫绀是
14、低氧血症的主要临床表现,呼吸困难和皮肤紫绀是低氧血症的主要临床表现,低低SatO2(SatO2(低于低于80808585)、低灌注、低灌注(休克状态休克状态)、贫血和一氧、贫血和一氧化碳中毒等化碳中毒等情况会使靠血氧含量为依据的评价不可靠。在这些情况下,情况会使靠血氧含量为依据的评价不可靠。在这些情况下,应当进行动脉血气应当进行动脉血气(ABG)(ABG)分析,使我们能够正确地获得患者的分析,使我们能够正确地获得患者的PaCO2PaCO2和酸碱平衡情况,以及准确和酸碱平衡情况,以及准确PO2PO2值。值。3 3、给氧方式的选择、给氧方式的选择、给氧方式的选择、给氧方式的选择 n n鼻导管:鼻导
15、管:鼻导管:鼻导管:最常用的低流量系统最常用的低流量系统(患者耐受性好,价格便宜患者耐受性好,价格便宜),缺点是供,缺点是供氧浓度不精确,不恒定氧浓度不精确,不恒定(约约2424为为1L1Lminmin,4040为为5 56L6Lmin)min)n n简易面罩:简易面罩:简易面罩:简易面罩:氧流量为氧流量为5 510L10Lminmin,氧浓度为,氧浓度为40406060。氧流量氧流量不能低于不能低于5L5Lminmin,以避免患者再次吸入,以避免患者再次吸入Co2Co2。n n文氏管面罩文氏管面罩文氏管面罩文氏管面罩:空气和氧气的混合气体,精确的氧浓度,以:空气和氧气的混合气体,精确的氧浓度
16、,以24242828353540406060的设定值递增。正是因为有这种设定方式,的设定值递增。正是因为有这种设定方式,我们不用通过提高氧浓度来调节我们不用通过提高氧浓度来调节(对呼吸频率增快的患者很有效对呼吸频率增快的患者很有效)。n n连接储存袋的高浓度面罩:连接储存袋的高浓度面罩:连接储存袋的高浓度面罩:连接储存袋的高浓度面罩:氧流量为氧流量为101015L15Lminmin,氧浓度为,氧浓度为60609090。鼻导管鼻导管鼻导管鼻导管n n(1 1 1 1)吸入氧浓度不确定)吸入氧浓度不确定)吸入氧浓度不确定)吸入氧浓度不确定24 24 24 24 32%(32%(32%(32%(吸氧
17、流量吸氧流量吸氧流量吸氧流量1 1 1 1 6 L/min)6 L/min)6 L/min)6 L/min)n n(2 2 2 2)高流量可能引起患者不适)高流量可能引起患者不适)高流量可能引起患者不适)高流量可能引起患者不适 导致鼻腔粘膜干燥导致鼻腔粘膜干燥导致鼻腔粘膜干燥导致鼻腔粘膜干燥n n(3 3 3 3)氧流量)氧流量)氧流量)氧流量 5 L/min 5 L/min 5 L/min 5 L/min时时时时,FiO,FiO,FiO,FiO2 2 2 2不不不不再增加再增加再增加再增加鼻导管鼻导管鼻导管鼻导管吸氧装置吸氧装置储氧部分容量储氧部分容量氧流量氧流量(lpm)FiO2鼻导管鼻导
18、管50 mL50 mL1 10.21 0.21 0.24 0.242 20.24 0.24 0.28 0.283 30.28 0.28 0.34 0.344 40.34 0.34 0.38 0.385 50.38 0.38 0.42 0.426 60.42 0.42 0.46 0.46Bateman NT,Leach RM.ABC of oxygen:acute oxygen therapy.BMJ 1998;317:798-801鼻导管鼻导管鼻导管鼻导管n nTidal volumeTidal volumeTidal volumeTidal volume(潮气量)(潮气量)(潮气量)(潮气量
19、)500500500500mlmlmlmln nRespiratory rateRespiratory rateRespiratory rateRespiratory rate(呼吸频率)(呼吸频率)(呼吸频率)(呼吸频率)20 20 20 20bpmbpmbpmbpmn nInspiratory timeInspiratory timeInspiratory timeInspiratory time(吸气时间)(吸气时间)(吸气时间)(吸气时间)1 sec 1 sec 1 sec 1 secn nExpiratory timeExpiratory timeExpiratory timeExp
20、iratory time(呼气时间)(呼气时间)(呼气时间)(呼气时间)2 sec 2 sec 2 sec 2 secn nAnatomic reservoir*(Anatomic reservoir*(Anatomic reservoir*(Anatomic reservoir*(储氧容量储氧容量储氧容量储氧容量)50 ml*50 ml*50 ml*50 ml*鼻,口咽,鼻咽;鼻,口咽,鼻咽;1/31/3死腔通气(约死腔通气(约50ml50ml)鼻导管鼻导管鼻导管鼻导管n nOxygen flowOxygen flowOxygen flowOxygen flow6 lpm6 lpm6 lpm
21、6 lpm(100 ml/sec)(100 ml/sec)(100 ml/sec)(100 ml/sec)n nTrue TexpTrue TexpTrue TexpTrue Texp1.5 sec1.5 sec1.5 sec1.5 secn n当用鼻导管吸氧流量为当用鼻导管吸氧流量为6L/min6L/min(100ml/100ml/秒),假设呼秒),假设呼气在呼气时间的前气在呼气时间的前1.51.5秒(秒(75%75%)完成,则最后的)完成,则最后的0.50.5秒秒几乎无气体呼出,来自鼻导管的纯氧(吸氧流量为几乎无气体呼出,来自鼻导管的纯氧(吸氧流量为66L/minL/min,即,即100m
22、l/100ml/秒)将在这秒)将在这0.50.5秒中将口鼻咽解剖死秒中将口鼻咽解剖死腔充满。腔充满。在在在在1 1秒的吸气时间内,吸气潮气量由秒的吸气时间内,吸气潮气量由秒的吸气时间内,吸气潮气量由秒的吸气时间内,吸气潮气量由3 3个部分组个部分组个部分组个部分组成:成:成:成:低流量吸氧装置低流量吸氧装置低流量吸氧装置低流量吸氧装置-鼻导管鼻导管鼻导管鼻导管Tidal volume500 mlwithin 1 secAnatomic reservoir100%oxygen50 mlCannula flow rate100%oxygen100 mlRoom air20%oxygen350 ml
23、FiO2=220 ml O2/500 ml=0.441秒吸气总量秒吸气总量500ml鼻咽部内纯氧鼻咽部内纯氧50ml1秒纯氧流量秒纯氧流量100ml20%氧含量的空气氧含量的空气350ml鼻导管鼻导管鼻导管鼻导管n nNasal cannulaNasal cannulaNasal cannulaNasal cannulan nOxygen flowOxygen flowOxygen flowOxygen flow6 lpm6 lpm6 lpm6 lpm(100 ml/sec)(100 ml/sec)(100 ml/sec)(100 ml/sec)n nTrue TexpTrue TexpTru
24、e TexpTrue Texp1.5 sec1.5 sec1.5 sec1.5 sec鼻导管鼻导管鼻导管鼻导管Tidal volume250 mlwithin 1 secAnatomic reservoir100%oxygen50 mlCannula flow rate100%oxygen100 mlRoom air20%oxygen100 mlFiO2=170 ml O2/250 ml=0.681秒吸气总量秒吸气总量250ml鼻导管内纯氧鼻导管内纯氧50ml1秒纯氧流量秒纯氧流量100ml20%氧含量的空气氧含量的空气100ml分钟通气量与分钟通气量与分钟通气量与分钟通气量与FiO2FiO2
25、FiO2FiO2Bateman NT,Leach RM.ABC of oxygen:acute oxygen therapy.BMJ 1998;317:798-801呼吸困难时呼吸困难时呼吸困难缓解时呼吸困难缓解时分钟通气量分钟通气量(呼吸频率(呼吸频率*次数)次数)分钟通气量分钟通气量(呼吸频率(呼吸频率*次数)次数)氧流量氧流量吸入氧浓度吸入氧浓度分钟通气量与分钟通气量与分钟通气量与分钟通气量与FiO2FiO2FiO2FiO2氧流量氧流量分钟通气量分钟通气量FiO26 lpm5 lpm0.606 lpm10 lpm0.446 lpm20 lpm0.32Bateman NT,Leach RM
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