危重患者液体管理pptppt课件.ppt
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1、危重患者的液体管理 急诊护理专科小组刘静General Hospital of Ningxia General Hospital of Ningxia Medical UniversityMedical University这次学习将收获什么?液体管理(治疗)的评估指标液体管理(治疗)的评估指标液体管理相关知识液体管理相关知识如何进行液体管理如何进行液体管理General Hospital of Ningxia General Hospital of Ningxia Medical UniversityMedical University主要内容一、液体管理相关知识General Hospit
2、al of Ningxia General Hospital of Ningxia Medical UniversityMedical University什么是液体管理?什么是液体管理?对静脉输入液体的总量、种类、速度的管理对静脉输入液体的总量、种类、速度的管理General Hospital of Ningxia General Hospital of Ningxia Medical UniversityMedical University液体管理的目的补充体液丢失量,维持有效的血容量补充体液丢失量,维持有效的血容量改善组织灌注和细胞氧供,维持器官功能改善组织灌注和细胞氧供,维持器官功能维
3、持水、电解质和酸碱平衡维持水、电解质和酸碱平衡维持体液的正常渗透压维持体液的正常渗透压供应脑组织需要的能量供应脑组织需要的能量给药通路给药通路液体管理相关知识液体管理相关知识General Hospital of Ningxia General Hospital of Ningxia Medical UniversityMedical University危重病人的特点器官功能障碍代偿能力下降液体失衡内环境紊乱需要量化、精细的液体管理!当不同的重症进入危及患者生命的阶段,休克是“共同的通道”邱海波液体管理相关知识液体管理相关知识General Hospital of Ningxia Gener
4、al Hospital of Ningxia Medical UniversityMedical University体液容量男性:60%BW(60岁,50BW)女性:55BW(60岁,45.5%BW)新生儿:80BW婴幼儿:70BW12岁:65BW 正常血容量正常血容量 体重:体重:70kg 血容量:血容量:5000ml 红细胞比容红细胞比容 45%红细胞红细胞 2300ml 血浆血浆 2700ml液体管理相关知识液体管理相关知识 体液的生理功能体液的生理功能结合水:生命物质的组成成分结合水:生命物质的组成成分溶媒:多数营养物质和代谢物质为水溶性溶媒:多数营养物质和代谢物质为水溶性构成内环境
5、:生命基本单元构成内环境:生命基本单元-细胞的生存和代谢需要稳定的环境细胞的生存和代谢需要稳定的环境运输:维系能量和新陈代谢运输:维系能量和新陈代谢调节体温:血液的流动性和水的高导热系数调节体温:血液的流动性和水的高导热系数保护作用:吸收能量保护作用:吸收能量General Hospital of Ningxia General Hospital of Ningxia Medical UniversityMedical University正常成人每日体液的平衡表正常成人每日体液的平衡表摄入水摄入水 排出水排出水饮水饮水 显性:尿显性:尿1.5L/d 食物食物 粪粪0.1L/d“内生水内生水”
6、(300ml/d)非显性:皮肤非显性:皮肤 0.5L/d 气道气道 0.3L/d基本基本 2.02.5L/d 2.4L/d体温升高体温升高1.0皮肤蒸发皮肤蒸发0.3L/d液体管理相关知识病理状态下体液变化特点病理状态下体液变化特点容量异常容量异常失血失血送氧能力下降送氧能力下降失液失液摄入不足、丢失过量摄入不足、丢失过量失血浆失血浆烧伤烧伤水中毒水中毒医源性、肾功能障碍医源性、肾功能障碍导致血液流动性变差,内环境紊乱,组织灌注不足,脏器功能障碍导致血液流动性变差,内环境紊乱,组织灌注不足,脏器功能障碍分布异常:分布异常:细胞内水肿或脱水细胞内水肿或脱水组织水肿或脱水组织水肿或脱水低血容量或容
7、量负荷过重低血容量或容量负荷过重第第3 3间隙间隙分布异常:分布异常:细胞内水肿或脱水细胞内水肿或脱水组织水肿或脱水组织水肿或脱水低血容量或容量负荷过重低血容量或容量负荷过重第第3 3间隙间隙毛细血管渗漏毛细血管渗漏第三腔隙积液第三腔隙积液Emanuel P.Rivers 2006;354:2598-2600Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury Liberal,Conservative,or Both?EGDT是在患者进入医院的最初是在患者进入医院的最初6小时即开始执小时即开始执行,行,一些研究者称之为侵略性的液体复苏(液体冲一些研究
8、者称之为侵略性的液体复苏(液体冲击疗法),尽管在最初的击疗法),尽管在最初的6小时小时EGDT组液体量明显组液体量明显高于对照组,但是前三天的液体总量是相同的。且高于对照组,但是前三天的液体总量是相同的。且EGDT组的病死率,组的病死率,IL-18的水平,机械通气的需求的水平,机械通气的需求都是下降的。因此说液体管理的最初时间有非常重都是下降的。因此说液体管理的最初时间有非常重要的作用(退潮期)。要的作用(退潮期)。充分复苏与限制性复苏充分复苏与限制性复苏1992年以来,Copone、Stern和Bickell等经过动物和临床研究观察到,在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量,使并发
9、症和病死率增加在有活动性出血存在的情况下:(1)提升血压会使保护性血管痉挛解除,扩张血管,加重出血(2)大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重(3)体液复苏使脉压增加,也可机械破坏已形成的血凝块,使出血加重,从而提出“限制性液体复苏”的概念限制性液体复苏限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏,是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时,通过控制液体输注的速度,使机体血压维持一较低水平的范围内(收缩压90mmHg),直至彻底止血General Hospital of Ningxia General Hospital of Ningxia Medical UniversityMedical Un
10、iversity输液的种类晶体溶液晶体溶液生理盐水生理盐水乳酸林格液乳酸林格液其它电解质溶液其它电解质溶液天然胶体天然胶体全血全血新鲜冻干血浆新鲜冻干血浆人血白蛋白人血白蛋白人造胶体人造胶体明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐羟乙基淀粉羟乙基淀粉液体管理相关知识液体管理相关知识晶体液扩充功能性细胞外液补充电解质增加肾小球滤过率价廉时效短等张晶体液平衡液(林格氏液):1880年SydneyRinger首次提出这一概念,因而得名,上世纪30年代,AlexisHartmann在Ringger氏液中加入乳酸,使其电解质成分与血浆更为接近电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近不引起免疫反应能增加血容量,
11、补充组织间隙的液体缺点:维持时间短,约30分钟后血管内外达到平衡仅20-30%存留在血管内,为补足丢失的血容量,需输入4-5倍的液体,增加组织水肿,肺水肿和颅内压风险生理盐水Na150mmol/LCl150mmol/L电解质含量与细胞外液有差异,大量输入导致高氯性酸中毒输入后30分钟内达到平衡留在血管内,3/4在细胞间隙,不进入细胞内血浆增容率25%葡萄糖液快速达到细胞内外平衡,1000ml输入后700ml进入细胞内250ml进入细胞间隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液没有扩容作用!补充水分补充能量作为溶媒高张晶体液3-10%,常用7.5%盐水优点:增加有效循环血量的效率高,维持时间较长,约2小
12、时降低脑损伤患者的颅内压增加心肌收缩力、改善微循环缺点:电解质紊乱适应症:各种原因的低血容量状态脑水肿高危患者胶体液(分子量10000道尔顿)优点:扩容效果好,增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量组织水肿少缺点:价高安全性?常用胶体液组成成分溶液成分分子量取代级NaCl半衰期血浆增容率右旋糖酐多聚糖4-7万1541546-12小时20-50%羟乙基淀粉淀粉10-30万0.3-0.71541543-4小时80-100%明胶多肽3-5万1541544-6小时20-50%人血白蛋白白蛋白7万18天18ml/g右旋糖酐根据分子量大小分类:小分子(MV10000D)低分子(MV20000-
13、40000)中分子(MV60000-80000)扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加;不良反应:肾损害抑制凝血抑制血小板功能抑制吞噬细胞功能过敏羟乙基淀粉依据分子量分类:低分子(MW100000)中分子(MW100000-300000)高分子(MW300000)依据取代级划分为:低取代级SD0.3-0.5中取代级SD0.5-0.6高取代级大于0.7代谢:经-淀粉酶作用,迅速降解,较高分子分解为中低分子,中分子仍有胶体渗透活性,低于50000的小分子从肾脏排出,具有利尿和改善肾脏灌注作用扩容作用与分子量相关影响代谢的因素:取代级C2/C6不良反应:过敏肾损害明胶制剂(Gelatins)是一种蛋白
14、质,由动物胶原水解后提取的多肽类物质药代学特点:对凝血机制无影响其电解质含量,pH值、胶体渗透压与血浆相似过敏反应发生率较高人血白蛋白成分:人血类制品代谢:在细胞内经溶酶体蛋白酶水解药理作用:增加血浆容量消除组织水肿营养缺点:过敏反应价格高来源困难General Hospital of Ningxia General Hospital of Ningxia Medical UniversityMedical University二、液体管理的评估指标传统指标传统指标HRHR,BPBP,体温,呼吸,尿量,末梢循环状态,意识和中心静脉压(,体温,呼吸,尿量,末梢循环状态,意识和中心静脉压(CVPC
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