围手术期处理.ppt
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1、第八章 围手术期处理教学目的1、熟悉外科病人的术前一般准备和特殊准备、熟悉外科病人的术前一般准备和特殊准备2、掌握外科病人、掌握外科病人术后各后各种并种并发症的表症的表现及防治原及防治原则3、了解外科病人、了解外科病人术后各后各种种处理措施理措施严于术前严于术前1慎于术中慎于术中2善于术后善于术后3围手术期:一般指入院后决定采取手术及手术后基本恢复的一段时间,根据手术大小,时间长短不一。手术是外科治疗疾病的重要手段,但手术及麻醉都具损伤性,会给病人带来不同程度的心理和生理上的负担。全面检查病人,根据情况采取相应措施,做好术前准备,使病人具有充分的心理准备和具有良好的机体条件,以便更安全地接受手
2、术。手术后,采取综合治疗措施,防止可能发生的并发症,尽快恢复生理功能,帮助病人早日康复。围术期处理术前准备术中处理术后处理第一节手术前准备 手术前准备指病人入院或作出手术决定后直至麻手术前准备指病人入院或作出手术决定后直至麻醉和手术开始前,运用各项措施,使接受手术的醉和手术开始前,运用各项措施,使接受手术的病人生理功能接近正常,提高对手术的耐受力,病人生理功能接近正常,提高对手术的耐受力,为手术的顺利进行和减少术后并发症,尽早康复为手术的顺利进行和减少术后并发症,尽早康复打下基础。打下基础。手术分类手术分类择期手术:择期手术:可在作充分术前准备的同时,可在作充分术前准备的同时,选择合适的时间进
3、行手术。选择合适的时间进行手术。限期手术:限期手术:抓紧时间做好必要术前准备,在抓紧时间做好必要术前准备,在一定时期内进行手术。一定时期内进行手术。急症手术:急症手术:需要在诊断确定后很短时间内就需要在诊断确定后很短时间内就进行的手术。进行的手术。一、一 般 准 备(一)心理准备(一)心理准备病人的心理准备病人的心理准备:消除恐惧和焦虑:消除恐惧和焦虑1、对疾病的诊断、手术方法、可能发生的并发症及预防措施、对疾病的诊断、手术方法、可能发生的并发症及预防措施进行充分的研究探讨。进行充分的研究探讨。2、对病人及家属说明手术的重要性、可能取得的效果、手术、对病人及家属说明手术的重要性、可能取得的效果
4、、手术的风险、可能发生的并发症,以及术后恢复过程和预后,的风险、可能发生的并发症,以及术后恢复过程和预后,取得病人信任和配合,并在手术同意书上签字。取得病人信任和配合,并在手术同意书上签字。3、交待病人如何保持良好的心理素质以确保手术成功。、交待病人如何保持良好的心理素质以确保手术成功。手术治疗的病人心理特点手术治疗的病人心理特点起病急,起病急,起病急,起病急,缺乏准备缺乏准备缺乏准备缺乏准备痛苦大痛苦大痛苦大痛苦大对手术恐对手术恐对手术恐对手术恐惧惧惧惧对生与死对生与死对生与死对生与死感受强烈感受强烈感受强烈感受强烈(二)生理准备(二)生理准备 1、适应手术后变化的锻炼、适应手术后变化的锻炼
5、 练习床上大小便练习床上大小便 教会病人正确的咳嗽、排痰的方法教会病人正确的咳嗽、排痰的方法 术前术前2周戒烟周戒烟 2、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 3、备血、备血 4、预防感染、预防感染预防性使用抗生素指征:预防性使用抗生素指征:(1)涉及感染病灶或切口接近区域的手术)涉及感染病灶或切口接近区域的手术(2)肠道手术;涉及大血管的手术)肠道手术;涉及大血管的手术(3)操作时间长、创伤大的手术)操作时间长、创伤大的手术(4)开放性创伤,创面已污染或有广泛软组织损伤,)开放性创伤,创面已污染或有广泛软组织损伤,创伤至实施清创的间隔时间较长,或清创所需时创伤至实施清创
6、的间隔时间较长,或清创所需时间较长以及难以彻底清创者间较长以及难以彻底清创者(5)癌肿手术;)癌肿手术;(6)脏器移植手术;需植入人工制品的手术)脏器移植手术;需植入人工制品的手术 5、胃肠道准备胃肠道准备 术前术前12小时禁食,小时禁食,4小时禁饮小时禁饮 术前排空大便或灌肠术前排空大便或灌肠 胃肠道手术,术前胃肠道手术,术前12天始进流质,必要时胃肠道减天始进流质,必要时胃肠道减压压 结肠或直肠手术,术前三天服用肠道制菌药,清洁灌结肠或直肠手术,术前三天服用肠道制菌药,清洁灌肠肠 6、补充营养:提高手术耐受力和促进术后顺利康复。、补充营养:提高手术耐受力和促进术后顺利康复。7、皮肤准备、皮
7、肤准备8、其他、其他 手术前夜酌情给予镇定剂,病人需保证良好手术前夜酌情给予镇定剂,病人需保证良好的睡眠。的睡眠。如发现病人体温升高、妇女月经来如发现病人体温升高、妇女月经来 潮,手术潮,手术应延期。应延期。估计手术时间长或实行盆腔手术,应留置导估计手术时间长或实行盆腔手术,应留置导尿管。尿管。病人的活动性义齿、手表、戒指、项链等应病人的活动性义齿、手表、戒指、项链等应取下交给家属。取下交给家属。二、特殊准备一一 贫血与血与营养不良养不良 1、低蛋白血症病人可输注白蛋白、血浆等,力、低蛋白血症病人可输注白蛋白、血浆等,力求求Hb达到达到100g/l,白蛋白,白蛋白30g/l。2、允许作较长时间
8、准备的,可给予肠外或肠内营养、允许作较长时间准备的,可给予肠外或肠内营养支持。支持。二二 高血高血压1、高血压、高血压160/100mmHg-可行手术可行手术2、血压过高,术前应选用合适的降压药物,使血压平稳、血压过高,术前应选用合适的降压药物,使血压平稳在一定水平,但并不要求降至正常后才手术。在一定水平,但并不要求降至正常后才手术。三三 心脏病心脏病 1、长期低蛋白饮食和服用利尿剂,电解质紊乱的务必纠正。、长期低蛋白饮食和服用利尿剂,电解质紊乱的务必纠正。2、贫血严重者应少量多次输血纠正以提高病人携氧能力。、贫血严重者应少量多次输血纠正以提高病人携氧能力。3、心律失常者应将心率控制在正常范围
9、。老年人患有冠心病心、心律失常者应将心率控制在正常范围。老年人患有冠心病心律律50次次/分以下者可用阿托品矫正,必要时可使用临时起搏器。分以下者可用阿托品矫正,必要时可使用临时起搏器。4、急性心梗患者发病、急性心梗患者发病3月内不能手术;月内不能手术;6月以上者无心绞痛者可月以上者无心绞痛者可严密监测下手术。严密监测下手术。5、心衰患者:心衰控制、心衰患者:心衰控制3-4周后手术。周后手术。6、长期服用抗凝药物术前需检测、长期服用抗凝药物术前需检测INR,如异常需停手术。,如异常需停手术。呼吸功能障碍呼吸功能障碍1、有吸烟史者,在择期手术前应戒烟、有吸烟史者,在择期手术前应戒烟2周,鼓励病人多
10、练习深呼吸周,鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽和咳嗽2、应用麻黄素、氨荼碱等支气管扩张剂及异丙肾上腺素雾化吸入、应用麻黄素、氨荼碱等支气管扩张剂及异丙肾上腺素雾化吸入等,对阻塞性肺功能不全有较好作用,可增加肺活量等,对阻塞性肺功能不全有较好作用,可增加肺活量3、痰液稠厚的病人,使用祛痰药物、痰液稠厚的病人,使用祛痰药物4、有慢性炎症存在者,术前、有慢性炎症存在者,术前3-5天选用适宜抗生素控制感染,行超天选用适宜抗生素控制感染,行超声雾化吸入,引流排痰,低流量氧吸入声雾化吸入,引流排痰,低流量氧吸入5、经常发作的哮喘病人,可服用地塞米松,以减轻支气管粘膜水、经常发作的哮喘病人,可服用地塞米松,以减轻
11、支气管粘膜水肿;哮喘急性期,择期手术应推迟。肿;哮喘急性期,择期手术应推迟。6、急性呼吸道感染者彻底控制后手术,急诊需使用抗生素。、急性呼吸道感染者彻底控制后手术,急诊需使用抗生素。7、重度肺功能不全者及并发感染,改善症状后方能手术。、重度肺功能不全者及并发感染,改善症状后方能手术。8、术前用药注意,以避免呼吸抑制和咯痰困难。、术前用药注意,以避免呼吸抑制和咯痰困难。肝肝脏疾病疾病 1、术前给予充分准备,以期肝功能得到、术前给予充分准备,以期肝功能得到改善。改善。2、增加蛋白质的供应。、增加蛋白质的供应。3、补充多种维生素,特别是维生素、补充多种维生素,特别是维生素K。4、血清白蛋白应达到、血
12、清白蛋白应达到35g/L,凝血酶原,凝血酶原时间延长的情况得到纠正。时间延长的情况得到纠正。5、急性肝炎,除急症抢救外,多不宜施行手、急性肝炎,除急症抢救外,多不宜施行手术;明显营养不良、腹水、黄疸者,一般不宜施术;明显营养不良、腹水、黄疸者,一般不宜施行任何手术行任何手术 肾脏疾病疾病 1、术前进一步检查及处理合并症,减少术后并发症的发、术前进一步检查及处理合并症,减少术后并发症的发生。生。2、术前最大限度改善肾功能。、术前最大限度改善肾功能。3、控制感染,必要时透析。、控制感染,必要时透析。4、避免使用肾毒性的药物。、避免使用肾毒性的药物。肾上腺皮上腺皮质功能不足功能不足 1、在手术前、在
13、手术前2日开始用皮质激素。日开始用皮质激素。2、术中、术后根据患者情况选择使用方法及停药时机。、术中、术后根据患者情况选择使用方法及停药时机。糖尿病糖尿病 1、术前控制血糖,纠正体液失调。、术前控制血糖,纠正体液失调。2、污染手术术前使用抗生素。、污染手术术前使用抗生素。3、术前停用降血糖药及长效胰岛素,改用胰岛素,控制术前停用降血糖药及长效胰岛素,改用胰岛素,控制血糖。血糖。4 4、术前避免禁食时间过长、术前避免禁食时间过长避免酮生成。避免酮生成。5 5、术后监测血糖调整胰岛素用量。、术后监测血糖调整胰岛素用量。凝血障碍凝血障碍1、仔、仔细询问病史、体病史、体检及血化及血化验检查2、择期手期
14、手术前前应作相作相应的治的治疗及相关科室会及相关科室会诊。3、急症手、急症手术时,必,必须输血制品血制品三三 相关准备相关准备 会诊会诊会诊是术前准备的一个重要环节会诊是术前准备的一个重要环节存在以下情况下时有必要进行术前会诊:存在以下情况下时有必要进行术前会诊:有医学法律的重要性时治疗意见有分歧手术危险性极大患者存在其他专科疾病或异常术前的常规麻醉科会诊患者及其家属的要求 21 术前小结术前小结(应包括以下内容应包括以下内容)术前前诊断断,诊断依据断依据(包括鉴别诊断)手手术指征指征拟行手行手术术前准前准备术中注意事中注意事项(手术步骤.解剖关系.手术难点等)术后可能出后可能出现的并的并发症
15、及其症及其预防防处理理麻醉麻醉选择手手术日期日期手手术者者22 签署手术知情同意书签署手术知情同意书 23四急诊手术术前准备重点询问病史及体格检查紧急做好术前准备多发损伤患者需处理危及生命损失或并发症休克患者需抗休克治疗不允许因术前准备延误手术时机病重患者少搬动及行复杂检查第二节术后处理一、术后监护与护理 病情交代与监护1、术后医嘱:及时、正确、规范2、监测3、静脉输液4、引流管:保持通畅,观察颜色,记引流量,掌握拔除时间等病情监护(一)生命体征(一)生命体征观察:察:BP、P、R 1大手大手术、有出血、窒息可能者:、有出血、窒息可能者:1030分分钟测一一次次2中、小手中、小手术:24h测一
16、次一次(二)其它:(二)其它:1保暖(注意麻醉未醒前易保暖(注意麻醉未醒前易烫伤)2接好各种管路接好各种管路3口腔口腔护理、排痰、便。理、排痰、便。一、卧位一、卧位全麻未醒全麻未醒:平卧位,头偏一侧。平卧位,头偏一侧。腰麻术后腰麻术后:去枕平卧去枕平卧12小时,以减少头痛。小时,以减少头痛。硬膜外麻硬膜外麻:应平卧应平卧4 6小时,不必去枕。小时,不必去枕。不同手术后体位不同:不同手术后体位不同:颅脑手术颅脑手术:取取15-30度的头高脚低斜坡卧位。度的头高脚低斜坡卧位。颈胸手术颈胸手术:多采用高半坐卧位,有利于呼吸多采用高半坐卧位,有利于呼吸。腹部手术:腹部手术:多采用低半坐卧位,以降低腹壁
17、切口张力。多采用低半坐卧位,以降低腹壁切口张力。脊柱或臀部手术脊柱或臀部手术:常采用仰卧位或府卧位。常采用仰卧位或府卧位。休克者:休克者:下肢抬高下肢抬高15度度-20度,头部和躯干抬高度,头部和躯干抬高20-30度度 常规处理二、二、导管及引流物的管及引流物的处理理常用的常用的引流物引流物包括包括:烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套管引流及双套管引流及T管引流、胃管引流、胃肠减减压管引流、管引流、导尿管引流等尿管引流等具体具体选择根据手根据手术部位、病情及目的而定。部位、病情及目的而定。经常常检查引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况。若引流液引流管有无阻塞、
18、扭曲和脱出等情况。若引流液粘稠,可粘稠,可采取采取负压吸引吸引。及及时换药并并应观察察记录引流量和引流量和颜色的色的变化。化。引流物的拔除引流物的拔除:根据具体情况决定:根据具体情况决定常规处理三、活三、活动术后后应尽早活尽早活动,并逐步增加活,并逐步增加活动量和活量和活动范范围。卧床活卧床活动:病人麻醉消失,已清醒后开始,可病人麻醉消失,已清醒后开始,可进行深呼吸运行深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈伸运有效咳痰、翻身、四肢屈伸运动。离床活离床活动:一般在一般在术后后23天开始。先坐在床沿做深呼吸和咳天开始。先坐在床沿做深呼吸和咳嗽,再在床旁站立、行走,逐步增加活嗽,再在床旁站立、行走,逐步
19、增加活动范范围、次数和、次数和时间。早期活早期活动的的优点:点:增加肺通气量,减少肺部并增加肺通气量,减少肺部并发症;症;促促进血液循血液循环,防止静脉血栓形成;,防止静脉血栓形成;促促进肠蠕蠕动和膀胱收和膀胱收缩功能恢复,减功能恢复,减轻腹腹胀和尿潴留的和尿潴留的发生生.。不宜不宜过早下床活早下床活动:骨科特殊固定制骨科特殊固定制动、休克、心衰、休克、心衰、严重感染、重感染、颅脑手手术、开、开胸胸术后、肝修后、肝修补术后、腹外疝修后、腹外疝修补及及肾脏手手术后。后。四、饮食与输液非腹部手非腹部手术局麻中小手局麻中小手术后,后,饮食不需食不需严格限制。格限制。腰麻和硬膜外麻醉腰麻和硬膜外麻醉术
20、后后4-6小小时可可进食。食。全麻后全麻后须待麻醉清醒无待麻醉清醒无恶心呕吐方后可心呕吐方后可进食。食。腹部手腹部手术胃胃肠手手术后,一般在后,一般在24-48小小时禁食禁水,第禁食禁水,第3-4天天肠道功道功能恢复,肛能恢复,肛门排气后方可排气后方可进食。先从容易消化吸收的流食。先从容易消化吸收的流质开开始,逐步始,逐步过渡到半流渡到半流质,直至恢复正常普食。禁食期,直至恢复正常普食。禁食期间经静静脉脉补充水、充水、电解解质和和营养。养。六、各种不适的处理手手 术术 后后 的的 不不 适适疼痛疼痛发发 热热恶心、呕恶心、呕 吐吐腹腹 胀胀呃呃 逆逆尿潴留尿潴留(一)疼痛(一)疼痛术后术后24
21、h最剧烈最剧烈,2 3天后缓解。天后缓解。切口疼痛持续或加重时,应警惕切口感染。切口疼痛持续或加重时,应警惕切口感染。解解释释切切口口疼疼痛痛原原因因及及持持续续时时间间。固固定定引引流流管管防防止止移移位位致致切切口口牵牵拉拉痛痛。指指导导病病人人翻翻身身、深深呼呼吸吸、咳咳嗽嗽时时用用手手按按压压伤伤口口部部位位。分分散散病病人人注注意意力力。遵遵医医嘱嘱口口服服止止痛痛片片或或肌肌肉肉皮皮下下注注射杜冷丁。射杜冷丁。针针灸灸:针针刺刺曲曲池池、合合谷谷、内内关关、足足三三里里、三三阴阴交交等等穴穴位位可可止痛。止痛。(二)发热(二)发热 1 1、原因:、原因:外科热:术后外科热:术后3天
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