心脏术后脑部并发症-ppt课件.pptx
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1、心脏术后脑损伤与脑保护心脏术后脑损伤与脑保护 治疗策略治疗策略1 心血管外科手术同时涉及人体两个最重要的脏器-心脏和大脑,对患者而言,任何一个脏器出现问题都是灾难性的。脑神经系统并发症导致死亡率升高、住院周期延长、住院费用增加l心脏外科手术的总体 死亡率和并发症不断下降,但术后脑损伤依然突出!l1998.4”USA TODAY报道了 Yeltsin注意力降低、记忆力 减退的现象,引起心脏外科界 对术后脑损伤的进一步关注。2脑损伤的分类根据临床表现的分类:根据临床表现的分类:型型-卒中 脑短暂缺血发作 昏迷 据出院时状况细分为短暂性和永久性,由影像学等临床方法诊断 型型-智力障碍 认知异常 记忆
2、力缺陷 癫痫发作 发生率高,根据术前、术后的神经心理学测试诊断 AnnThoracSurg,2001,72:S1838-S18443脑损伤的分类根据病因的分类 1)中毒性/代谢性脑病:木讷、谵妄、倦怠、昏睡、精神错乱、定向力障碍、行为异常,一般神经系统检查无异常。术后4d发病率达11.6%2)半球性卒中 3)低氧性损伤 4)周围神经损伤ProgCardiovascDis,2003,43:101-1124文献报道的脑损伤发生率存在巨大差异:文献报道的脑损伤发生率存在巨大差异:60S:2%-23%90S:1%-80%NOW:2%-60%除了诊断、手术技术、统计学方法的差异,还表现在手术种类、年龄、
3、术前危险因素等等,不同的发病机理决定不同的预后。5脑,对缺氧缺血最敏感的器官成人脑质量仅占体质量的2%,静止时却接受心排血量的15%,耗氧量占全身总耗氧量的20%;脑组织内基本没有氧和营养底物储备,脑血流一旦停止:10 s 内可利用氧储备耗竭,有氧代谢停止;15 s 昏迷;2-4 min 无氧代谢也停止、不再有ATP 产生;4-5min ATP 耗尽,所有需能反应停止;4-6 min 后脑细胞发生不可逆性损伤。6脑,最不堪一击的器官缺血缺氧性脑病(Hypoxic Ischemic Encephalopathy)高血压性脑病(hypertensive encephalopathy)肺性脑病(pu
4、lmonary encephalopathy)肝性脑病(hepatic encepHalopathy)肾性脑病(nephro-encephalopathy)透析性脑病(dialysis encephalopathy)尿毒症性脑病(uremic encephalopathy)风湿性脑病(rheumatic encephalopathy7心脏手术相关脑损伤的高危因素l儿童与高龄儿童与高龄 65岁以下 0.9%,65-74岁 3.6%,75岁以上8.9%l主动脉手术主动脉手术 血流中断或低流量灌注造成全脑缺血,以往观点认为损伤为暂时性,目前认为可造成永久性神经系统精细功能的后遗症。l主动脉内粥样斑块
5、主动脉内粥样斑块l体外循环和停循环时间体外循环和停循环时间l性别性别 女性3.8%,男性2.4%l可能的危险因素:可能的危险因素:合并胸降、胸腹主动脉瘤,急诊手术,CPB降温程度,复温的温度与速度,合并夹层。8脑损伤的原因与机制缺血性脑损伤(基本的病理过程都是缺氧缺氧)1.需氧糖氧化缺乏,ATP耗竭,乳酸堆积,酸中毒。2.神经转运功能丧失。3.再灌注损伤l CPB的影响的影响1.全身和局部血供的改变-非搏动性血流的影响2.气体交换和酸碱平衡的改变3.大量系统炎性反应产物的出现-SIRS对大脑的影响仍缺乏深入研究4.栓塞:固体、气体9脑损伤的原因与机制其他相关因素的影响:l感染中毒性/代谢性脑病
6、的主要原因l肾脏、肝脏疾病l既往卒中史l痴呆l麻醉药、镇静剂、止痛药、抗组胺药的使用不当。OFF-PUMPl研究表明,IL-8,IL-10,TNF-a,C5a,C3a等炎症因子较CPB手术明显降低。l也有资料显示,off-pump和CPB在术后脑损伤上没有区别。l可能原因为应用侧壁钳进行吻合,或术中对心脏操作过多。JAMA,2002,287:1405-141210围术期脑损伤的监测术前早期监测1.五大高危因素(70y,HBp,DM,既往卒中史,颈动脉杂音)-Johns Hospkins医院 80%CABG患者术前存在脑部异常,术前脑神经功能评估至关重要。2.脑血流监测:TCD(经颅多普勒)3.
7、临床针对性检查项目:颈动脉ECHO,CT-A/左房附壁血栓?(针对65Y、既往卒中史,吸烟,左主干,周围血管病变,女性,有房颤史)4.神经心理学测试:注意发现抑郁症患者。2011ACC/AHAguidelinesforcoronaryarterybypassgraftsurgery11围术期脑损伤的监测术中监测术中监测1.TCD:直接评价脑血流动力学,与CBF直接相关,r=0.77 可监测血流中的微栓,但无法识别栓子种类。2.主动脉扫描主动脉扫描:弓部及升主粥样斑块是CPB后脑损伤的独立危险因素,手指触诊检查主动脉斑块漏诊率50%,目前推荐使用ECHO探查。3.颈静脉血氧饱和度测定颈静脉血氧饱
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