肺功能检查与儿童哮喘ppt课件.ppt
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1、肺功能检查在儿童哮喘和喘息性疾病中的临床应用 广州市儿童医院广州市儿童医院邓力邓力小儿呼吸生理特点l新陈代谢过程中,机体需要不断地摄取氧并排出二氧化碳,此种气体交换是在肺内进行的.l小儿的呼吸器官存在许多解剖生理特点,其呼吸生理方面也与成人不同.主要是在婴幼儿期差异较大.5岁以后的儿童如按体表面积计算,其生理数值大致与成人相似.成人、儿童肺功能设备如何顺利进行肺功能检查l5岁以上小儿可以合作,能做较全面的肺功岁以上小儿可以合作,能做较全面的肺功能的常规检查,但先需要做比较耐心细致能的常规检查,但先需要做比较耐心细致的准备工作,一定要有专人负责讲解如何的准备工作,一定要有专人负责讲解如何用力吹气
2、,如何配合,使孩子消除恐怖心用力吹气,如何配合,使孩子消除恐怖心理。理。年长儿童肺功能检查及其特点l5岁以上小儿可以合作,能做较全面的肺岁以上小儿可以合作,能做较全面的肺功能的常规检查。如:肺容量检查、通功能的常规检查。如:肺容量检查、通气、换气功能的检查及呼吸动力学的检气、换气功能的检查及呼吸动力学的检查,以上这些均与成人的肺功能检查基查,以上这些均与成人的肺功能检查基本相同,但仍有其特点。本相同,但仍有其特点。l有些比较高级的肺功能仪在电脑的屏幕有些比较高级的肺功能仪在电脑的屏幕上设计了一些卡通的图案,如:小丑、上设计了一些卡通的图案,如:小丑、蜡烛等,如果用力吹气到一定的力度,蜡烛等,如
3、果用力吹气到一定的力度,蜡烛就会熄灭,小丑就会敲响钟等,这蜡烛就会熄灭,小丑就会敲响钟等,这就将娱乐溶于检测之中,使检测可以较就将娱乐溶于检测之中,使检测可以较顺利的完成顺利的完成.儿童肺功能检测的临床意义l评价治疗效果,如观察应用支气管扩张剂的评价治疗效果,如观察应用支气管扩张剂的疗效。疗效。l对外科患儿是否需要及能否耐受手术提供参对外科患儿是否需要及能否耐受手术提供参考意见,评价手术效果。考意见,评价手术效果。l判断预后。判断预后。l肺部疾病的分类。肺部疾病的分类。l肺部疾病严重程度的评估。肺部疾病严重程度的评估。l肺部疾病的诊断。肺部疾病的诊断。l自身耐力限度的测定。自身耐力限度的测定。
4、l病人对治疗方案反应的客观性资料。病人对治疗方案反应的客观性资料。肺通气功能检测l在肺功能检查中,在肺功能检查中,肺量计法被普遍认肺量计法被普遍认为是客观评价和重为是客观评价和重复评价儿童哮喘的复评价儿童哮喘的标准工具标准工具最高呼气流速曲线用力肺活量(正常)用力肺活量(限制性)用力肺活量(阻塞性)肺容量和肺容积临床上常用的测定年长儿的肺功能参数:一、第一、第1秒用力呼气量(秒用力呼气量(FEV1)和)和1秒率(秒率(FEV1%或或FEV1/FVC)lFEV1是测是测FVC过程中,第过程中,第1秒钟用力呼秒钟用力呼出的气量,其上出的气量,其上FVC的百分率为的百分率为FEV1%。它们是反映较大
5、气道呼气阻力的重要参它们是反映较大气道呼气阻力的重要参数。数。l是小儿哮喘肺功能检测的基本项目,被是小儿哮喘肺功能检测的基本项目,被广泛用于本病的诊断和病情严重程度分广泛用于本病的诊断和病情严重程度分类类l二二、最最大大呼呼气气中中期期流流量量(MMEF或或FEF0.250.75)l是是指指在在进进行行FVC测测定定过过程程中中,呼呼气气中中期期(25%75%FVC)的的平平均均流流速速。FEF0.250.75是是反反映映小小气气道道的的阻阻力力的的敏敏感感指指标标.在在评评估估小小儿儿哮哮喘喘的的气气道道阻阻塞塞方方面面,要比要比FEV1敏感。敏感。临床上常用的测定年长儿的肺功能参数:临床上
6、常用的测定年长儿的肺功能参数:临床上常用的测定年长儿的肺功能参数(三)l三三、最最高高呼呼气气流流速速(PEFR或或PEF):为为深深吸吸气气末末用用力力呼呼气气时时的的瞬瞬间间最最大大流流速速。它它既既可可以以反反映映大大气气道道的的阻阻力力及及其其阻阻塞塞的的程程度度,又又可可以以反反映映小小气气道道的的功功能能,此此项项指指标标可可以以用用简简易易的的峰峰流流速速仪仪检检测测,由由于于操操作作简简便便,容容易易配配合合,且且不不受受环环境境影影响响,可可反反复复检检测测,提提供供了了一一个个与与FEV1有有很很好好相相关性的指标,关性的指标,l对对了了解解哮哮喘喘患患儿儿的的气气道道不不
7、稳稳定定性性,判判断断病病情情轻轻重重和和监监测测其其长长期期变变化化,衡衡量量临临床床治治疗疗反反应应等等方方面面特特别别实实用用,可可广广泛泛适适用用于于家家庭庭、学学校校、急急诊诊室室以及医院病房。以及医院病房。哮喘的病理特征 l1)可逆性的气道阻塞)可逆性的气道阻塞 l2)气道高反应)气道高反应l3)气道慢性炎症气道慢性炎症l 4)气道结构性的改变气道结构性的改变(气道重塑气道重塑)。我们应该依据什么来诊断哮喘?l我们以对病理生理机制理解为基础,结合我们以对病理生理机制理解为基础,结合气道阻塞程度、气道反应性、气道慢性炎气道阻塞程度、气道反应性、气道慢性炎症以及气道重塑的评价,似乎看起
8、来是诊症以及气道重塑的评价,似乎看起来是诊断和检测哮喘的最好方法。断和检测哮喘的最好方法。令人吃惊的是l当今的哮喘管理策略,如一些指南叙述,当今的哮喘管理策略,如一些指南叙述,并非着重于按上述所有特征的评估去诊并非着重于按上述所有特征的评估去诊断哮喘和评价疗效。断哮喘和评价疗效。l只有可逆性气道阻塞是被大多数指南推只有可逆性气道阻塞是被大多数指南推荐用于儿童哮喘的诊断和监测的主要客荐用于儿童哮喘的诊断和监测的主要客观指征。观指征。l在临床实践中儿童哮喘的诊断和监测仍在临床实践中儿童哮喘的诊断和监测仍然主要基于临床症状的评估。然主要基于临床症状的评估。可逆性的气道阻塞和气道高反应性l气流受限是哮
9、喘中最重要的功能性异常。这是哮喘的临床表现的病理基础,包括呼吸困难和喘息。支气管平滑支气管平滑肌肌 痉挛收缩痉挛收缩粘膜上皮水粘膜上皮水肿肿粘液分泌亢粘液分泌亢进进炎性细胞浸炎性细胞浸润润气道高反应气道高反应 哮喘中气道阻力增加的原因 l肺表面活性物质的失活肺表面活性物质的失活 l支气管痉挛,气道直径减少支气管痉挛,气道直径减少l气管壁水肿致管腔变窄气管壁水肿致管腔变窄 l炎性分泌物阻塞了管腔炎性分泌物阻塞了管腔 哮喘系列特征中之一 l早期气流受限是可逆的早期气流受限是可逆的 l晚期,大部分可能有固定气道阻塞晚期,大部分可能有固定气道阻塞 评价气道阻塞的方法l体积描记法体积描记法l肺量计法肺量
10、计法l强迫震荡技术强迫震荡技术l阻断技术阻断技术肺功能检查在儿童哮喘中应用l(一)诊断和鉴别诊断l(二)早期评估和定期再评估早期评估和定期再评估。l(三)对治疗疗效的判断和指导用药l(四)指导哮喘的升级或降级治疗(一)诊断和鉴别诊断l典型的哮喘:靠症状和体征。排除其他疾病即可做出诊断。l对临床症状不典型,必须通过一些客观的检查才能确诊。其中肺功能检查是最为重要的。l如果在发作期做扩张试验。l如果不在急性发作期做激发试验。lPEFRPEFR变异率的监测变异率的监测支气管高反应性(BHR)的测定(一)(一)支气管扩张试验支气管扩张试验 方方法法是是吸吸入入支支气气管管扩扩张张剂剂前前后后10101
11、515分分钟钟各各测测一一次次FVCFVC、FEVFEV1 1、PEFRPEFR等等,正正常常人人用用药药后后FEVFEV1 1增增加加5%5%,如如用用药药后后FVCFVC和和FEVFEV1 1增增加加1 1%或或PEFRPEFR增增加加1 1%为为阳阳性性反反应应,支支持持哮哮喘喘的的诊诊断断,并并说说明明其其气气道道阻阻塞塞是是可可逆逆性性的的。此此试试验验的的优优点点是是对对于于上上述述PFTPFT正正常常者者或或一一直直在在应应用用支支气气管管扩扩张张剂剂治治疗疗者者意义不大。意义不大。支气管高反应性(BHR)的测定l二)支气管激发试验二)支气管激发试验l最常用的激发物是吸入乙酰甲胆
12、碱或组最常用的激发物是吸入乙酰甲胆碱或组织胺。织胺。l运动试验(如活动平板可踏车测功计)运动试验(如活动平板可踏车测功计)l血清素、缓激肽、前列腺素血清素、缓激肽、前列腺素F2xF2x或冷空气或冷空气等作为剌激物。等作为剌激物。支气管高反应性(BHR)的测定l三)三)PEFRPEFR变异率的监测变异率的监测 l 这是临床上估计哮喘患儿这是临床上估计哮喘患儿BHRBHR的最简便的最简便方法。方法。PEFRPEFR变异率是指一天内早晚之间变异率是指一天内早晚之间或一周内每天早上之间或一周内每天早上之间PEFRPEFR测值的变化。测值的变化。正常正常PEFRPEFR变异率变异率15%15%,20%2
13、0%提示提示BHRBHR存存在。且变异率越大,说明气道的反应性在。且变异率越大,说明气道的反应性越高,对于已确诊的哮喘患者,也同时越高,对于已确诊的哮喘患者,也同时预示其病情控制越不理想。预示其病情控制越不理想。(二)评估和再评估l国内和国际的指南建议为了评估病情及控制哮喘,应进行早期评国内和国际的指南建议为了评估病情及控制哮喘,应进行早期评估和定期再评估估和定期再评估。l2002年的指南早期评估可根据其对病情严重程度的分级指导治疗,年的指南早期评估可根据其对病情严重程度的分级指导治疗,而定期再评估则可根据疾病控制水平评价疗效。而定期再评估则可根据疾病控制水平评价疗效。l指南还推荐了一些用于早
14、期评估和定期再评估测量手段。肺功能指南还推荐了一些用于早期评估和定期再评估测量手段。肺功能检查,主要是肺量计法,被普遍认为是客观评价和再评估的标准检查,主要是肺量计法,被普遍认为是客观评价和再评估的标准工具。工具。早期评估 l指南中规定早期评估以指南中规定早期评估以FEV1作为的客观检查,用于评作为的客观检查,用于评价哮喘急性发作的严重程度。儿童哮喘急性发作的分价哮喘急性发作的严重程度。儿童哮喘急性发作的分度,度,l轻度:轻度:FEV1的测量值的测量值预计值的预计值的80%;l中度:预计值的中度:预计值的60%=FEV1的测量值的测量值=预计值的预计值的80%;l重度:重度:FEV1的测量值的
15、测量值预计值的预计值的60%。评价哮喘的测量结果 l指南中列举了各种评估方法,如临床特征,夜间憋醒,2-受体激动剂使用后症状改善,以及肺功能参数。尽管所有这些方法可预测哮喘的近期或远期发作情况,但他们相互之间并不一定有关联。有新的证据显示,测定支气管的反应性支气管的反应性和呼出气中的炎症标记物和呼出气中的炎症标记物可对早期评估及定期再评估很有帮助。l尽管肺功能检查在客观评价可逆性的气尽管肺功能检查在客观评价可逆性的气道阻塞方面存在优势,及大多数指南均道阻塞方面存在优势,及大多数指南均建议将其用于哮喘的早期评估和定期再建议将其用于哮喘的早期评估和定期再评估,但肺功能检查并未被广泛用于私评估,但肺
16、功能检查并未被广泛用于私人诊所和基层医院。根据哮喘在试验性人诊所和基层医院。根据哮喘在试验性治疗后的临床症状和体征的判断,仍是治疗后的临床症状和体征的判断,仍是非专科医师评价哮喘的常用标准非专科医师评价哮喘的常用标准。l欧洲哮喘的现状和展望欧洲哮喘的现状和展望(Asthma Insights and Reality Europe,AIRE)的调查显示,的调查显示,在过去的一年里,只有在过去的一年里,只有29%的哮喘患儿的哮喘患儿的医生给他们做了肺功能检查,的医生给他们做了肺功能检查,并且超并且超过过50%的哮喘患儿从未做过任何肺功能的哮喘患儿从未做过任何肺功能检查。这与在哮喘的流行病学调查中病
17、检查。这与在哮喘的流行病学调查中病患完全基于普通医生的诊断患完全基于普通医生的诊断,是一致的。,是一致的。(三)治疗疗效的判断和指导用药l儿童哮喘管理计划儿童哮喘管理计划(CAMP)的研究的研究l吸入类固醇激素的疗效与吸入类固醇激素的疗效与nedocromil 和安慰剂相比较,以支气管扩张剂治疗和安慰剂相比较,以支气管扩张剂治疗后的后的FEV1预计百分率作主要指标,该率在初期有所改善预计百分率作主要指标,该率在初期有所改善。l但是,但是,在超过在超过4-6年的治疗期间,支气管扩张剂治疗后的年的治疗期间,支气管扩张剂治疗后的FEV1预计百分率其预计百分率其改善逐渐减少改善逐渐减少.l在治疗期末,
18、与在治疗期末,与nedocromil组和安慰剂组相比并没有差别。这一发现提示了,组和安慰剂组相比并没有差别。这一发现提示了,除了气道炎症反应,还有另一对吸入类固醇激素这一类抗炎治疗无效的病理除了气道炎症反应,还有另一对吸入类固醇激素这一类抗炎治疗无效的病理过程(气道重塑)。过程(气道重塑)。Van Noord et al,1995Time(hours)0123456789101112100203040Mean change in FEV1(%baseline)福莫特罗福莫特罗 24g沙美特罗沙美特罗 50g沙丁胺醇沙丁胺醇200g不同不同2-激动剂的维持时间比较激动剂的维持时间比较 01020
19、3040708090100*p0.001*p0.05*PEF占预计值的百分比占预计值的百分比(%)FEV1 占预计值的百分比占预计值的百分比(%)*沙美特罗沙美特罗 50 g bid安慰剂安慰剂沙美特罗沙美特罗安慰剂安慰剂清晨清晨夜间夜间Von Berg et al.Respir Med 1998长期使用沙美特罗长期使用沙美特罗对轻中度哮喘儿童肺功能的改善对轻中度哮喘儿童肺功能的改善10410310210110099989796959493929190890-13-7071421283542495663707784清晨清晨PEF均值均值(占预计值占预计值%)p预计值的预计值的80%。l这意味着
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