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3318 - 医疗与生育保险
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笔记依据教材
《医疗与生育保险》
姚宏 主编，中国劳动社会保障出版社
笔记依据目录

第一章　医疗保险概论
第一节　医疗保险的概念、特点和主要功能（2）
第二节　医疗保险的需求和供给（10）
第三节　医疗保险制度的创立和发展（16）
第四节　当代医疗保险制度的主要模式（22）

第二章　我国的医疗保险制度
第一节　我国医疗保险制度的历史沿革（50）
第二节　我国城镇职工基本医疗保险制度（55）
第三节　当前医疗保险制度改革的现状、主要问题和对策措施（61）

第三章　医疗保险的构成要素
第一节　医疗保险系统概述（74）
第二节　医疗保险机构（77）
第三节　医疗保险的参保人（83）
第四节　医疗服务的提供者（85）
第五节　政府（92）

第四章　医疗保险基金的筹集
第一节　医疗保险基金筹集概述（100）
第二节　医疗保险的筹资模式（105）
第三节　基本医疗保险基金的筹集（112）

第五章　医疗保险待遇支付与费用控制
第一节　医疗保险待遇支付概述（128）
第二节　参保人对医疗费用的支付（136）
第三节　经办机构对医疗费用的支付（141）
第四节　医疗保险费用支付的审核（153）
第五节　对医疗费用支出的控制（157）

第六章　医疗保险的医疗服务管理
第一节　医疗保险的保障范围（170）
第二节　基本医疗保险定点医疗机构管理（184）
第三节　基本医疗保险定点零售药店管理（196）
第四节　基本医疗保险服务项目管理（199）

第七章　补充性医疗保障
第一节　补充性医疗保障概述（222）
第二节　国家公务员医疗补助（225）
第三节　职工大额医疗费用补助办法（227）
第四节　企业补充医疗保险（230）
第五节　商业医疗保险（231）
第六节　社会医疗救助制度（236）

第八章　生育保险概论
第一节　生育保险的概念、原则和作用（244）
第二节　生育保险制度的建立与发展（252）
第三节　国际公约对生育保险的规定（256）

第九章　我国生育保险制度
第一节　我国生育保险制度的历史沿革（264）
第二节　我国生育保险现行制度和政策（272）
第三节　生育保险现状以及发展趋势（280）

第十章　生育保险基金和基本待遇
第一节　生育保险基金的筹集与管理（290）
第二节　生育保险待遇（293）

第一章 医疗保险概论
1、20世纪70年代产生医疗费用增加和医疗保险基金筹集下降的主要原因。P20
1 随着计算机、基因分析等高科技在医学中的运用，医学技术出现了突飞猛进的发展，成本相应提高。
2 出生率下降、死亡率降低和人口预期寿命延长等因素加速了人口结构老龄化的进程。
3 随着人民生活水平的改善，人们的健康需求普遍提高。
4 传统的医疗保险体系导致医疗服务供需双方缺乏费用意识，造成医疗保险基金浪费和支出结构不合理，医疗保险基金利用效率低下。
面对这些困难和压力，各国纷纷对医疗保险制度进行改革，核心是提高医疗卫生资源的利用效率，节约医疗费用。
2 医疗保险的补偿形式有哪几种? P4-5
医疗保险机构对保险对象的补偿主要有两种形式：
一种是实物补偿，即医疗保险机构将医疗费用支付给医疗机构，被保险人患病后，可以从医疗机构直接得到免费或部分免费的医疗服务；
另一种是现金补偿，即被保险人在医疗机构就诊时，先支付所需要的医疗费用，然后到医疗保险机构报销，获得全部或部分的经济补偿。
3 医疗保险与养老保险相比有哪些特点? P7
医疗保险是一种人身保险，与同为人身保险的养老保险相比，医疗保险具有如下特点：
（1）医疗保险基金的管理更强调资金流动性。
（2）医疗保险基金的使用更强调互助共济性。
（3）医疗保险的管理难度更大。
4 形成有效的医疗保险需求必须具备的三个条件 P11
（1）人们对医疗保险的需求是源于对自己生命河健康保障的需要。
（2）在商品经济条件下，保险机构与参保人之间是一种商品经济关系。
（3）医疗保险需求者所投保的标的物必须符合医疗保险机构的经济技术要求，即参保人想投保的险种必须与保险机构所涉及的险种吻合。
5 影响医疗保险需求的因素有哪些? P11-12
（1）疾病风险。
人们购买医疗保险的目的主要是为了防备疾病风险。
（2）医疗保险的价格。
医疗保险的价格越高，参保人支付的保费就越多，需求就越小。
（3）参保人的收入。
不同收入水平的人对医疗保险的需求水平不同，因此无论社会经济发展到何种程度，只要存在着收入差别，就会有不同层次的医疗保险需求。
（4）医疗费用的负担方式。
不同的医疗费用负担方式也会影响人们对医疗保险的需求。
（5）医疗服务提供。
医疗保险需求还受医疗服务供给价格 、种类和质量的影响。
（6）其他。
如年龄、性别、职业、文化、保险意识和参保前的医疗保险制度等，也会不同程度的影响人们对医疗保险的需求。
6 影响医疗保险供给的因素有哪些? P13-15
影响医疗保险供给的因素有：
医疗保险的价格、承保能力、医疗保险成本、医疗保险机构的信誉度。
7、20世纪70年代以来，各国改革医疗保险制度的主要措施有哪些? P20-22
改革时期（20世纪70年代以来），这一时期各国医疗保险都出现了医疗费用增长迅速和医疗保险基金筹集能力下降的矛盾。各国采取的改革措施主要有：
（1）多渠道增加医疗保险基金收入。
（2）加强需方控制，建立医疗费用分担机制。
（3）加强供方控制，而且控制手段日趋多样化。
8 当代医疗保险制度的各种模式的主要特征及其优缺点 P22-42
目前，世界各国的医疗保险模式可大体分为国家医疗保险、社会医疗保险、储蓄医疗保险和商业医疗保险四大类型。不同类型的医疗保险模式，其资金筹集方式、对医疗机构的费用支付方式、医疗费用分担方式和医疗保障水平等都有所不同。
9 医疗保险的概念。狭义的医疗保险和广义的医疗保险的区别。
医疗保险是为补偿因疾病风险造成的经济损失而建立的一种保险制度。
我们通常所说的医疗保险是指狭义的医疗保险，即针对疾病诊治所发生的医疗费用的保险。广义的医疗保险也称健康保险，它不仅补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失，还补偿由于疾病带来的间接经济损失，对分娩、残疾和死亡等也给予经济补偿，甚至支持疾病预防和健康维护。
10 医疗保险的特点。
医疗保险首先是一种保险，因此它具有保险的两大特点：
风险共担和补偿损失，即将集中在个体身上的、由疾病风险所致的经济损失摊给所有参加保险的社会成员，并将集中起来的医疗保险资金用于补偿由于疾病风险所带来的经济损失。
11 社会医疗保险与商业医疗保险相比有哪些特点。
社会医疗保险与商业医疗保险相比，具有以下特点：
（1）对象的普遍性
（2）实施的强制性
（3）待遇的互济性
（4）保障水平的基本性
（5）政府保证性
12 医疗保险需求、医疗保险供给的概念。影响医疗保险需求和医疗保险供给的因素有哪些？
医疗保险的需求是指在一定时期内、一定价格水平上消费者愿意并且有能力购买的医疗保险的服务量。
医疗保险的供给是指在一定时期内、一定价格水平上医疗保险机构愿意并且有能力提供的医疗保险服务量。
影响医疗保险需求的因素有：疾病风险、医疗保险的价格、参保人的收入、医疗费用的负担方式、医疗服务提供、其他。
影响医疗保险供给的因素有：医疗保险的价格、承保能力、医疗保险成本、医疗保险机构的信誉度。
13 医疗保险制度的创立和发展经历了哪几个阶段？各阶段的特点是什么？
医疗保险制度建立和发展经历了
萌芽时期、建立时期、发展时期和改革时期。
萌芽时期（17世纪初到19世纪中下叶）
保险基金主要由工人本人支付，雇主和国家并未参与。
建立时期（19世纪末到第二次世界大战）
这一时期的医疗保险制度建设具有以下特点：一是大多数国家建立社会医疗保险制度的最初动因是为了解决工业化带来的社会问题和缓和阶级矛盾，加强和巩固资产阶级的统治；二是保险对象大多仅局限于城市某些行业和特殊工种的工人及其家属，主要目的是补偿因疾病蒙受的直接利益损失，各项保障分散且不成体系；三是这一阶段是各种理论比较活跃的时期，福利经济学、凯恩斯主义和马克思主义理论对医疗保险制度的建立和发展产生了重要的影响，这些思想和观念是日后逐步形成不同医疗保险模式的理论基础。
发展时期（第二次世界大战后到20世纪70年代）
这一时期医疗保险制度发展的主要特点是：一是社会医疗保险的观念更加深入人心，各国政府不仅把社会医疗保险制度作为维护政权统治和保持社会稳定的“安全网”，同时也把它视为促进经济发展的重要政策，医疗保险开支占整个社会保障和国民生产总值的比重明显提高；二是医疗保险制度的覆盖范围进一步扩大，逐渐从产业工人扩展到其他雇员、供养人，有的甚至扩展到全民；三是医疗保险的待遇水平逐步提高，从疾病津贴发展为支付医疗费用的疾病保险，从住院等大病保险扩展到普遍的卫生服务保障，绝大多数国家将生育津贴和生育期间的医疗费以及伤残医疗费等也纳入医疗保险范围。
改革时期（20世纪70年代以来）
这一时期各国医疗保险都出现了医疗费用增长迅速和医疗保险基金筹集能力下降的矛盾。各国采取的改革措施主要有：
（1）多渠道增加医疗保险基金收入。
（2）加强需方控制，建立医疗费用分担机制。
（3）加强供方控制，而且控制手段日趋多样化。
第二章 我国的医疗保险制度
1 城镇职工医疗保险制度改革过程的三个阶段 P52-55
第一阶段：
1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗制度进行改革与完善。
第二阶段：
1992-1998年，城镇职工医疗保险制度的改革探索。
第三阶段：
1998年至今，城镇职工基本医疗保险制度逐步建立。
2 建立城镇职工基本医疗保险制度的必要性和可行性 P55-56
一是社会长治久安的需要。
二是推进国有企业改革的需要。
三是建立市场经济体制的需要。
3 城镇职工基本医疗保险制度改革的任务 P57
医疗保险制度改革的任务是：
建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
4 城镇职工基本医疗保险制度改革的基本原则 P57-58
医疗保险制度改革的原则可概括为“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”。
5 城镇职工基本医疗保险制度的主要内容或任务 P58-60
1 建立新的统筹机制，医疗保险费由用人单位和职工共同负担。
2 建立统筹基金与个人账户相结合的管理模式。
3 明确划分统筹基金和个人账户的支付范围和支付办法。
4 基本医疗保险管理和服务实现社会化。
5 健全医疗保险基金管理和监督机制。
6 强化医疗服务管理，积极发展社区卫生服务事业。
7 妥善解决有关人员的医疗待遇。
6 基本医疗保险管理服务社会化的标志是什么? P59
一是各统筹地区要建立独立于企业事业单位的、政府主办的医疗保险经办机构，负责基本医疗保险基金的收缴、管理和支付。
二是在一个较大的地域范围进行统筹，在这一范围内，所有单位极其职工都要按照属地管理的原则，参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，基金统一筹集、管理和使用。
7 城镇职工医疗保险制度改革的特点 P60-61
1 实现了三个转变：
从福利型保障变为社会保险；财政和企业从大包大揽变为承担有限责任，相应增加了个人责任；从单位自我保障和自我管理变为社会互济和社会化管理。
2 确立了基本医疗保险的观念，即在财政和企业的经济承受理范围内，利用现有的医疗技术和医疗资源，为职工提供合理的医疗服务。
3 机关事业单位和企业同步改革，变过去公费、劳保“双轨”医疗制度为“单轨”的基本医疗保险制度。
4 基本医疗保险选择了社会统筹和个人账户相结合的制度模式，引入了效率和激励机制，克服了“大锅饭”和平均主义的弊端。
8 我国医疗保险制度改革的现状、主要问题及其对策措施 P61-69
医疗保险制度改革的现状：
（1）基本医疗保险制度普遍建立，覆盖范围逐步扩大，参保人数逐年增加。
（2）基金运行平稳，收支基本平衡。
（3）多层次医疗保障体系框架初步形成，参保人员医疗保障水平有所提高。
（4）社会化管理服务体系基本建立，专业化管理队伍初步形成。
城镇职工基本医疗保险制度改革存在的主要问题：
（1）覆盖人群还不够广，覆盖人数还不够多。
（2）实行医疗保险所需的法律不健全。
（3）多层次、多形式的医疗保障制度尚未建立。
（4）医药卫生体制改革滞后。
继续扩大医疗保险覆盖面应采取以下措施：
（1）继续扩大医疗保险覆盖面。
（2）全面加强医疗保险服务管理。
（3）加快医疗保险等社会保障制度的立法进程。
（4）强化医疗保险的基础管理建设，提高医疗保险社会化管理水平
（5）积极推进多层次、多形式医疗保障体系的建立。
（6）同步推进三项改革，降低医药服务成本，提高服务质量。

9 论述医疗卫生改革和药品流通体制改革的重点 P70-71
1 打破垄断，引入竞争机制。
2 政府部门要转变职能。
3 实行营利和非营利医疗机构分类管理，利用不同的财政、税收和价格政策，使医疗机构的责、权和利统一，真正成为自主管理的法人实体。
4 实行医疗分开核算、分别管理，对医疗机构的药品收入实行“收支两条线”管理，切断医疗机构和药品营销之间的直接经济联系，从制度上解决医疗机构“以药养医”带来的问题。
5 规范医疗购药行为，通过实行药品集中招标采购等办法，从源头上治理医药购销中的不正之风。
6 优化卫生资源配置，大力发展社区卫生服务。
7 依据医疗服务的社会平均成本，调整不合理的医疗服务价格，合理体现医务人员的技术劳务价值。
8 加强药品管理和药品价格调控，严格实行生产经营许可证制度，大力整顿和规范药品流通秩序，随着改革的深化，逐步减少政府定价的药品种类和数量，在公平竞争的基础上，形成合理的、反映灵敏的药品价格形成和管理机制。
10 公费医疗制度和劳保医疗制度的主要内容。
公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。公费医疗经费由国家和各级政府财政预算拨款，一般按人头划拨到各单位包干使用，享受公费医疗人员在指定的医疗机构就诊、住院，符合规定的医疗费用，在公费医疗经费中报销。
劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及此后劳动部颁布的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。劳保医疗经费按照企业职工工资总额的一定比例提取，离、退休人员从劳动保险费中列支，由企业自行管理。享受劳保医疗的职工患病在本企业自办医疗机构或指定的社会医疗机构就医，可享受近乎免费的医疗待遇，其供养直系亲属可享受半费医疗待遇。
12 为什么要对公费医疗和劳保医疗制度进行改革。
随着社会主义市场经济体制的逐步建立和国有企业改革的不断深化，传统的公费医疗制度和劳保医疗制度越来越难保障广大职工的基本医疗，问题日益突出，改革成为历史的必然。
13 城镇职工医疗保险制度改革经历了哪三个阶段？每个阶段各采取了哪些措施、取得了哪些成效、存在哪些问题。
第一阶段：
1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗制度进行改革与完善。
这一时期，公费医疗制度改革的主要内容是探索更优化的公费医疗经费管理体制；劳保医疗制度改革的重点则是探索职工大病医疗费统筹和离退休人员医疗费社会统筹的有效形成和方法。这些改革探索为我们在建立社会化的医疗保障制度方面丰富了人是，积累了经验。
第二阶段：
1992-1998年，城镇职工医疗保险制度的改革探索。
第三阶段：
1998年至今，城镇职工基本医疗保险制度逐步建立。1998年12月，国务院召开全国医疗保险制度改革工作会议，发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，以这一文件的发布为标志，我国城镇职工医疗保险制度的建立进入了全面发展的阶段。
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