胸痛待查-急性胸痛.ppt
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1、急性胸痛早期识别高危胸痛l急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度识别胸痛的危险程度,早期筛出高危者绿色通道,规范胸痛的管理,提高胸痛的诊疗效果,减少不良事件,降低医疗费用。l国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序l2010年10月中华医学会心血管分会提出“胸痛中心”建设中国专家共识急性胸痛诊断思路l病史、体格检查、辅助检查(病史、体格检查、辅助检查(ECG、胸、胸片、酶学等)片、酶学等)l区分胸痛系心源性(冠状动脉)或非心区分胸痛系心源性(冠状动脉)或非心源性源性l判断危险度判断危险度急诊常见的高危胸痛l高危心源性疼痛:急性冠脉综合征高危心源性疼痛:急性冠脉综合征(UAP、AMI)l高危非心源性疼
2、痛:主动脉夹层、肺栓高危非心源性疼痛:主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸塞、张力性气胸有助于胸痛的诊断和鉴别诊断l疼痛的部位疼痛的部位l疼痛的性质疼痛的性质l疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的时间及影响因素、缓解因素l疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状l即往史即往史胸痛的部位胸痛的部位许多疾病引起的胸痛常有一定的部位,许多疾病引起的胸痛常有一定的部位,有的尚有固定的放射区。有的尚有固定的放射区。带状疱疹呈多数小水疱带状疱疹呈多数小水疱群,沿神经分布,群,沿神经分布,不越过中线,有明显的痛感。不越过中线,有明显的痛感。胸痛的部位胸痛的部位心心绞绞痛痛与与急急性性心心肌肌梗梗死死的的疼疼痛痛常常位位于于胸
3、胸骨骨后后或或心心前前区区,且且放放射射到到左左肩肩和和左左上上臂臂内侧。内侧。食食管管疾疾患患、隔隔疝疝、纵纵隔隔肿肿瘤瘤的的疼疼痛痛也也位位于胸骨后。于胸骨后。自自发发性性气气胸胸、急急性性胸胸膜膜炎炎、肺肺栓栓塞塞等等常常呈患侧的剧烈胸痛。呈患侧的剧烈胸痛。影响胸痛的因素 l心绞痛常于用力或精神紧张时诱发,呈阵发性,含服硝酸甘油片迅速缓解;心肌梗死常呈持续性剧痛,濒死感,虽含服硝酸甘油片仍不缓解l心脏神经官能症所致胸痛则常因运动、分散注意力反而好转l胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧影响胸痛的因素l胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧,局部麻醉后痛即缓解;食
4、管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧l脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧l过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。胸痛的性质 l肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。l肌痛则常呈酸痛;肌痛则常呈酸痛;l骨痛呈酸痛或锥痛;骨痛呈酸痛或锥痛;l食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感;食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感;胸痛的性质l心心绞绞痛痛或或心心肌肌梗梗死死常常呈呈压压榨榨样样痛痛并并常常伴伴有压迫感或窒息感。有压迫感或窒息感。l主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。l原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。胸痛的伴随症状 l胸胸痛痛
5、常常伴伴咳咳嗽嗽:气管、支气管、胸膜疾病所致。l胸胸痛痛常常伴伴吞吞咽咽困困难难:食管、纵隔疾病所致的;l胸胸痛痛常常伴伴有有咯咯血血:肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。l胸胸痛痛常常伴伴有有深深吸吸气气或或打打喷喷嚏嚏加加重重:胸胸椎椎病变病变胸痛的伴随症状l胸胸痛痛常常伴伴有有高高血血压压和和(或或)冠冠心心病病史史:心绞痛、心肌梗死l胸胸痛痛常常伴伴有有呼呼吸吸困困难难:肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等l胸胸痛痛常常伴伴有有特特定定体体位位缓缓解解:心包炎坐位及前倾位;二尖瓣脱垂平卧位;食管裂孔疝立位胸痛的伴随症状l胸痛伴起病急剧胸痛伴起病急剧,胸痛迅速达高峰,往往提示胸腔脏器破裂
6、,如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等l胸痛伴血流动力学异常胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛(心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层)即往史l有无类是胸痛发作史或其他系统病史有无类是胸痛发作史或其他系统病史心源性胸痛的急诊评价方法l病史、查体l12导 ECG(动态观察)-心肌缺血(30%)ST抬高l对ECG无明显变化的胸痛-完善血清标志物检查运动平板超声心动图核素检查-动态观察避免误诊l美国(NHAAP)年龄30伴胸痛、压迫感或消化不良恶心、气短、大汗、头昏-急诊ECG 心源性胸痛的急诊评价方法l血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱)lCTNT是急性心肌缺血独立危险预报因
7、子lCRP检测在胸痛患者危险评价lUCG:阶段室壁运动不良(检出心肌缺血敏感性85%、AMI92)l核素心肌缺血或梗死6小时后l若胸痛经动态观察ECG等无变化,考虑非心源性胸痛。心源性胸痛的急诊评价方法举例举例l胸痛与呼吸运动、体位改变有关胸胸痛与呼吸运动、体位改变有关胸膜、心包疾病膜、心包疾病l抑酸药可缓解的胸痛食管疾病抑酸药可缓解的胸痛食管疾病l存在压痛局部骨骼肌肉受累存在压痛局部骨骼肌肉受累胸痛的分类l呼吸系统引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切。l心血管疾病引起的胸痛定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位。l腹腔脏器引起的胸痛少见、误诊和漏诊常见原因(膈
8、下脓肿、急性胰腺炎等)l纵隔及食管疾病引起的胸痛位置较深 食道炎和进食、体位有关急诊常见疾病的胸痛特点心绞痛 l 疼痛部位在胸骨上、中段,少数在心前区或剑突下,放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指;亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感,闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛,偶有濒死样恐惧,迫使患者立即停止活动。l疼痛持续时间约15分钟,休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状。l疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。l发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变。l心肌酶学无改变 急性心肌梗死急性心肌梗死l胸痛的性质和部位与心绞痛相似,但较剧烈而持久,持续时
9、间达数小时至数日,休息或含服硝酸甘油不能缓解。l常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。l心电图和酶学检查有相应的特异性演变。主动脉夹层主动脉夹层 l 本病多见于本病多见于40岁以上的男性,多有高血岁以上的男性,多有高血压和动脉粥样硬化病史。压和动脉粥样硬化病史。l突发性撕裂样或刀割样胸痛,向胸前及突发性撕裂样或刀割样胸痛,向胸前及背部放射,随夹层血肿波及范围可延至背部放射,随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部,极为剧烈,疼腹部、下肢、臂及颈部,极为剧烈,疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。痛药常无效。l
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