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新生儿肾功能衰竭的诊治.ppt
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1、 泌尿系泌尿系统的功能的功能排泄功能排泄功能:尿素、有机酸尿素、有机酸内内环境的境的调节功能:酸、碱、水、功能:酸、碱、水、电解解质内分泌功能内分泌功能促促红细胞生成素胞生成素 EPO1,25二二羟骨化醇骨化醇肾素、前列腺素、激素、前列腺素、激肽释放放酶等等1.尿液形成尿液形成v 滤过(肾小球功能小球功能)v 重吸收和分泌重吸收和分泌(小管功能小管功能)98%的超的超滤液是被重吸收液是被重吸收2.生理特点生理特点GFR 与成人相比与成人相比新生儿新生儿1/436月月1/2612月月3/42周周岁与成人相当与成人相当3.新生儿皮新生儿皮质肾小球小球发育不良,有效育不良,有效滤过面面积小小心博出量
2、小,心博出量小,动脉血脉血压低,低,肾灌注不足灌注不足入球、出球小入球、出球小动脉阻力高脉阻力高肾小球毛小球毛细血管通透性低血管通透性低不能有效清除不能有效清除过多水分和溶多水分和溶质水水肿Glomerular Filter Rate-GFR4.肾小管重吸收与排泄功能小管重吸收与排泄功能肾糖糖阈低易低易发生糖尿生糖尿新生儿新生儿对钠的的调节幅度有限,保幅度有限,保钠好,排好,排钠差。差。在在应激状激状态下,容易下,容易发生生钠贮留和水留和水肿低体重儿排低体重儿排钠较多,如多,如输入不足,可出入不足,可出现负钠平衡而致低平衡而致低钠血症血症生后生后10天以内的新生儿,天以内的新生儿,钾排泄能力排
3、泄能力较差,故差,故有高有高钾血症血症倾向向5.浓缩和稀和稀释功能功能新生儿及幼新生儿及幼婴由于髓袢短,尿素形成量少以及由于髓袢短,尿素形成量少以及ADH分泌不足,分泌不足,浓缩功能差,功能差,应激和入量不足激和入量不足时易易发生生脱水脱水脱水脱水甚至甚至诱发急性急性急性急性肾肾功能不全功能不全功能不全功能不全新生儿及幼新生儿及幼婴尿稀尿稀释功能接近成人,但利尿速度功能接近成人,但利尿速度慢,大量水慢,大量水负荷或荷或输液液过快快时易出易出现水水水水肿肿6.酸碱平衡酸碱平衡新生儿及新生儿及婴幼儿碳酸幼儿碳酸氢盐的的肾阈低,低,虽能重能重吸收但易吸收但易丢失失新生儿及新生儿及婴幼儿泌幼儿泌NH3
4、和泌和泌H+的能力低,排的能力低,排出可滴定酸的能力有限出可滴定酸的能力有限调节调节能力已达上限,病理状能力已达上限,病理状能力已达上限,病理状能力已达上限,病理状态态下易下易下易下易发发生酸中毒生酸中毒生酸中毒生酸中毒7.排尿及尿液特点排尿及尿液特点v 93%新生儿在生后新生儿在生后24小小时内排尿内排尿v 99%新生儿在生后新生儿在生后48小小时内排尿内排尿正常尿量:一般每小正常尿量:一般每小时13mlkg少尿少尿:每小每小时1.0mlkg无尿无尿:每小每小时0.5mlkg8.肾小球小球滤过功能的指功能的指标血尿素氮(血尿素氮(BUN)受多种因素影响,受多种因素影响,组织分解代分解代谢旺盛
5、(旺盛(创伤、胃、胃肠出血、出血、发热、服用皮、服用皮质激素)以激素)以及尿量减少等及尿量减少等血肌血肌酐(Scr)取决于骨胳肌中肌酸取决于骨胳肌中肌酸转化化为肌肌酐的的速度,正常人速度,正常人Scr值较恒定,是恒定,是较好的好的肾功能指功能指标内生肌内生肌酐清除率(清除率(Ccr)是反映是反映肾小球小球滤过功能的功能的经典指典指标,对评价早期价早期肾功能受功能受损远比比Scr灵敏灵敏 9.内生肌内生肌酐清除率推算公式清除率推算公式Schwartz公式公式 GFRK身身长(cm)/Scr(mg/dl)K 为单位体重排尿肌位体重排尿肌酐的常数的常数1岁的低体重儿,的低体重儿,K值0.331岁足月
6、足月产婴儿儿0.45212岁小儿小儿0.55 10.足月和极低出生体重新生儿足月和极低出生体重新生儿血清肌血清肌酐平均平均值体重体重生后生后时间(天)(天)128915162223100115009564493515012000905850302001250083473827足月足月66403027Avner ED et al.Peaditric nephrology 5th Edition11.新生儿由于不同病因新生儿由于不同病因(血容量低下、休克、缺氧、血容量低下、休克、缺氧、低体温、低体温、药物中毒等物中毒等)使使肾功能在短功能在短时间内受到内受到损害,表害,表现少尿或无尿、体液紊乱、酸
7、碱失少尿或无尿、体液紊乱、酸碱失调以及以及血血浆中中经肾排出的代排出的代谢产物物(尿素、肌尿素、肌酐等等)浓度升度升高的一种高的一种临床危重床危重综合征合征 新生儿急性新生儿急性肾衰竭的定衰竭的定义12.新生儿急性新生儿急性肾衰竭分衰竭分类肾前性前性肾血流灌注不足血流灌注不足 肾性性肾实质损害引起害引起 肾后性后性梗阻、梗阻、压迫迫13.肾前性前性 最常最常发生在生后生在生后48h以内以内严重脱水、大量出血,心力衰竭低血重脱水、大量出血,心力衰竭低血压;窒;窒息缺氧、呼吸窘迫息缺氧、呼吸窘迫综合征、合征、败血症、低体温血症、低体温等引起的血流重新分布等引起的血流重新分布正正压通气通气压力力过高
8、可影响血液回流使心搏出高可影响血液回流使心搏出量减少量减少 应用大用大剂量血管量血管扩张药致血致血压降低降低 大大剂量血管收量血管收缩药(如去甲基如去甲基肾上腺素上腺素)可致可致肾血管血管痉挛 14.肾性性 肾实质的的损伤肾缺血缺氧:窒息、硬缺血缺氧:窒息、硬肿面面积50%、酸中毒、酸中毒、肾血管畸形血管畸形肾中毒:中毒:肾毒性抗生素、毒性抗生素、肾损害害药物如物如吲哚美美辛、辛、肾毒害毒害产物如血物如血红蛋白尿等蛋白尿等其他:双其他:双肾不不发育、双育、双侧肾囊性病囊性病变、新生儿、新生儿型多囊型多囊肾、先天梅毒病、弓形体病、先天性、先天梅毒病、弓形体病、先天性肾病病综合征合征15.肾后性后
9、性肾盂盂输尿管尿管连接畸形接畸形输尿管受尿管受压梗阻梗阻尿道畸形:尿道畸形:严重后尿道瓣膜等重后尿道瓣膜等16.儿童急性儿童急性肾衰竭的衰竭的发病情况病情况社区社区获得性:得性:1/100万,占住院病人的万,占住院病人的1%医院医院获得性:得性:占住院病人的占住院病人的4%占占ICU病人的病人的20%男女机会相等男女机会相等17.急性急性肾衰的衰的临床表床表现GFR下降后的系列表下降后的系列表现:代:代谢性酸中毒、性酸中毒、电解解质紊乱(拒食、呕吐)紊乱(拒食、呕吐)水水钠潴留症状:高血潴留症状:高血压、浮、浮肿、肺水、肺水肿少尿或无尿少尿或无尿18.正常尿量正常尿量少尿少尿无尿无尿新生儿新生
10、儿13ml/kg1.0ml/kg 0.5ml/kg 婴儿儿400500m1 200ml 250ml/m250ml 幼儿幼儿500600m1学学龄前前600800m1 300ml学学龄儿儿8001400m1 400ml尿量尿量标准准19.诊断断标准准小儿小儿新生儿新生儿尿量尿量250ml/m2d50ml/m2d1ml/kgh 7.511mmol/L 3.57mmol/L /d肌肌酐 176 mol/L 44 mol/L/d88142umol/L 44umol/L/d临床表床表现酸中毒酸中毒水水电解解质紊乱紊乱 酸中毒酸中毒水水电解解质紊乱紊乱20.急性急性肾衰的衰的诊断思路断思路1、是否是是否是
11、肾衰竭?衰竭?u突然尿量减少突然尿量减少uBUN、Cr、Ccru血气分析:酸中毒血气分析:酸中毒u血血电解解质测定:高定:高钾、低、低钠21.急性急性肾衰的衰的诊断思路断思路2、排除、排除肾后性后性肾衰衰u影像学影像学检查:B超、超、CT、MRu结石、石、肿瘤、畸形瘤、畸形u有排尿断有排尿断续或或张力性尿失禁力性尿失禁现象象22.急性急性肾衰的衰的诊断思路断思路3、鉴别肾前性前性还是是肾性性肾衰?衰?u 病史:血容量下降的病史:血容量下降的诱因、因、药物物应用史用史u 补液液试验u 利尿利尿试验23.u用用2:1等等张液,液,1520ml/kgu半小半小时内快速内快速输入入u收集收集2小小时尿
12、量尿量肾前性:尿量增加至前性:尿量增加至610ml/kg;肾性性肾衰:尿量无增加衰:尿量无增加补液液试验严重循重循环充血、肺水充血、肺水肿、高血、高血压时慎用慎用24.利尿利尿试验u20%甘露醇甘露醇0.20.3mg/kg,在,在2030分分钟内内推注,推注,2小小时尿量增加至尿量增加至610ml/kg为有效,有效,需需继续补液改善循液改善循环u无反无反应给呋塞米塞米1 2mg/kg,2小小时尿量增加尿量增加至至610ml/kg为有效,若无改善,有效,若无改善,为肾性性肾衰衰竭竭对已有循已有循环充血者,慎用甘露醇充血者,慎用甘露醇 25.指指 标肾前性前性肾性性脱水征脱水征有有无无尿渗透尿渗透
13、压500mOsm/L 1.020 2040 20(常常5)尿尿 钠40mmol/L 肾衰指数衰指数1 滤过钠排泄分数排泄分数1%肾前性前性肾性性肾衰竭的衰竭的鉴别26.急性急性肾衰的衰的诊断思路断思路3、鉴别肾前性前性还是是肾性性肾衰?衰?u 病史:血容量下降的病史:血容量下降的诱因、因、药物物应用史用史u 补液液试验u 利尿利尿试验27.u用用2:1等等张液,液,1520ml/kgu半小半小时内快速内快速输入入u收集收集2小小时尿量尿量肾前性:尿量增加至前性:尿量增加至610ml/kg;肾性性肾衰:尿量无增加衰:尿量无增加补液液试验严重循重循环充血、肺水充血、肺水肿、高血、高血压时慎用慎用2
14、8.利尿利尿试验u20%甘露醇甘露醇0.20.3mg/kg,在,在2030分分钟内内推注,推注,2小小时尿量增加至尿量增加至610ml/kg为有效,有效,需需继续补液改善循液改善循环u无反无反应给呋塞米塞米1 2mg/kg,2小小时尿量增加尿量增加至至610ml/kg为有效,若无改善,有效,若无改善,为肾性性肾衰衰竭竭对已有循已有循环充血者,慎用甘露醇充血者,慎用甘露醇 29.指指 标肾前性前性肾性性脱水征脱水征有有无无尿渗透尿渗透压500mOsm/L 1.020 2040 20(常常5)尿尿 钠40mmol/L 肾衰指数衰指数1 滤过钠排泄分数排泄分数1%肾前性前性肾性性肾衰竭的衰竭的鉴别3
15、0.滤滤过钠排泌分数排泌分数(Fractional Excretion of Na,FENa)urine Na/serum Na urine creatinine/serum creatinineFENa=x 100%肾衰指数衰指数(RFI)urine Naurine creatinine/serum creatinineRFI=肾前性前性肾性性肾衰竭的衰竭的鉴别31.急性急性肾衰竭的治衰竭的治疗u 解除解除诱因因u 对症治症治疗u 透析治透析治疗32.解除解除诱因因u 肾前性前性肾衰:衰:补充有效循充有效循环血容量血容量注意在注意在败血症、休克血症、休克时防止向防止向肾性性肾衰衰转变u 肾性
16、性肾衰:衰:积极治极治疗原原发病病避免使用避免使用肾毒性物毒性物质:第一代:第一代头孢、氨基、氨基甙类抗生素、非甾体抗炎抗生素、非甾体抗炎药、消炎痛等、消炎痛等u 肾后性后性肾衰:尽快解除梗阻症状衰:尽快解除梗阻症状33.对症治症治疗u 利尿消利尿消肿速尿:速尿:12mg/(kg.次次),q68h(最大量(最大量10mg/kg)多巴胺多巴胺13 g/(kg min),酚妥拉明,酚妥拉明25 g(kg min)u 纠正酸中毒、控制氮正酸中毒、控制氮质血症血症u 水水电解解质平衡:高平衡:高钾、低、低钠血症的血症的处理理u 控制感染控制感染34.处方原方原则:每天的液体量如何?每天的液体量如何?量
17、出量出为入入入量入量=前一天尿量前一天尿量+异常异常丢失量失量+不不显性失水量性失水量-内生水量内生水量不不显性失水量:性失水量:2030ml/(kg d)内生水量:内生水量:1020ml/(kg d)异常异常丢失量:失量:吐、泻、胃吐、泻、胃肠引流、炎性渗出液引流、炎性渗出液 以以5%葡萄糖葡萄糖为主,不含主,不含钾、钠,体重不增或每日下降,体重不增或每日下降1020g,血,血钠维持持130mmol/L,临床无脱水征或水床无脱水征或水肿35.u热卡:卡:100kcal/(kg d)u热卡卡组成:成:葡萄糖:葡萄糖:3g/(kg d),一般不推荐,一般不推荐3g/(kg d)以上以上 脂肪:占
18、脂肪:占30%,脂肪乳,脂肪乳剂0.52.0g/(kg d)蛋白蛋白质:肾必胺:必胺:0.2 g/(kg d),利用尿素氮中的氮源利用尿素氮中的氮源合成新的非必需氨基酸,改善尿毒症症状,改善氮平合成新的非必需氨基酸,改善尿毒症症状,改善氮平衡衡 处方原方原则:每天的每天的热卡需要量?卡需要量?36.处方原方原则:在在输液的配方液的配方时还要注意哪些?要注意哪些?u 纠正酸中毒(正酸中毒(PH7.25,血血HCO3-6.5mmol/L应进行急行急诊处理并做好透析准理并做好透析准备 5%碳酸碳酸氢钠、高渗葡萄糖高渗葡萄糖+胰胰岛素素(4g:1u)聚磺苯乙聚磺苯乙烯钠1g/kg、透析治透析治疗u 低
19、低钠血症血症37.处方原方原则:积极控制感染极控制感染u约70%病人合并感染,可促病人合并感染,可促组织分解,加重氮分解,加重氮质血症、高血症、高钾、酸中毒。其中、酸中毒。其中1/3死于感染死于感染u选择有效无有效无肾毒性抗生素,根据毒性抗生素,根据GFR调整整剂量、量、给药间隔隔CCr4060ml/min药量量为正常量正常量75100%CCr1040ml/min为正常量正常量5075%CCr10ml/min为正常量正常量2550%给药量量 =正常人量正常人量病人病人CCr正常人正常人CCr给药间隔隔 =正常用正常用药间隔隔正常正常CCr病人病人CCr38.透析指征透析指征u严重水潴留,有肺水
20、重水潴留,有肺水肿、脑水水肿的的倾向向u血血钾6.5mmolL或心或心电图有高有高钾表表现u严重酸中毒,血重酸中毒,血浆HCO3-12mmolL或或动脉血脉血pH28.6mmolL,u或血肌或血肌酐707.2 molL,特,特别是高分解代是高分解代谢的患儿的患儿 39.禁忌禁忌证u腹腔内有不明原因的急性炎症或疑有腹内腹腔内有不明原因的急性炎症或疑有腹内脏器外器外伤u广泛腹膜粘广泛腹膜粘连或或肠麻痹麻痹u腹壁广泛感染或蜂腹壁广泛感染或蜂窝织炎炎u腹部手腹部手术不足不足3天,腹部天,腹部术后留置引流管或活后留置引流管或活动性局性局限性腹膜炎患者限性腹膜炎患者u心肺疾患不能增加腹心肺疾患不能增加腹压
21、者者40.概述概述l新生儿急性肾功能衰竭(Acute Renal Failure of Newborn,ARF):休克、缺氧、低体温、药物中毒等状态下肾脏短时间内受到损害,表现少或无尿、体液酸碱失调以及血浆中需经肾排出的代谢产物浓度升高l发病率:约2.2,高于儿童,近年无明显增加趋势l病死率:25%50%,实质性肾损害者病死率高(如需透析或机械通气、长期无尿或肾核素扫描无摄取者),近年单纯肾衰病死率明显下降,但若合并MOF病死率大大增加41.概述概述l新生儿危重临床综合征之一,常是严重疾病后期合并症,NICU中重度ARF较常见,国外报道为3.4%24%l多为肾前性,也可由肾实质性损伤或肾后性梗
22、阻引起,与重度窒息、早产低体重、败血症等高度相关l医院获得性肾功不全日益受到重视,急性肾小管坏死是主要原因,全身感染、肾毒性药物使用、重大手术是高危因素,远期预后常不理想l对肾脏远期影响要到儿童期晚期才表现出来,应严密追踪和监测42.ARF与与AKIl急性肾损伤(Acute Kidney Injury,AKI):近年国际肾脏病组织和急救医学专业提出以AKI代替ARF,以期尽早诊断,早期干预,减轻肾脏损害程度,降低ARF死亡率lRIFLE分类系统:为使AKI定义一致、早期检测及严重性分级,急性透析质量倡议指导小组(Acute dialysis quality initiative,ADQI)提出
23、危险性-损伤-衰竭-丧失-终末期肾病概念(Risk-Injury-Failure-Loss-End-stage kidney disease)问题u前3个指标代表严重性水平u后2个指标代表后果43.新生儿新生儿肾功能特点功能特点l孕8w胎儿开始出现肾功能性肾单位l孕3135w胎儿具有足量肾小球,约100万个l新生儿出生后不再形成新的肾单位,但结构与功能极不成熟:肾小球平均直径约0.11mm,仅为成人的1/21/3;近端肾小管发育较肾小球更差,近端肾小管长度仅为成人的1/10l新生儿肾单位呈极端不均衡性,同一水平的各皮质肾单位相差甚大44.肾血流量低下血流量低下l新生儿肾血管阻力高,灌注压低,肾
24、血流量明显低下l肾血浆流量(Renal Plasma Flow,RPF)u生后12h:150ml/1.73m2.minu生后1w:200ml/1.73m2.minu生后12y:650ml/1.73m2.minl出生后随肾血流量增加,肾内血流分布也显著改变,肾皮质浅表处血流增加,可用多普勒超声直接测定 新生儿肾功能特点45.肾血流量占心排出量小血流量占心排出量小 新生儿肾功能特点l胎儿期:2%3%l生后1w:6%l生后1m:15%18%l成人:20%25%46.l孕3436w:20ml/1.73m2.minl出生72h:1824ml/1.73m2.minl生后47d:2053ml/1.73m2.
25、min 平均35mll生后1530d:4090ml/1.73m2.min肾小球小球滤过率率(GFR)低下低下 新生儿肾功能特点47.l新生儿:1/4l36m:1/2l612m:3/4l2y:与成人相当GFR低下低下(与成人比与成人比较)新生儿肾功能特点48.新生儿肾功能特点l钠平衡调节功能不足:新生儿血浆醛固酮浓度升高,近端肾小管回吸收钠减少,早产儿肾小管钠回吸收更差,钠排泄分数(FENa)与胎龄呈负相关l浓缩功能低下u新生儿及幼婴由于髓袢短,尿素形成量少以及ADH分泌不足,浓缩功能差,应激和入量不足时易发生脱水甚至诱发急性肾功能不全u新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人,但利尿速度慢,大量水负荷或
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