爱爱医资源-儿科学第八版教材配套课件儿科病史采集和体格检查.ppt
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1、儿科学2儿儿科病史采集和体格检查科病史采集和体格检查33病史采集和体格检查病史采集和体格检查儿科病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方儿科病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点。法以及分析判断等方面具有自身的特点。要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维规范地采集病史和进行体格检查并正规书系统思维规范地采集病史和进行体格检查并正规书写病历写病历。病历记录则是最重要的医疗证据。病历记录则是最重要的医疗证据。4儿科病史采集和记录要点儿科病史采集和记录要点病史采集要准确。病史采集要准确。态度和蔼亲切,语言通
2、俗易懂;注重态度和蔼亲切,语言通俗易懂;注重与家长的沟通。与家长的沟通。尊重家长和孩子的隐私并为其保密尊重家长和孩子的隐私并为其保密切不可先入为主,切不可先入为主,不能用暗示的言语不能用暗示的言语或语气来诱导家长或语气来诱导家长。5成人与儿科问诊内容成人与儿科问诊内容成人n一般项目n主诉n现病史n既往史n系统回顾n婚姻史n月经史n家族史儿童n一般项目n主诉n现病史n既往史n个人史(出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史)n家族史n传染病接触史6儿科问诊的特殊性儿科问诊的特殊性可靠?可靠?无法表达或表达不确切无法表达或表达不确切婴幼儿;婴幼儿;隐瞒病情隐瞒病情恐惧心理;恐惧心理;夸大病情夸大病情
3、希望引起医生重视希望引起医生重视间接提供间接提供可靠性受观察能力、密切程可靠性受观察能力、密切程度影响;度影响;供史者多供史者多不同感受、不同时段。不同感受、不同时段。7病史采集病史采集 1.一般项目一般项目姓姓名名、性性别别、年年龄龄(采采用用实实际际年年龄龄:新新生生儿儿天天数,婴儿:月数,数,婴儿:月数,1岁以上:几岁几个月)岁以上:几岁几个月)种种族族、父父母母或或抚抚养养人人的的姓姓名名、职职业业、年年龄龄、文文化化程程度度、家家庭庭住住址址及及(或或)其其他他联联系系方方式式(如如电电话话)病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。8病史采
4、集病史采集2.主诉主诉(代主诉)(代主诉)用用病病史史提提供供者者的的语语言言概概括括主主要要症症状状或或体征及其体征及其时间时间。例例如如:“间间歇歇腹腹痛痛3天天”、“发发热热5天天,咳咳 嗽嗽 3天天”。简简 明明 扼扼 要要、重重 点点 突突 出出 主诉导致第一诊断主诉导致第一诊断9病史采集病史采集 3.现病史现病史为为病病历历的的主主要要部部分分。详详细细描描述述,围围绕绕主主诉诉展展开开的的,即主要症状发生、发展和诊治经过。即主要症状发生、发展和诊治经过。包包括括:主主要要症症状状特特点点:发发病病时时间间;有有无无诱诱因因;症症状状的的特特征征:例例如如咳咳嗽嗽的的询询问问包包括
5、括:时时间间,诱诱因因,持持续续性性/间间断断性性、剧剧烈烈/轻轻咳咳、单单声声/连连续续性性、有有无无鸡鸡鸣鸣样样吼声、有无伴随症状等;吼声、有无伴随症状等;有鉴别意义的症状,包括阴性症状;有鉴别意义的症状,包括阴性症状;10病史采集病史采集 3.现病史现病史病病后后小小儿儿一一般般情情况况,如如精精神神状状态态、吃吃奶奶或或食食欲欲情情况况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状;大小便、睡眠等以及其他系统的症状;已经做过的检查和结果;已经做过的检查和结果;已已经经进进行行治治疗疗的的病病人人要要询询问问用用药药的的情情况况,如如药药物物名名称称、剂剂量量、给给药药方方法法、时时间间、治治疗疗的
6、的效效果果及及有有无无不不良反应等。良反应等。11病史采集病史采集 4.个人史个人史包括出生史、喂养史、生长发育史,包括出生史、喂养史、生长发育史,根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。有侧重详略。12病史采集病史采集 4.个人史个人史(1)出生史:母孕期的情况;孕周,第几胎第几产,)出生史:母孕期的情况;孕周,第几胎第几产,出生体重;生产方式,出生体重;生产方式,Apgar评分情况,评分情况,出生时有出生时有无窒息或产伤等。无窒息或产伤等。新生儿和小婴儿疑有中枢神经系新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统发育不全或智能发育迟缓等患儿,更应详细了解统发育不
7、全或智能发育迟缓等患儿,更应详细了解围生期的有关情况。围生期的有关情况。13病史采集病史采集 4.个人史个人史(2)喂养史:母乳喂养)喂养史:母乳喂养/人工喂养人工喂养/混合喂养,配制混合喂养,配制方法,喂哺次数及量,方法,喂哺次数及量,添加辅食时间、品种及数添加辅食时间、品种及数量,量,断奶时间,进食及大、小便情况。年长儿还断奶时间,进食及大、小便情况。年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。14病史采集病史采集 4.个人史个人史(3)生长发育史:)生长发育史:发育过程中何时能抬头、会笑、发育过程中何时能抬头、会笑、坐、立和走路等;前囟关闭及乳
8、牙萌出的时间等;坐、立和走路等;前囟关闭及乳牙萌出的时间等;学龄儿童:在校学习成绩和行为表现等。学龄儿童:在校学习成绩和行为表现等。常用的指标有:体重和身高以及增长情况。常用的指标有:体重和身高以及增长情况。15病史采集病史采集 5.既往史既往史(1)既往患病史:既往患过的疾病、患病时间和治疗)既往患病史:既往患过的疾病、患病时间和治疗结果结果;着重了解传染病史;药物或食物过敏史。在年着重了解传染病史;药物或食物过敏史。在年长儿或疑难病例,应进行系统回顾。长儿或疑难病例,应进行系统回顾。(2)预防接种史:常规接种的疫苗)预防接种史:常规接种的疫苗(何时、何种、具体何时、何种、具体次数,有无反应
9、);非常规的疫苗等。次数,有无反应);非常规的疫苗等。16病史采集病史采集 6.家族史家族史有无家族遗传性疾病;父母是否近亲结婚(死亡者有无家族遗传性疾病;父母是否近亲结婚(死亡者应了解原因和死亡年龄)。应了解原因和死亡年龄)。家庭成员的健康状况、家庭经济情况、居住环境、家庭成员的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。17儿童计划免疫程序儿童计划免疫程序(卫生部)(卫生部)n出生 BCG/乙肝疫苗n1个月 乙肝疫苗n2个月 脊髓灰质炎糖丸n3个月 脊髓灰质炎糖丸/百白破混合制剂n4个月 脊髓灰质炎糖丸/百白
10、破混合制剂n5个月 百白破混合制剂n6个月 乙肝疫苗n8个月 麻疹减毒活疫苗n1.52岁 百白破混合制剂复种n4岁 脊髓灰质炎糖丸复种n7岁 百白破复种/麻疹疫苗复种n12岁 乙肝疫苗复种18儿童预防接种儿童预防接种(计划外)(计划外)乙型脑炎疫苗乙型脑炎疫苗流行性脑脊髓膜炎疫苗流行性脑脊髓膜炎疫苗风疹疫苗风疹疫苗流感疫苗流感疫苗腮腺炎疫苗腮腺炎疫苗甲型肝炎疫苗甲型肝炎疫苗19病史采集病史采集 7.传染病接触史传染病接触史疑为传染性疾病者,应详细了解可疑的接触史,疑为传染性疾病者,应详细了解可疑的接触史,包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗
11、经过和转归、患儿与该患者的接触方式和的治疗经过和转归、患儿与该患者的接触方式和时间等。肝炎、结核、麻疹、水痘、手足口病等传染时间等。肝炎、结核、麻疹、水痘、手足口病等传染病。病。20体格检查体格检查(一)注意事项(一)注意事项1.和患儿建立良好的关系;和患儿建立良好的关系;2.增加患儿的安全感;可坐或躺在家长的怀里检查,增加患儿的安全感;可坐或躺在家长的怀里检查,检查者顺应患儿的体位;检查者顺应患儿的体位;3.检查的顺序灵活掌握。安静时先行心、肺听诊或腹检查的顺序灵活掌握。安静时先行心、肺听诊或腹部触诊等易受哭闹影响的项目;对患儿有刺激的部部触诊等易受哭闹影响的项目;对患儿有刺激的部位最后查,
12、如口腔、咽部、有疼痛的部位等;位最后查,如口腔、咽部、有疼痛的部位等;21体格检查体格检查(一)注意事项(一)注意事项4.态度和蔼,动作轻柔,双手温暖。注意保暖;照顾年态度和蔼,动作轻柔,双手温暖。注意保暖;照顾年长儿害羞心理和自尊心;长儿害羞心理和自尊心;5.急症或危重抢救病例,应先重点检查生命体征或与疾急症或危重抢救病例,应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位,全面的体格检查最好在病情稍稳定病有关的部位,全面的体格检查最好在病情稍稳定后进行,也可边抢救边检查;后进行,也可边抢救边检查;6.防止交叉感染。防止交叉感染。22体格检查体格检查(二)检查方法(二)检查方法1.1.一般状况一般状况营
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