内科学肺结核ppt课件.ppt
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1、肺结核肺结核Pulmonary Tuberculosis定义(定义(Definition)肺肺结结核核(Pulmonary Tuberculosis)是是结结核核分分枝枝杆杆菌菌(M.Tuberculosis)引引起起的的慢慢性性肺肺部部感感染染性性疾疾病病,占占全全身身各各器器官官结结核核病病总总数数的的80%80%以以上上 。痰痰菌菌涂涂片片阳阳性性的的开开放放性性肺肺结结核是结核病传播的主要社会传染源。核是结核病传播的主要社会传染源。人人体体感感染染结结核核分分枝枝杆杆菌菌以以后后不不一一定定都都发发病病。只只有有当当机机体体抵抵抗抗力力降降低低或或细细胞胞介介导导的的变变态反应增高时,
2、才可能引起发病。态反应增高时,才可能引起发病。流行病学(流行病学(Epidemiology)1.1.全球疫情全球疫情 全全球球有有三三分分之之一一的的人人,大大约约2020亿亿人人曾曾受受到到结结核核分分枝枝杆杆菌菌的的感感染染。世世界界卫卫生生组组织织把把中中国国列列为为结结核核病病高负担、高危险性国家之一。高负担、高危险性国家之一。流行病学(流行病学(Epidemiology)2.2.我国疫情我国疫情当前我国结核病疫情特点:当前我国结核病疫情特点:高感染率高感染率高肺结核患病率高肺结核患病率高耐药率高耐药率死亡人数多:我国每年大约有死亡人数多:我国每年大约有1313万人死于结核病。万人死于
3、结核病。递递降降率率低低:痰痰涂涂片片阳阳性性肺肺结结核核患患病病率率和和痰痰培培养养阳阳性性肺肺结结核核患患病病率平均年递降率仅为率平均年递降率仅为3.23.2和和3.63.6中青年患病多中青年患病多地区患病差异大:西部地区患病率高地区患病差异大:西部地区患病率高实实施施世世界界卫卫生生组组织织推推行行的的全全程程督督导导短短程程化化学学治治疗疗项项目目的的地地区区患患病率低。病率低。结核分枝杆菌结核分枝杆菌(M.Tuberculosis)1.1.分型分型 结结核核分分枝枝杆杆菌菌分分为为人人型型、牛牛型型、非非洲洲型型和鼠型。和鼠型。对人类致病的主要是人型结核分枝杆菌。对人类致病的主要是人
4、型结核分枝杆菌。结核分枝杆菌结核分枝杆菌(M.Tuberculosis)2.2.生物学特性生物学特性多形性多形性典典型型的的结结核核分分枝枝杆杆菌菌是是细细长长稍稍弯弯两两端端圆圆形形的的杆杆菌菌,但但在在痰痰标标本中可表现为多种形态。本中可表现为多种形态。抗酸性抗酸性把结核分枝杆菌又称为抗酸菌(把结核分枝杆菌又称为抗酸菌(acid-fast bacilli,AFB)。)。抗酸菌(抗酸菌(AFB)包括:)包括:结核分枝杆菌结核分枝杆菌非结核分枝杆菌非结核分枝杆菌(MOTT)MOTT)麻风杆菌麻风杆菌抗酸菌几乎成为结核分枝杆菌的代名词。抗酸菌几乎成为结核分枝杆菌的代名词。抗酸杆菌(AFB)肺组织
5、切片抗酸染色结核分枝杆菌结核分枝杆菌(M.Tuberculosis)生物学特性生物学特性v生长缓慢生长缓慢 结结核核分分枝枝杆杆菌菌属属于于需需氧氧菌菌,生生长长缓缓慢慢,增增殖殖一一代代为为14142020小小时时。生生长长成成为为明明显显的的菌菌落落需需要要2 28 8周。周。抵抗力强抵抗力强菌体结构复杂菌体结构复杂 结结核核分分枝枝杆杆菌菌的的菌菌体体成成分分主主要要是是类类脂脂质质、蛋白质和多糖类。蛋白质和多糖类。结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播1.1.传染源传染源主主要要是是继继发发性性肺肺结结核核患患者者,痰痰菌菌阳阳性性患患者具有传染性,是结核病的传染源。者具有传染性,是
6、结核病的传染源。2.2.传播途径传播途径传播途径主要是呼吸道。传播途径主要是呼吸道。罕罕见见的的传传播播途途径径是是消消化化道道、皮皮肤肤、泌泌尿尿生殖道。生殖道。结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播3.3.易感人群易感人群易感性与遗传有关。易感性与遗传有关。幼儿细胞免疫系统不完善。幼儿细胞免疫系统不完善。老年人细胞免疫功能随年龄增大而越来越低下。老年人细胞免疫功能随年龄增大而越来越低下。妊娠时抑制细胞免疫,孕妇易感性大。妊娠时抑制细胞免疫,孕妇易感性大。严重营养不良,使人体自然免疫力降低。严重营养不良,使人体自然免疫力降低。麻麻疹疹、糖糖尿尿病病、尘尘肺肺、艾艾滋滋病病、长长期期应应用用
7、免免疫疫抑抑制制剂剂等等降降低低了了人人体体免免疫疫力力,容容易易感感染染发发病病,或引起原来已经稳定的病灶重新活动。或引起原来已经稳定的病灶重新活动。结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播4.4.影响传染性的因素影响传染性的因素患者排菌量多少;患者排菌量多少;空间含菌微滴密度;空间含菌微滴密度;通风情况;通风情况;与患者接触密切程度和时间长短;与患者接触密切程度和时间长短;个体免疫力状况。个体免疫力状况。5.5.化学治疗对结核病传染性的影响化学治疗对结核病传染性的影响 化化学学治治疗疗后后肺肺结结核核患患者者痰痰菌菌明明显显减减少少、致致病病力力明显减弱。明显减弱。结核病的发生与发展结核病
8、的发生与发展原发感染原发感染 把把原原发发病病灶灶、淋淋巴巴管管炎炎和和肺肺门门肿肿大大的的淋淋巴巴结炎称为原发综合征或原发性肺结核。结炎称为原发综合征或原发性肺结核。结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫和迟发性变态反应结核病主要免疫保护机制是细胞免疫。结核病主要免疫保护机制是细胞免疫。KochKoch现现象象:把把机机体体对对结结核核菌菌再再感感染染与与初初感感染染所所发发生的不同反应现象,称为科赫(生的不同反应现象,称为科赫(KochKoch)现象。)现象。继发性肺结核继发性肺结核 把把原原发发结结核核感感染染时时期期遗遗留留并并潜潜伏伏在在病病灶灶中中的的结结核核分分枝枝杆杆菌菌重重新新
9、活活动动而而发发生生的的肺肺结结核核称称为为继发性肺结核。继发性肺结核。结核病的免疫主要是核病的免疫主要是细胞免疫胞免疫表现在淋巴细胞的致敏细胞吞噬作用的增强非常复杂的免疫过程变态反反应 TB菌菌侵侵入入人人体体后后48周周,身身体体组织对TB菌菌及及其其代代谢产物物所所发生生的的敏敏感感反反应称称为变态反反应。属属型型(迟发型型)变态反反应。变态反反应与免疫的关系与免疫的关系一个有趣的一个有趣的动物物试验Koch现象象卡介苗(法国卡卡介苗(法国卡尔美特美特 介介兰)科科赫赫(K Ko oc ch h)现现象象:机机体体对对结结核核菌菌再感染与初感染不同反应的现象。再感染与初感染不同反应的现象
10、。初感染和再感染初感染和再感染免疫和变态反应的关系免疫和变态反应的关系TB免疫力免疫力趋化物趋化物病理学病理学(Pathology)基本病理变化基本病理变化 结结核核病病的的基基本本病病理理变变化化是是炎炎性性渗渗出出、增增生生和和干干酪酪样样坏坏死死。病病理理过过程程特特点点是是破破坏坏与与修修复复常常同同时时存存在在,所所以以三三种种病病理理变变化常同时存在,而且可以相互转化。化常同时存在,而且可以相互转化。正常肺组织肺结核肺结核病理学病理学1.1.渗出为主的病变渗出为主的病变 发发生生在在结结核核性性炎炎症症初初期期阶阶段段或或病病变变恶恶化化时时。始始初初局局部部中中性性粒粒细细胞胞浸
11、浸润润,随随后后由由巨巨噬噬细细胞胞和和淋淋巴细胞取代。巴细胞取代。2.2.增生为主的病变增生为主的病变v典型表现是结核结节形成。典型表现是结核结节形成。v结结核核结结节节是是由由淋淋巴巴细细胞胞、上上皮皮样样细细胞胞、朗朗汉汉斯斯巨巨细胞和成纤维细胞组成。细胞和成纤维细胞组成。3.3.干酪样坏死干酪样坏死 肉肉眼眼观观察察呈呈淡淡黄黄色色,类类似似奶奶酪酪,所所以以称称为为干干酪样坏死。酪样坏死。病理学病理学病理变化转归病理变化转归治疗后渗出性病灶完全吸收。治疗后渗出性病灶完全吸收。治疗后病灶纤维化或钙化。治疗后病灶纤维化或钙化。形成小硬结病灶。形成小硬结病灶。恶恶化化:病病灶灶液液化化、形
12、形成成空空洞洞、沿沿支支气气管播散。管播散。低倍中倍高倍临床表现临床表现1.1.呼吸系统症状呼吸系统症状咳嗽咳痰(咳嗽咳痰(cough and expectorationcough and expectoration)咯血(咯血(hemoptysishemoptysis)胸痛(胸痛(chest painchest pain)呼吸困难(呼吸困难(dyspneadyspnea)临床表现临床表现2.2.全身症状全身症状午后发热。午后发热。乏力、盗汗、食欲减退、消瘦等。乏力、盗汗、食欲减退、消瘦等。女性出现月经不调。女性出现月经不调。3.3.体征体征肺结核缺乏特征性体征。肺结核缺乏特征性体征。肺结核的
13、诊断肺结核的诊断诊断方法诊断方法1.1.病史和症状体征病史和症状体征症症状状体体征征:肺肺结结核核患患者者的的症症状状和和体体征征缺缺乏乏特特征征性,所以,对诊断帮助有限。性,所以,对诊断帮助有限。诊诊断断治治疗疗过过程程:了了解解诊诊断断过过程程、服服药药名名称称、剂剂量时间等,对制定方案有重要参考价值。量时间等,对制定方案有重要参考价值。肺肺结结核核接接触触史史:了了解解家家庭庭内内接接触触史史,邻邻居居、同同事、宿舍等有无肺结核患者。事、宿舍等有无肺结核患者。肺结核的诊断肺结核的诊断2.2.影像学诊断影像学诊断X X线线胸胸片片是是发发现现病病变变、诊诊断断肺肺结结核核的的重重要要方法。
14、方法。胸胸部部CTCT检检查查分分辨辨率率高高,比比胸胸片片显显示示病病变变更清楚。更清楚。肺肺结结核核影影像像特特点点:多多发发生生在在上上叶叶尖尖后后段段和和下下叶叶背背段段,密密度度不不均均匀匀、边边缘缘较较清清楚、变化较慢。楚、变化较慢。肺结核的诊断肺结核的诊断3.3.痰结核分枝杆菌检查痰结核分枝杆菌检查 痰痰菌菌检检查查是是确确诊诊肺肺结结核核的的主主要要方方法法,是是制制定定化化疗疗方方案和考核疗效的主要依据。案和考核疗效的主要依据。痰标本收集:通常初诊患者至少查痰痰标本收集:通常初诊患者至少查痰3 3次。次。痰涂片检查:简单、快速、可靠,但敏感性不高。痰涂片检查:简单、快速、可靠
15、,但敏感性不高。培养法:准确可靠,是诊断肺结核的金标准。培养法:准确可靠,是诊断肺结核的金标准。药物敏感性测定:主要用于耐药病人。药物敏感性测定:主要用于耐药病人。其其他他检检测测技技术术:PCRPCR技技术术、抗抗原原抗抗体体测测定定等等技技术术虽虽然然取取得得了了进展,但准确性不高。进展,但准确性不高。痰涂片抗酸染色阳性肺结核的诊断肺结核的诊断4.4.纤维支气管镜检查(纤支镜检查)纤维支气管镜检查(纤支镜检查)经经纤纤支支镜镜活活检检、刷刷检检等等检检查查对对支支气气管管结结核核和和肺肺结结核核具具有有重重要要的的诊诊断断价价值。值。肺结核的诊断肺结核的诊断5.5.结核菌素试验结核菌素试验
16、方方法法:应应用用结结核核菌菌素素纯纯蛋蛋白白衍衍化化物物(PPD)0.1ml(5IU)PPD)0.1ml(5IU),在在左左前臂曲侧中上部前臂曲侧中上部1/31/3处皮内注射。处皮内注射。结结果果观观察察:484872h72h观观察察和和记记录录结结果果,测测定定硬硬结结的的横横径和纵径,得出平均直径(横径纵径)径和纵径,得出平均直径(横径纵径)2 2。阴性:阴性:硬结直径硬结直径4mm 4mm 弱阳性:弱阳性:硬结直径为硬结直径为5 59 9mm mm 阳性:阳性:硬结直径为硬结直径为10101 19mm 9mm 强强阳阳性性:硬硬结结直直径径20mm20mm,或或虽虽然然20mm20mm
17、,但但有有水水疱疱和和淋淋巴管炎。巴管炎。PPD试验强阳性阳性肺结核的诊断肺结核的诊断5.5.结核菌素试验结核菌素试验临床意义临床意义阳性结果:阳性结果:表表示示结结核核分分枝枝杆杆菌菌感感染染但但不不能能诊诊断断为为结结核核病。病。不不能能区区分分是是自自然然感感染染了了结结核核分分枝枝杆杆菌菌还还是是卡介苗接种的免疫反应。卡介苗接种的免疫反应。肺结核的诊断肺结核的诊断5.5.结核菌素试验结核菌素试验临床意义临床意义阴性结果:阴性结果:未感染结核分枝杆菌未感染结核分枝杆菌感感染染了了结结核核分分枝枝杆杆菌菌,但但在在变变态态反反应应建建立立之之前前的的4 48 8周周营营养养不不良良、HIV
18、HIV感感染染、麻麻疹疹、水水痘痘、癌癌症症、重重症症感感染染、粟粟粒粒性性结结核核病病、结结核核性性脑脑膜膜炎炎、应应用用免免疫疫抑制剂等,使机体免疫力低下。抑制剂等,使机体免疫力低下。肺结核的诊断肺结核的诊断6、结核斑点试验(结核斑点试验(-干扰素释放试验)干扰素释放试验)特异性抗原特异性抗原ESAT-6ESAT-6;GFP-10GFP-10;全血细胞孵育;全血细胞孵育;检测分泌检测分泌-干扰素的特异性干扰素的特异性T T淋巴细胞;淋巴细胞;肺结核的诊断肺结核的诊断肺结核的诊断程序肺结核的诊断程序1.1.可疑症状患者的筛选可疑症状患者的筛选 咳咳嗽嗽持持续续两两周周以以上上、咯咯血血、午午
19、后后低低热热、乏乏力力、盗盗汗汗、月月经经不不调调或或闭闭经经,有有肺结核接触史或肺外结核。肺结核接触史或肺外结核。2.2.是否是肺结核是否是肺结核3.3.有无活动性有无活动性4.4.是否排菌是否排菌5.5.是否耐药是否耐药6.6.明确初治、复治。明确初治、复治。肺结核的诊断肺结核的诊断肺结核分类标准和诊断要点肺结核分类标准和诊断要点肺结核分类标准和诊断要点肺结核分类标准和诊断要点19981998年中华医学会对结核病的新分类年中华医学会对结核病的新分类:型型:原发型肺结核原发型肺结核型型:血行播散型肺结核血行播散型肺结核型型:继发型肺结核继发型肺结核型型:结核性胸膜炎结核性胸膜炎型型:其他肺外
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