《伤寒论通解》第三十六课：阳明病篇-阳明湿热上焦证：栀子豉汤证(一).ppt

通解第三十六课：阳明病篇 阳明湿热上焦证：栀子豉汤证（一）阳明共邪：“热”更善夹杂1.湿阳明病湿热证（分三焦）2.瘀阳明病瘀热证3.宿便、宿食阳明病里实证阳明病湿热证候关键1.舌苔：多是厚腻苔，色黄2.脉象：多数滑脉3.满闷湿热内阻发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗，吐下后，虚烦不得眠。若剧者，必反复颠倒、心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。（宋76）存在错简：“发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。”，并非第76条内容，而是与第74、75条相关。脉经单独列为一条：“伤寒发汗，吐、下后，虚烦不得眠。剧者，反复颠倒、心下懊，属栀子汤；若少气，栀子甘草汤；若呕，栀子生姜汤；若腹满者，栀子厚朴汤。”成无己版本、金匮玉函经、孙本伤寒论、宋版伤寒论“辨发汗后篇”修正：伤寒发汗，吐、下后，虚烦、不得眠，若剧者，必反复颠倒、心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。（宋76）此条讲“伤寒”误治，传变阳明病湿热证候的上焦证（栀子豉汤）关键：虚烦、心中懊憹。“伤寒发汗”“伤寒”表病治疗原则“发汗”：麻黄汤“温服八合，温覆微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。”。麻黄汤：注意脉象变化发汗用频服法：每两小时服用一次。注意：发汗后，脉浮缓（脉浮弱、脉浮细），改为桂枝汤。说明：大青龙汤、小青龙汤、越婢汤等，不需要“温覆微似汗，余如桂枝法将息”。“吐、下后”为什么？误诊误治雪上加霜：表里津液亏损，警惕传变“虚烦、不得眠”：是里病。三阴三阳的哪一病？“栀子豉汤主之”阳明病的方证：1.以方测证：生栀子苦寒，而豆豉是微温2.第81条：“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。”证候病机：阳明湿热上焦证。1.误治伤津，热邪内生2.津液不化，变成湿邪说明：栀子豉汤有中焦湿热。阳明湿热证是三焦湿热，只不过是有所侧重，但是，都会兼有中焦。“虚烦、不得眠”湿热扰乱神识“虚”？1.与“实”相对，无宿便燥屎2.修饰“烦”：心烦的时候，心中一种空洞洞的感觉。“不得眠”“卧起不安”提示：晚上明显，早上要轻。黄帝内经：“病者多以旦慧昼安,夕加夜甚”。“若剧者，必反复颠倒、心中懊憹”“必”肯定“反复颠倒”：烦躁不安、坐卧难安失眠则是反复转侧“心中懊憹”：“憹”同“惱”文字集略“心内结恨也”综上所述：阳明病湿热证的上焦证候，以“虚烦、不得眠，反复颠倒、心中懊憹”为临床症状，仲景以“栀子豉汤主之”，以清除上焦湿热。“若少气者，栀子甘草豉汤主之”灵枢：“少气不足以息”少气：呼吸微而无力感，或者说少气懒言，短气：气息急迫。病机：损伤津液，机体不养。加上炙甘草二两，以养中焦津液。“若呕者，栀子生姜豉汤主之”湿邪变严重加生姜五两针对：太阴阳明合病、以太阴病呕吐为主的证候。凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。（宋81）此条讲“栀子汤”的禁忌：病人旧微溏者。服用“栀子汤”之后，患者出现便溏、次数多，“不可与服之”。为什么？“病人旧微溏”：太阴病或者厥阴病“旧”以前经常，“微溏”：大便不成形，但又不是水样便之类，次数也不会多，大概就是一天1到2次。提示：中焦虚寒为主。禁止使用栀子豉汤