房颤治疗策略及手术流程PPT课件.pptx

房颤治疗策略及手术流程房颤治疗策略及手术流程1议程议程l房颤机制l治疗策略l手术流程2房颤是最常见的心律失常中国发达国家PSVT00.20.40.60.811.2房颤发生率比较房颤发生率比较2004年流调，900万人参加：中国0.77%发达国家1.1%PSVT 0.035%。4房颤发生率随年龄增加25-3550-5980-890123456789105我们将面临越来越多的房颤患者！人口增长人口老龄化6房颤危害巨大血栓栓塞心力衰竭心肌缺血心肌病8房房颤分类颤分类2006 AHA指南指南名称名称临床特点临床特点心律失常类型心律失常类型初发初发 房颤房颤（首次发现）（首次发现）有症状的有症状的无症状的无症状的发生时间不明发生时间不明可复发可复发也可不复发也可不复发阵发阵发性房颤性房颤能自行终止，能自行终止，7d7d，最常见，最常见48 h7d7d，或以，或以前转复的（药物复律成功率低，前转复的（药物复律成功率低，常需电复律）常需电复律）反复发作反复发作永久永久性房颤性房颤不能终止的（复律失败）不能终止的（复律失败）终止后又复发的（终止后又复发的（24 h24 h内）内）没有转复愿望的没有转复愿望的确定且持续确定且持续9房房颤分类颤分类（20082008专家共识）专家共识）1 1 持续时间持续时间 7 d7 d，绝大多数，绝大多数2477 h h，或，或 7 7 h h 但需要复律但需要复律新发现的房颤新发现的房颤阵发性房颤阵发性房颤1 1（能自行终止）（能自行终止）持续性房颤持续性房颤2 2（不能自行终止）（不能自行终止）永久性房颤永久性房颤3 3长程持续性房颤长程持续性房颤4 4 3 3 在行导管消融的患者中不适用在行导管消融的患者中不适用4.4.持续时间持续时间 1 y 1 y10 房颤机制房颤机制：“折返折返”与与“驱动驱动”2020世纪提出的几种世纪提出的几种AFAF机制假说示意图机制假说示意图多发子波折返假说多发子波折返假说局灶快速激动局灶快速激动伴颤动样传导假说伴颤动样传导假说主导折返环（母环）主导折返环（母环）伴颤动样传导假说伴颤动样传导假说11主要内容主要内容l背景回顾l治疗策略治疗策略l手术流程12药物治疗药物治疗射频消融治疗射频消融治疗起搏治疗起搏治疗针对病因、诱因治疗节律控制治疗室率控制治疗抗凝，预防栓塞并发症治疗外科手术治疗外科手术治疗以根治房颤为目的射频消融术抗房颤起搏器，预防房颤发作外科Cox 迷宫术肺静脉钳夹电隔离术哪个最好房颤的治疗策略房颤的治疗策略13永久起搏预防房颤？外科？永久起搏预防房颤？外科？2008 ACC/AHA 建议很少的数据支持对无症状心动过缓的房颤患者采用心房起搏治疗目前，不建议永久起搏治疗预防房颤不建议永久起搏治疗预防房颤！外科手术或外科手术或消融由于有消融由于有创性和高的创性和高的并发症不并发症不被患者广泛被患者广泛接受接受 JCE 2003;14:S29614射频消融 PK 药物治疗维持窦性成功率 50%-65%1年后35%复发5年内30%以上因副作用停药药物治疗药物治疗PAF:1st 70%80%;10%recur.2nd 90%;CAF:1st 60-80%;30%recur.2nd 80-85%射频消融射频消融15评价射频消融和药物治疗的有效性和安全性的回顾性研究数据库：EMBASE/MEDLINE;时间：1990-2007；RFCA 63个相关研究/AAD(胺碘酮、多非力特、索他洛尔、普鲁帕酮）34个研究成功率：成功率：RFCARFCA一次手术且不用药物 57%，多次手术且不用药物者71%；多次手术且应用药物或不知是否用药者 77%AADAAD组组 52%并发症：并发症：RFCA 4.9%；药物组 30%结论：结论：射频消融治疗更有效，更安全射频消融治疗更有效，更安全射频消融安全有效射频消融安全有效16回顾分析所有对比射频消融和药物治疗两者的有效性和安全性的相关研究数据库：EMBASE、MEDLINE、PubMed、DARE、多中心注册研究、药理摘要、“科学”网站、FDA等，截至日期2008年1月，随机对照6个随机、对照、大样本试验研究入选房颤复发率：房颤复发率：1年随访中出现房颤发作（短阵30秒3分钟内的不算）RF同AAD相比RR平均值0.33（0.21-0.51）-相关的风险可以下降67%。AAD组复发率73%，而RF组为24%（P0.001）结论：结论：射频消融治疗后患者射频消融治疗后患者1 1年的房颤复发明显低于药物治疗者年的房颤复发明显低于药物治疗者(J Cardiovasc Electrophysiol,2009Vol.pp.1-7)射频消融复发率低射频消融复发率低17CPVACPVA术式优势明显术式优势明显18Circulation.2008;118:2498-2505明显改善生活质量明显改善生活质量19A4 STUDYA4 STUDY得出的结论得出的结论l射频消融治疗阵发性房颤成功率高成功率高l射频消融在提高患者生活质量生活质量、改善症状体征症状体征、提高承担社会角色能力社会角色能力等方面都有显著优势l年轻人从中获益更大，建议对患有症状性阵发性房颤的年轻年轻患者尽早采取射频消融治疗！Circulation.2008;118:2498-250520大型、随机、多中心研究（入选全球19个中心的167位患者）比较药物治疗无效患者接受NAVISTARTHERMCOOL RFCA同药物治疗对照研究成功率成功率:62.7%(CA)vs.17.2%(AAD)(p0.0001)减少房颤复发率减少房颤复发率:75%(CA)vs 21%(AAD)副作用发生率：副作用发生率：早期 18.4%(CA)vs 35.1%(AAD)；晚期 10.7%(CA)vs 15.8%(AAD)CA组无临床严重肺静脉狭窄严重肺静脉狭窄（直径丢失70以上）结论：结论：对于药物治疗无效的PAF患者，应用 NAVISTARTHERMCOOL治疗在成功率、减少房颤复发、安全性及改善患者生活质量成功率、减少房颤复发、安全性及改善患者生活质量方面均优于药物治疗组。Late-Breaking Clinical trail-HRS 2009211919中心中心167167患者患者（PAF,至少1种药物无效，过去6月至少3次房颤发作）分组：分组：106CA;61 AAD成功率：成功率：9个月随访中，CACA组组 66%66%；AADAAD组组16%16%（未发生治疗失败事件）不良事件发生率不良事件发生率:30天不良事件观察中，CA组 4.9%;AAD组8.8%CA组病人生活质量生活质量明显优于AAD组（3月随访中，且始终保持）结论：结论：对于药物治疗无效的PAF患者，应用 CA治疗在成功率、减少房成功率、减少房颤复发、安全性及改善患者生活质量颤复发、安全性及改善患者生活质量方面均优于药物治疗组。22药物治疗药物治疗射频消融治疗射频消融治疗起搏治疗起搏治疗外科手术治疗外科手术治疗众多研究提示众多研究提示CA优于优于AAD有效、安全、有益有效、安全、有益ACC/AHA不建议 不接受 CA最好房颤的治疗策略房颤的治疗策略有效性不尽人意窦性心律十分重要23房颤导管消融治疗适应证选择的现实建议房颤导管消融治疗适应证选择的现实建议20092009专家共识专家共识l阵发性房颤阵发性房颤:症状症状明显，尤为年轻年轻导管消融作为一线治疗一线治疗 以改善症状、提高生活质量和社会活动能力l持续性房颤：持续性房颤：时间时间33年年（尤为1年）；对抗心律失常药物治疗药物治疗无效无效或无法耐受；发作频繁的症状性房颤症状性房颤；无器质性心脏病无器质性心脏病导管消融作为首选治疗首选治疗l病史长病史长，合并器质性心脏病器质性心脏病（包括经过严格选择的症状性心衰患者）及高龄高龄房颤患者导管消融可以作为维持窦律，预防复发的措施之一左房内径左房内径50mm50mm左房/左心耳血栓血栓是绝对禁忌症，术前TEE不可或缺24射频消融是房颤治疗的趋势25主要内容主要内容l背景回顾l治疗策略l手术流程手术流程26术前准备病例选择病例选择年龄不限？最好 48小时，再服用2月，INR 控制在2-2.5之间可继续服用相关抗心律失常药物（CAF 胺碘酮3月）49