病例讨论-T2DM降糖方案调整PPT课件.pptx

2型糖尿病患者型糖尿病患者-降糖方案降糖方案调整整2024/3/9 周六1目录患者基本情况诊疗经过治疗药物分析问题讨论2024/3/9 周六2主诉患者基本情况患者，女，59岁既往史家族史发现血糖升高20余年p有心律失常、窦性心动过速、房性早搏、动脉粥样硬化症、腔隙性脑梗死、骨质疏松症、脂肪肝病史p2010年行胆囊切除手术p有双侧桡骨骨折、腰椎骨折病史母亲有糖尿病病史2024/3/9 周六3患者基本情况患者基本情况现病史l20年前体检时发现血糖升高，FPG:7mmol/L，PBG不详，诊断“糖尿病”，口服二甲双胍、拜糖平等药物治疗，后因血糖控制不佳，先后予诺和灵30R、优泌林、优泌乐控制血糖。l2012年因血糖控制欠佳于医院住院治疗，予诺和力控制血糖，血糖控制仍不满意，因患者食欲旺盛遂予口服溴隐亭2.5mgpoqd改善食欲，服药后一年患者体重下降约10kg左右。l近一年来患者口服格列美脲2mgqd+格华止0.5gtid+拜糖平50mgqd（午餐时）控制血糖，血糖控制仍不稳定，FPG波动于10-12mmol/L，PBG波动于16-18mmol/L。l2015.12.10北院就诊，门诊查随机血糖：26.90mmol/L，HbA1c：10.7%；遂于我院门诊就诊，改治疗方案：格华止0.5gtid+亚莫利2mgbid+诺和平10uihqn，今为求进一步控制血糖入院。l患者高血压病史多年，予络活喜5mgpoqd控制血压，未予监测2024/3/9 周六4添加文本T:36.9P:90次次/分分R:20次次/分分BP:154/62mmHg双足背双足背动脉搏脉搏动减弱减弱,余无特殊余无特殊H:160cmW:79kgBMI:30.66kg/m2腰腰围:112cm臀臀围:115cm患者基本情况患者基本情况体格检查2024/3/9 周六5既往用药史2012年华山住院诺和力和力溴溴隐亭亭2.5mgpoqd近一年来近一年来亚莫利莫利2mgpoqd格格华止止0.5gpotid拜糖平拜糖平50mg午餐午餐时诺和灵和灵30R优泌林泌林优泌泌乐20年前诊断糖尿病二甲双胍二甲双胍拜糖平拜糖平入院前，门诊给予治疗方案：格华止0.5gpotid+亚莫利2mgpobid+诺和平10uihqn络活喜活喜5mgpoqd密固达密固达 5mgivgttqy(近三年近三年)2024/3/9 周六6患者基本情况诊疗经过入院入院诊断断p2型糖尿病、糖尿病周围神经病变p动脉粥样硬化症p高血压病（III级，极高危）p腔隙性脑梗死后p脂肪肝p骨质疏松症p心律失常、窦性心动过速、房性早搏p胆囊切除术后2024/3/9 周六7患者基本情况诊疗经过辅助助检查12.18HbA1c：10.9%，糖化白蛋白糖化白蛋白：20.5%12.18葡萄糖葡萄糖1h:12.0mmol/L，葡萄糖葡萄糖2h:16.3mmol/L12.18肌肌酐30mol/L，LDL-C:1.26mmol/L，HDL-C:0.65mmol/L,钾2.97mmol/L12.20尿微量白蛋白尿微量白蛋白:33.60mg/L，24h白蛋白定量白蛋白定量:67.20mg/24h12.2125羟维生素生素D:29.30nmol/L12.21C肽(空腹空腹):778.0pmol/L,1h:882.0pmol/L,2h:1313.0pmol/L12.22钾3.2mmol/L12.22ACTH8am:26.69pg/ml;4pm:18.27pg/ml;12mn:5.42pg/ml12.22皮皮质醇醇8am:320.70nmol/L;4pm:120.40nmol/L;12mn:43.40nmol/LACTH-皮皮质醇醇值在正常范在正常范围内，符合昼夜内，符合昼夜节律，排除律，排除库欣欣综合症合症2024/3/9 周六8患者基本情况诊疗经过辅助助检查u头颅MRI+MRA：双：双侧基底基底节、侧室旁多室旁多发缺血灶及腔隙性梗塞灶缺血灶及腔隙性梗塞灶（非新（非新鲜）。）。脑白白质病。病。u肾上腺增上腺增强CT：双：双侧肾上腺上腺CT扫描未描未见异常，肝右后叶下段脂肪瘤，异常，肝右后叶下段脂肪瘤，十二指十二指肠乳乳头旁憩室旁憩室u心心脏超声：左室舒超声：左室舒张功能降低功能降低uB超：超：1.双双侧甲状腺甲状腺实性性结节2.双双侧颈动脉硬化脉硬化伴右伴右颈总动脉脉斑斑块形成形成3.双双侧下肢下肢腘动脉脉斑斑块形成形成2024/3/9 周六9患者基本情况诊疗经过出院出院诊断断p2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾脏病变（微量白蛋白尿期）p动脉粥样硬化症p高血压病（III级，极高危）p缺血性脑病p结节性甲状腺肿p骨质疏松症p肝右叶脂肪瘤2024/3/9 周六10患者基本情况治疗药物分析药物药物用法用量用法用量用药时间用药时间用药目的用药目的地特胰岛素注射液（诺和平）10u-24uihqn12.17-12.29基础胰岛素降空腹血糖盐酸二甲双胍（格华止）0.5gpotid12.17-12.29降糖格列美脲（亚莫利）2mgpobid3mgpoqd12.17-12.2012.21-12.29降糖氯沙坦钾片（科素亚）100mgpoqd12.17-12.21降压，降尿蛋白阿托伐他汀钙（立普妥）20mgpoqn12.17-12.18稳定斑块瑞舒伐他汀钙（可定）10mgpoqn12.18-12.29稳定斑块阿司匹林肠溶片(拜阿司匹灵)100mgpoqn12.19-12.29抗血小板聚集碳酸钙D3片（钙尔奇D）1spoqd12.19-12.29防治骨质疏松骨化三醇胶囊（罗盖全）0.25gpoqd12.19-12.29防治骨质疏松，补充VD3前列地尔注射液（保达新）+NS250ml20givgttqd12.19-12.29改善微循环甲钴胺注射液（弥可保）+NS100ml1mgivgttqd12.20-12.29营养神经改善周围神经病变2024/3/9 周六11患者基本情况治疗药物分析降糖方案降糖方案降降压方案方案稳定斑定斑块抗骨抗骨质疏松疏松改善循改善循环营养神养神经诺和平诺和平10-12-14-18-20-24-28-32-34-30-32-30uihqn格华止格华止0.5gpotid(12.17-12.29)亚莫利亚莫利2mgpobid(12.17-12.20)3mgpoqd(12.21-12.29)科素亚科素亚100mgpoqd(12.17-12.21)立普妥立普妥20mgpoqn(12.17)可定可定10mgpoqn(12.18-12.29)拜阿司匹灵拜阿司匹灵100mgpoqn(12.17-12.29)钙尔奇钙尔奇D 1spoqd(12.19-12.29)罗盖全罗盖全 0.25gpoqd(12.19-12.29)保达新保达新20givgttqd(12.19-12.29)弥可保弥可保1mgivgttqdqd(12.20-12.29)2024/3/9 周六12患者基本情况问题分析与讨论降压方案降压方案12.17-12.21科素亚科素亚 100mgpoqd12.22-停用降压药物停用降压药物Q1：患者有高血压病史，入院后将络活喜：患者有高血压病史，入院后将络活喜5mgpoqd更换为更换为科素亚科素亚100mgpoqd，用药，用药5d后后为什么突然停用降压药物？为什么突然停用降压药物？日期日期血压血压2015.12.22140/80mmHg2015.12.23140/80mmHg2015.12.24146/80mmHg2015.12.25150/80mmHg2015.12.28150/90mmHg2015.12.29150/100mmHg2024/3/9 周六13患者基本情况问题分析与讨论Q1：患者有高血压病史，入院后将络活喜：患者有高血压病史，入院后将络活喜5mgpoqd更换为更换为科素亚科素亚100mgpoqd，用药，用药5d后后为什么突然停用降压药物？为什么突然停用降压药物？12.20尿微量白蛋白尿微量白蛋白:33.60mg/L，24h白蛋白定量白蛋白定量:67.20mg/24h12.18钾钾2.97mmol/L12.22钾钾3.2mmol/L络活喜5mgpoqd科素亚科素亚100mgpoqd科素亚为科素亚为ARB类药物，用于该患者降压同时利于降尿蛋白，类药物，用于该患者降压同时利于降尿蛋白，指南指出，显著降低糖尿病肾病进展的风险指南指出，显著降低糖尿病肾病进展的风险另外，患者血钾偏低，有利于升高血钾另外，患者血钾偏低，有利于升高血钾2024/3/9 周六14患者基本情况问题分析与讨论Q1：患者有高血压病史，入院后将络活喜：患者有高血压病史，入院后将络活喜5mgpoqd更换为更换为科素亚科素亚100mgpoqd，用药，用药5d后后为什么突然停用降压药物？为什么突然停用降压药物？12.22-停用降压药物停用降压药物高血压、低血钾高血压、低血钾排除原发性醛固酮增多症排除原发性醛固酮增多症筛选诊断ARR：血浆醛固酮(PAC)/肾素(PRA)ACEI、ARB、CCB在一些原醛患者中可减少醛固酮合成及改善低钾血症，患者的年龄、性别、月经周期、妊娠期、日内日间变化,体位、不同抽血时间、食物钠、钾摄入量等对RAAS均有不同的影响。试验前停用对测定有影响的药物，若不能停降压药试验前停用对测定有影响的药物，若不能停降压药,则选择对则选择对RAAS影响小的非双氢吡啶类影响小的非双氢吡啶类CCB和和(或或)-受体阻滞剂等降压药物。受体阻滞剂等降压药物。2024/3/9 周六15患者基本情况问题分析与讨论治疗方案治疗方案降糖、降压、稳定斑块、抗骨质疏松、降糖、降压、稳定斑块、抗骨质疏松、改善循环、营养神经改善循环、营养神经Q2：患者血钾偏低，：患者血钾偏低，为什么治疗方案中不包含补钾药物为什么治疗方案中不包含补钾药物？日期日期血钾血钾2015.12.182.97mmol/L2015.12.223.2mmol/L患者应进正常钠、钾含量的饮食，不用补钾药物 患者的年龄、性别、月经周期、妊娠期、日内日间变化、体位、不同抽血时间、食物钠、钾摄入量等对RAAS均有不同的影响。2024/3/9 周六16患者基本情况问题分析与讨论降糖方案降糖方案诺和平诺和平 10u-12u-14u-18u-20u-24u-28u-32uihqn格华止格华止 0.5gpotid亚莫利亚莫利 2mgpobid(12.17-12.20)3mgpoqd(12.21-)12.18HbA1c：10.9%，糖化白蛋白糖化白蛋白：20.5%中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识 糖尿病病史长，已患有CVD或CVD极高危，推荐HbAlc7.5%p血糖：FPG4.47.0mmol/L非空腹10mmol/Lp血脂：LDL-C1.3mmol/Lp体重指数：BMI24kg/m2控制目标 2024/3/9 周六17患者基本情况问题分析与讨论降糖方案降糖方案日期日期凌晨凌晨早餐前早餐前早餐后早餐后中餐前中餐前中餐后中餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡前睡前12.17-11.17.512.112.1810.67.915.2外外8.4外外14.512.112.1910.19.714.112.612.814.313.913.212.2011.49.714.813.712.39.810.78.712.2113.711.614.813.1外外12.113.712.412.2213.110.411.912.4外外10.0外外11.212.2310.410.413.4外外5.68.111.611.412.2411.113.115.513.710.97.911.211.112.257.38.713.813.612.89.3外外15.612.2613.414.413.712.18.210.715.710.712.278.86.916.114.1外外外外14.315.612.2813.511.714.214.710.98.012.713.112.2913.914.4-药物药物12.1712.1812.1912.2012.2112.2212.2312.2412.2512.2612.2712.28诺和平诺和平10u12u14u18u20u24u28u32u34u30u28u30u格华止格华止0.5gpotid亚莫利亚莫利2mgpobid3mgpoqd2024/3/9 周六18患者基本情况问题分析与讨论2型糖尿病高血糖治疗路径生活方式干预一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗二甲双胍-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/DPP-抑制剂/TZDs基础胰岛素/每日12次预混胰岛素-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/DPP-抑制剂/TZDs/GLP-1类似物四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日12次预混胰岛素血糖控制血糖控制HbA1c7.0%，则进入下一步治疗则进入下一步治疗2024/3/9 周六19患者基本情况问题分析与讨论BMI:30.66kg/m2腰围腰围:112cm臀围臀围:115cm生活方式干预生活方式干预饮食运动摘自摘自中国人肥胖症防治专家共识中国人肥胖症防治专家共识中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病危险的关系分类体重指数（kg/m2）腰围（cm）男85 女80男8595 女8090男95女90体重过低7.0%时，即可考虑启动胰岛素治疗p增加体重既往用药史：多种胰岛素+多种口服降糖药物目前降糖方案：诺和平+亚莫利+格华止血糖控制不佳血糖控制不佳GLP-1类似物、溴隐亭、阿卡波糖等2024/3/9 周六26谢谢谢谢！2024/3/9 周六27