回本溯源-立足诊疗-——关注重症肺部感染治疗的三个角度-终稿(加解说词)PPT课件.pptx
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1、回本回本溯源,立足溯源,立足诊疗关注重症肺部感染治疗的三个角度1.肺部感染及其治肺部感染及其治疗关注点关注点细菌-患者:重症肺部感染的识别与治疗策略细菌-药物:MDR感染的危害与治疗药物-患者:重症肺炎的治疗(抗生素的选择&PK/PD用药)肺炎是肺炎是ICU常常见的的感染性疾病感染性疾病,病死病死率高率高11.Zhang Y,et al.Int J Infect Dis.2014 Dec;29:84-90.发生率死亡率50%40%30%20%10%0%16.2%37.4%33.7%34.5%我国ICU-肺炎和VAP发生率与死亡率ICU-肺炎呼吸机相关性肺炎对2007-2012年年间的的344篇
2、篇文文献献进行行系系统回回顾与与荟萃萃分分析析,结果果显示示我国我国ICU-肺炎病死率高达肺炎病死率高达37.4%以上以上,相关,相关诊疗措施亟待改善。措施亟待改善。鲍曼不动菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌嗜麦芽窄食单胞菌阴沟肠杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌肺炎链球菌化脓链球菌20%15%10%5%0%17.1%16.3%14.2%7.5%6.0%3.9%2.6%12.7%3.7%1.5%2011年中国CHINET呼吸道主要病原菌分布G G-菌是肺炎的主要病原体,占所有病原体的菌是肺炎的主要病原体,占所有病原体的80.8%80.8%。细菌,尤其是菌,尤其是G G-菌,是引起肺炎的菌,是引起
3、肺炎的主要病原体主要病原体2 22.杨青,等.中国感染与化疗杂志,2013,13(5):357-64.3.Waterer GW,et al.Am J Respir Crit Care Med.2011 Jan 15;183(2):157-64.4.Delacher S,et al.J Antimicrob Chemother.2000 Nov;46(5):733-9.患患患患 者者者者药药物物物物病原体病原体病原体病原体回本溯源,立足回本溯源,立足诊疗始始终从三个角度从三个角度关注关注肺炎患者肺炎患者的治的治疗3,4细菌菌-患患者者:病病人人特特征征及及疾疾病病严重重 程度的分程度的分层,是否
4、危及生命,是否危及生命细菌菌-药物物:是是否否存存在在MDR感感染染风险药物物-患患者者:是是否否遵遵循循PK/PD的的原原 理用理用药肺部感染及其治疗关注点细菌菌-患者:重症肺部感染的患者:重症肺部感染的识别与与治治疗策略策略细菌-药物:MDR感染的危害与治疗药物-患者:重症肺炎的治疗(抗生素的选择&PK/PD用药)评分模式:分模式:PSI&CURB-651重症肺部感染的重症肺部感染的识别中中华医学会呼吸病学分会:医学会呼吸病学分会:重症肺炎重症肺炎诊断断标准准2中国医中国医师协会会专家共家共识:重重症肺炎(症肺炎(ICU)的)的标准准3CAPCAP和和HAPHAP患者患者风险评估估8,98
5、,9评分分标准准PSIPSI8 8CURB-65CURB-659 9优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗简单易行缺点不宜在临床急诊开展对区分普通CAP与重症 CAP是否需要ICU监护治疗存在一定缺陷建议标准1.采用PSI联合CURB-65评分标准。2.将PSI I、II级归为门(急)诊治疗,PSI III级归为短期留观住院治疗,PSI IV、V级归为入院治疗。3.CURB-65评分为2分时归为入院治疗评分,3分时归为ICU治疗。8.Fine MJ et al.N Engl J Med.1997 Jan 23;336(4):243-50.9.Lim WS et al.Thorax.20
6、03;58:377-382.执执行行行行建建建建议议根据各种根据各种评分分标准,准,评估患者是否估患者是否为重症肺炎重症肺炎临床医生可采用床医生可采用CUBR-65CUBR-65评价价标准快速准快速评估肺炎患者估肺炎患者病情病情有有条条件件的的情情况况下下,可可联合合参参考考CUBR-65CUBR-65与与PSIPSI评价价标准准评估估患患者疾病者疾病严重情况,及重情况,及时采取有效的采取有效的处理措施理措施 8.呼吸呼吸频率率 3030次次/分分 PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2250 250 多叶、段性肺炎多叶、段性肺炎 意意识障碍障碍/定向障碍定向障碍氮氮质血症血症 (BUN20
7、 mg/dL,7 mmol/L)(BUN20 mg/dL,7 mmol/L)白白细胞减少症胞减少症 (WBC 4000/uL)(WBC 4000/uL)血小板减少症血小板减少症 (PLT100,000/uL)(PLT100,000/uL)低体温低体温 (中心体温中心体温 36 36)低血低血压,需要,需要积极的液体复极的液体复苏气管气管插管机械通气插管机械通气脓毒性休克,需要血管活性毒性休克,需要血管活性药物物重症肺炎(重症肺炎(ICUICU)的)的标准准111111.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学,2011,31(10):865-967.根据中国医根据中国医师协会急会急诊医医师分会分
8、会专家共家共识诊断断标准:准:或或A A 满满足足足足1 1条主条主条主条主要要标标准准准准 B B 满满足足足足3 3条次条次条次条次要要标标准准准准 主要主要标准准 次要次要标准准 1重重症肺炎患者症肺炎患者治治疗策略:策略:降降阶治治疗12,1312.American Thoracic Society,et al.Am J Respir Crit Care Med.2005 Feb 15;171(4):388-416.13 Niederman MS.Curr Opin Crit Care.2006 Oct;12(5):452-7.定向窄定向窄谱抗生素治抗生素治疗根根据据微微生生物物培培养
9、养结果果,从从广广谱治治疗转向窄向窄谱治治疗起始起始经验性广性广谱抗生素的充分治抗生素的充分治疗2获得得可可靠靠的的细菌菌培培养养和和药敏敏结果果后后,及及时换用用有有针对性的窄性的窄谱抗菌抗菌药物物降降阶梯梯治治疗可可降降低低抗抗菌菌药物物的的过量量使使用用,减减少少耐耐药的的发生生包括治包括治疗适当和治适当和治疗充分两个方面充分两个方面为达达到到充充分分治治疗的的目目的的不不仅需需要要使使用用正正确确的的抗抗生生素素,而而且且需需要要合合理理的的剂量量、疗程程、给药途途径径,感感染部分染部分较高的穿透力,必要高的穿透力,必要时可可联合合治治疗10.指南推荐:重症肺部感染治指南推荐:重症肺部
10、感染治疗的抗生素的抗生素选择14,1514,15l指指南南推推荐荐第第4 4代代头孢菌菌素素头孢吡吡肟,碳碳青青霉霉烯类(美美罗培培南南和和亚胺胺培培南南等等),以以及及BL/BLIBL/BLI类(哌拉拉西西林林/他他唑巴巴坦坦等等)单一一或或联合合给药为目目前治前治疗重症重症CAPCAP、NPNP的主要的主要方案方案。14.Bodmann KF.Chemotherapy.2005 Aug;51(5):227-33.15.Wilke M,et al.Infect Drug Resist.2013 Dec 18;7:1-7.lPSI与CURB-65评分模式、中华医学会呼吸病学分会指南重症肺炎标准
11、、中国医师协会专家共识重症肺炎(ICU)标准,是我国目前评估肺炎患者疾病严重程度的三大标准l重症肺部感染患者治疗应遵循降阶策略,即起始经验性治疗应选择广谱抗生素进行充分治疗,此后根据培养结果,定向窄谱抗生素治疗l第四代头孢、碳青霉烯类和酶抑制剂为指南所推荐治疗重症CAP、NP的一线药物小小结 患患者者疾疾病病严重重程程度度的的评估估对于于患患者者治治疗方方式式及及药物物选择具有重要指具有重要指导意意义!肺部感染及其治疗关注点细菌-患者:重症肺部感染的识别与治疗策略细菌菌-药物:物:MDRMDR感染的危害与治感染的危害与治疗药物-患者:重症肺炎的治疗(抗生素的选择&PK/PD用药)细菌耐菌耐药已
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