医疗安全不良事件.PPT课件.ppt
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1、医医疗安全(不良)事件安全(不良)事件报告制度告制度质控科控科1精品课件医医疗安全(不良)事件安全(不良)事件评审标准与要点准与要点 2精品课件3精品课件目目录录一、目的与意一、目的与意义二、医二、医疗安全不良事件定安全不良事件定义和等和等级划分划分三、医三、医疗安全(不良)事件安全(不良)事件报告的原告的原则四、医四、医疗安全(不良)事件的安全(不良)事件的报告内容告内容五、医五、医疗安全(不良)事件的上安全(不良)事件的上报六、六、职责七、七、奖罚机制机制4精品课件一、目的与意一、目的与意义1.1.规范医范医疗安全(不良)事件的主安全(不良)事件的主动报告行告行为;2.2.对不不良良事事件
2、件进行行全全面面报告告,可可增增强全全院院职工工风险防防范范意意识,及及时发现不不良良事事件件和和安安全全隐患患,及及时并有效避免医并有效避免医疗差差错与与纠纷,保障病人安全;,保障病人安全;3.3.通通过对获取取的的医医疗安安全全信信息息、不不良良事事件件进行行分分析析,有有利利于于发现存存在在的的不不足足,提提出出改改进措措施施,从从医医院院管管理理体体系系、运运行行机机制制与与规章章制制度度上上进行行针对性性的的持持续改改进;提提高高对错误的的识别能能力力,不不断断吸吸取取经验教教训,避免相关事件的再次,避免相关事件的再次发生。生。5精品课件二、医二、医疗安全不良事件定安全不良事件定义和
3、等和等级划分划分(一)定(一)定义 是是指指临床床诊疗活活动中中以以及及医医院院运运行行过程程中中,任任何何可可能能影影响响病病人人的的诊疗结果果、增增加加病病人人的的痛痛苦苦和和负担担并并可可能能引引发医医疗纠纷或或医医疗事事故故,以以及及影影响响医医疗工工作作的的正正常常运运行行和和医医务人人员人人身安全的因素和事件。身安全的因素和事件。6精品课件(二)等(二)等级划分划分 医医疗安全(不良)事件按事件的安全(不良)事件按事件的严重程度分重程度分4 4个等个等级:级事件(警事件(警训事件)事件)级事件(不良后果事件)事件(不良后果事件)级事件(未造成后果事件)事件(未造成后果事件)级事件(
4、事件(临界界错误事件)事件)7精品课件我院医疗安全(不良)事件的分级根据:事件对患者影响程度决定级事件(警事件(警训事件)事件)级事件(不良后果事件)级事件(未造成后果事件)级事件(事件(临界界错误事件)事件)8精品课件不良事件的分级警警训事件事件级事件事件不良后果不良后果事件事件级事件事件未造成未造成后果事件后果事件级事件事件临界界错误事件事件级事件事件非非预期的死期的死亡,或是非亡,或是非疾病自然疾病自然进展展过程中造程中造成永久性功成永久性功能能丧失。失。在疾病医在疾病医疗过程中是因程中是因诊疗活活动而而非疾病本身非疾病本身造成的病人造成的病人机体与功能机体与功能损害。害。虽然然发生了生
5、了错误事事实,但未,但未给病人机体与病人机体与功能造成任何功能造成任何损害,或有害,或有轻微后果而不需微后果而不需任何任何处理可完理可完全康复。全康复。由于及由于及时发现错误,但未形,但未形成事成事实。9精品课件三、医三、医疗安全(不良)事件安全(不良)事件报告的原告的原则 (一一)级和和级事事件件属属于于强制制性性报告告范范畴畴,报告告原原则应遵遵照照医医疗事事故故处理理条条例例、重重大大医医疗过失失行行为和和医医疗事事故故报告告制制度度的的规定定以及我院相关以及我院相关规定定执行。行。(二二)、级事事件件属属于于自自愿愿报告告系系统范范围,是是强制制报告告系系统的的补充充,具具有有自自愿愿
6、性性、保密性、非保密性、非处罚性和公开性的特点。性和公开性的特点。10精品课件、级事件医疗安全(不良)事件报告的原则保密性保密性非非处罚性性自愿性自愿性公开性公开性11精品课件三、三、级事件医事件医疗安全(不良)事件安全(不良)事件报告原告原则1 1、自自愿愿性性:医医院院各各科科室室、部部门和和个个人人有有自自愿愿参参与与的的权利利,提提供供信信息息报告是告是报告人(部告人(部门)的自愿行)的自愿行为。2 2、保保密密性性:该制制度度对报告告人人以以及及报告告中中涉涉及及的的其其他他人人和和部部门的的信信息息完完全全保保密密。报告告人人可可通通过不不良良事事件件报告告表表、网网络、信信件件等
7、等多多种种形形式式具具名名或匿名或匿名报告,相关告,相关职能部能部门将将严格保密。格保密。3 3、非非处罚性性:报告告内内容容不不作作为对报告告人人或或他他人人违章章处罚的的依依据据,也也不不作作为对所涉及人所涉及人员和部和部门处罚的依据。的依据。4 4、公公开开性性:对医医疗安安全全信信息息及及其其结果果进行行分分析析,用用于于医医院院、部部门和和科科室室的的质量量持持续改改进,但但对报告告人人和和被被报告告人人的的个个人人信信息息参参照照保保密密性性原原则给予保密。予保密。12精品课件四、医四、医疗安全(不良)事件的安全(不良)事件的报告内容告内容(一一)报告告事事件件资料料(事事件件发生
8、生时间、地地点点、受受影响的影响的对象、相关人象、相关人员、事件、事件发生后的不良后果)。生后的不良后果)。(二二)报告告事事件件类别(如如治治疗、护理理、药物物、跌跌倒倒、手手术、输血血、感感染染、公公共共意意外外、治治安安、其其它它意外事件等)。意外事件等)。(三)事件(三)事件发生后立即采取的生后立即采取的处理措施。理措施。(四)上(四)上报相关部相关部门立即立即处置。置。13精品课件医医疗疗安全(不良)事件分安全(不良)事件分类类按部按部门分分类:医医疗安全(不良)事件安全(不良)事件护理安全(不良)事件理安全(不良)事件感染相关安全(不良)事件感染相关安全(不良)事件药品安全(不良)
9、事件品安全(不良)事件器械、器械、设备安全(不良)事件安全(不良)事件14精品课件医医疗疗安全(不良)事件分安全(不良)事件分类类血液管理不良事件血液管理不良事件检查检验不良事件不良事件设施安全(不良)事件施安全(不良)事件服服务及及风纪安全(不良)事件安全(不良)事件医院人医院人员财产安全不良事件等安全不良事件等15精品课件不良事件的具体内容不良事件的具体内容(1)(1)病病人人辨辨识事事件件:诊疗过程程中中的的病病人人或或身身体体部部位位错误(不包括手不包括手术病人或部位病人或部位错误)(2)(2)治治疗,检查或手或手术后异物留置体内后异物留置体内(3)(3)手手术事件:麻醉,手事件:麻醉
10、,手术过程中的不良事件程中的不良事件(4)(4)呼吸机事件:呼吸机使用相关不良事件:呼吸机事件:呼吸机使用相关不良事件:呼呼吸吸及及交交叉叉感感染染控控制制不不够;参参数数设置置与与病病人人状状况况不符;易不符;易损件更件更换不及不及时或不理想;脱管等。或不理想;脱管等。16精品课件不良事件的具体内容不良事件的具体内容(5)(5)药物物事事件件:医医嘱嘱,处方方,调剂,给药,药物物不不良良反反应等等相相关关的的不不良良事事件件,包包括括错用用药、多多用用药、漏用漏用药等。等。(6)(6)特特殊殊药品品管管理理事事件件:病病人人在在院院内内自自行行服服用用或或注注射管制射管制药品。品。(7)(7
11、)烧烫伤事件:治事件:治疗或手或手术后后发生生烧烫伤(8)(8)跌倒事件:因意外跌至地面或其它平面跌倒事件:因意外跌至地面或其它平面(9)(9)管路事件:管路滑脱,自拔事件管路事件:管路滑脱,自拔事件17精品课件不良事件的具体内容不良事件的具体内容(10)(10)院内感染相关事件:可疑特殊感染事件院内感染相关事件:可疑特殊感染事件(11)(11)医医疗沟沟通通事事件件:因因医医疗信信息息沟沟通通过程程或或沟沟通通信信息息失失真真导致致的的不不良良事事件件,包包括括检验检查结果果判判读错误或沟通不良或沟通不良(12)(12)医医疗处置置事事件件:诊断断,治治疗,技技术操操作作等等引引起起的的不不
12、良良事事件件,包包括括错误诊断断、严重重漏漏诊、错误治治疗、治、治疗不及不及时等。等。(13)(13)检查、治、治疗或手或手术后神后神经受受损(14)(14)输血血事事件件:医医嘱嘱开开立立,备血血,传送送及及输血血相相关不良事件关不良事件18精品课件不良事件的具体内容不良事件的具体内容(15)(15)公公共共设施施事事件件:医医院院建建筑筑,通通道道,其其它它工工作作物,天灾,有害物物,天灾,有害物质外泄等相关事件外泄等相关事件(16)(16)医医疗设备事件:事件:设备故障故障导致的不良事件致的不良事件(17)(17)治安事件:治安事件:偷窃,窃,骚扰,侵犯,暴力事件,侵犯,暴力事件(18)
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