缺血性卒中急诊处理规范.doc

缺血性卒中急诊处理规范
溶栓治疗是目前恢复脑内缺血区域血流再灌注最重要的措施，具备溶栓条件的医院应立即于急诊抢救室进行溶栓评估和治疗，或者在不延误静脉溶栓的前提下尽早收入神经专科病房/重症监护病房。评估或收住院前在急诊室快速进行以下处理：
（一）一般处理
1.监测生命体征、进行 NIHSS 评分及溶栓评估
2.心脏监测与病变处理 对心肌缺血、心房颤动或其他心律失常等进行相应处理。
3．体温管理
对于体温> 38℃的患者应给予包括物理和（或）药物的退热措施，并进一步明确发热原因。如果存在感染情况（比如呼吸系统、泌尿系统）应给予抗感染治疗。
4．血压管理
（l）高血压
①应采取措施减轻或去除可干预的血压升高的诱因，比如情绪疏导、镇痛止吐、控制颅内压和二便管理等。
②准备溶栓的患者，应使收缩压< 180 mmHg，舒张压<100 mmHg。
③非溶栓患者，血压持续升高，收缩压≥200mmHg 或者舒张压≥110mmHg，或伴有严重的心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可给与降压治疗，并严密监测血压变化，可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。
（2）低血压
缺血性卒中患者急性期出现低血压应积极寻找可能的原因，包括主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等，并给予相应处理。

5．血糖管理
评估有无低血糖，若血糖<3.3mmol/L 应积极处理迅速纠正低血糖，可给与 10%～20%的葡糖糖口服或注射治疗；严密监测血糖变化，目标值是达到正常血糖。若血糖>10mmol/L 时可给予胰岛素治疗，应加强血糖监测，血糖值可控制在 7.7～10mmol/L。

（二）溶栓治疗
对发病 3h 内和 3～4.5h 的患者，应按照适应症和禁忌症严格筛选患者，尽快给予 rt-PA 溶栓治疗。如没有条件使用 rt-PA，且发病6h 内，可参照适应症和禁忌症严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。有条件的医院可对急性缺血性卒中患者开展血管内治疗。

（三）抗血小板聚集药物治疗
不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林 150-300mg/d。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应该在溶栓 24 小时后开始使用。不能耐受阿司匹林者可选用氯吡格雷等抗血小板治疗。

（四）抗凝药物治疗
对大多数急性缺血性脑卒中和 TIA 患者，不推荐早期进行抗凝治疗。某些特殊类型的缺血性卒中患者可在谨慎评估风险、效益后慎重给予抗凝治疗，比如伴有房颤的脑梗死或 TIA 患者、伴有急性心肌梗死的脑梗死或 TIA 患者、有风湿性心脏病但无房颤及其他危险因素的的脑梗死或 TIA 患者、植入人工心脏瓣膜的脑梗死或 TIA 患者、颅外段颈动脉或椎动脉夹层的脑梗死或 TIA 患者等。抗凝药物包括华法林、低分子肝素或新型抗凝药物等。

（五）颅内压增高的处理
严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。提示存在颅内压增高的征象包括：意识障碍加重、血管主干闭塞造成的大面积梗死、影像学提示中线移位、脑沟饱满、脑室受压变形和小脑梗死继发脑干和第四脑室受压等。脑水肿及颅内压增高的急性期处理包括根据病情必要时可联合使用内科与外科措施。
（1）应卧床休息，床头抬高 20°～45°，减轻和消除引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、躁动、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、尿潴留和便秘等。
（2）可使用甘露醇静脉滴注，必要时也可用甘油果糖或呋塞米、白蛋白等，注意电解质和肝肾功能情况。
（3）对于发病 48h 内，60 岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高，可请神经外科会诊考虑是否行去骨瓣减压术。60 岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善。因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术。
（4）对大面积小脑梗死压迫脑干的患者可请神经外科会诊协助处理。