中国神经病理性疼痛诊疗专家共识PPT课件.pptx

中国神经病理性疼痛诊疗经验解读西安交通大学附属第一医院西安交通大学附属第一医院申晓东申晓东.主要内容神经病理性疼痛不容忽视中国神经病理性疼痛诊疗专家共识介绍流行病学疾病负担定义分类病因发病机制临床表现诊断治疗1.Haanp M,Nadine Attal,et al.Pain.2011,152(1):14-27.2.Thomas R.Tlle.European Journal of Pain Supplements.2010,4:161-165.NeuPSIG*：NP*患病率约为3.38.2%1欧洲研究资料：NP*患病率高达8.0%2据此推算，我国神经病理性疼痛患者约9000万*NeuPSIG：国际疼痛学会神经病理性疼痛特别兴趣小组*NP：Neuropathic Pain，神经病理性疼痛一、流行病学医学百事通二、疾病负担长期疼痛睡眠障碍焦虑/抑郁恶性循环导致患者生活质量下降神经病理性疼痛患者生活质量远低于一般人群3躯体功能生理职能躯体疼痛健康状况活力社会功能情绪职能心理SF36*平均分一般人群(n=8930)研究人群(n=136)*SF36：评估8种健康状况的调查量表，分数越高生活质量越好3.Meyer-Rosberg K,Burckhardt CS,Huizar K,et al.Eur J Pain.2001,5(4):391403.二、疾病负担主要内容神经病理性疼痛不容忽视中国神经病理性疼痛诊疗专家共识介绍流行病学疾病负担定义分类病因发病机制临床表现诊断治疗定义一分类二病因三发病机制四临床表现五诊断六 神经病理性疼痛诊疗专家共识治疗七由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛1994年国际疼痛学会（IASP）定义2008年NeuPSIG更新了定义44.Jensen TS,Baron R,Haanp M,et al.PAIN.2011,152:2204-2205.一、定义二、分类交感相关性疼痛如复杂性区域疼痛综合征I型（CRPS-I）、纤维肌痛症（FMS）、内脏痛等，按新定义不属于神经病理性疼痛范畴，但在临床上仍然参照神经病理性疼痛来治疗。神经病理性疼痛中枢性疼痛周围性疼痛多由脑卒中、脊髓损害、肿瘤、多发性硬化症引起多由创伤、感染、中毒、营养障碍、代谢紊乱、血管病、肿瘤转移/浸润引起5.Didier Bouhassira,et al.Pain.2008,136:380-387.三、病因病因多种多样5糖尿病脊髓损伤脑卒中多发性硬化带状疱疹腰/颈神经根性病变HIV感染癌症创伤/手术医学百事通，在线咨询医生6.Alban Latremoliere,et al.The Journal of Pain.2009,10(9).7.Chun-Ying Li,et al.J Neurosci.2004,24(39):8494-8499.8.David J.Dooley,et al.TRENDS in Pharmacological Sciences.2006,(28)2:75-82.四、发病机制中枢敏化重要发病机制中枢敏化是指脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元兴奋性异常升高或突触传递增强，从而放大疼痛信号传递6 神经元自发性放电活动增多 感受域扩大 对外界刺激阈值降低 对阈上刺激的反应增强外周敏化外周敏化是指伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加 去甲肾上腺素 缓激肽 组胺 前列腺素 K+细胞因子 5-HT 神经肽离子通道异常多种离子通道的异常参与了神经病理性疼痛的发生 Ca2+通道：神经损伤后，脊髓后角 Ca2+通道上的2-亚基高表达，通道异常开放，Ca2+内流增加，导致神经递质释放增加，神经元过度兴奋，从而产生痛觉过敏和痛觉超敏7,8 Na+通道 Cl-通道 K+通道五、临床表现多数超过3个月感觉异常感觉迟钝瘙痒感或其它不适感10失眠抑郁焦虑疼痛部位：通常与受损区域一致疼痛种类：自发痛：没有任何外伤、损伤性刺激情况下，局部出现疼痛9痛觉超敏：非伤害性刺激如接触床单，或温度微小变化诱发疼痛10,11痛觉过敏：正常致痛刺激的痛反应增强9疼痛性质：牵扯样痛、电击样痛、针刺样痛、撕裂样痛、烧灼样痛、重压性痛、膨胀样痛及麻木样痛较多见9多数原有致痛因素消除或得到控制后仍存留疼痛。主要表现疼痛感觉异常情感障碍病程长9.高崇荣,樊碧发,卢振和.神经病理性疼痛学.北京:人民卫生出版社,2013.10.Katherine E,et al.J Am Osteopath Assoc.2007,107(suppl6):ES39-ES48.11.IanGilron,et al.CMAJ.2006,175(3):265-275.六、诊断病史查体辅查如发病诱因、疼痛部位、性质、强度，缓解或加重因素特别是神经系统检查，包括对感觉、运动和自主神经功能的评估。其中感觉神经功能的评估十分重要，最好选用量表进行量化分析12实验室检查：有助于明确病因。如三大常规、脑脊液检查、肝肾功、微生物检查、免疫学检查、毒物检测等神经电生理检查：如神经传导和体感诱发电位，对诊断尤为重要神经影像学检查：如PET、fMRI13皮肤神经活检12.Cruccu G,Anand P,Attai N,et al.Eur J Neurol.2004,11:153-162.13.Moisset X,Bouhassira D.Neuroimage.2007,37 Suppll:S80-88.六、诊断2008年IASP推荐的神经病理性疼痛诊断标准为：1.疼痛位于明确的神经解剖范围2.病史提示周围或中枢感觉系统存在相关损害或疾病3.至少1项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围4.至少1项辅助检查证实存在相关的损害或疾病肯定的神经病理性疼痛：符合上述14项标准很可能的神经病理性疼痛：符合上述第1、2、3项标准，或第1、2、4项标准可能的神经病理性疼痛：仅符合上述第1和第2项标准，缺乏辅助检查证据1414.Treede RD,Jensen TS,Campbell JN,et al.Neurology.2008,70(18):1630-1635.医学百事通，在线咨询医生需长期治疗需长期治疗，首选药物治疗首选药物治疗，适时进行微创治疗或神经调控，适时进行微创治疗或神经调控治疗治疗早期干预，积极对因治疗1有效缓解疼痛及伴随症状，促进神经修复2恢复机体功能，降低复发率，提高生活质量4酌情配合康复、心理、物理等综合治疗3治 疗 原 则七、治疗药物治疗目的：缓解疼痛+治疗抑郁、焦虑、睡眠障碍等共患病药物选择：个体化需评估疼痛性质需考虑药物的疗效、安全性和患者的临床情况(如并发症、禁忌症、合并用药情况等)需考虑用药前后的症状体征和治疗反应对难治性神经病理性疼痛可考虑联合用药停药：在有效、稳定的治疗效果基础上逐步减量七、治疗1.药物治疗七、治疗1.药物治疗1、钙通道调节剂作用机制不良反应用法用量调节电压门控钙通道的2-亚基，减少谷氨酸、NE、P物质释放除可减轻疼痛外，也可改善睡眠和情绪主要为剂量依赖的嗜睡和头晕基本不经肝脏代谢，没有重要的药物相互作用肾功能不全的患者应减量晚上开始小量使用逐渐加量缓慢减量起始剂量：150mg/d，bid常用剂量：150600mg/d起始剂量：300mg/d，tid常用剂量：9001800mg/d一线药物普瑞巴林加巴喷丁2、抗抑郁药常用药物作用机制不良反应用量三环类抗抑郁药（TCAs）阻断多种离子通道抑制5-HT和NE再摄取主要在疼痛传导通路中的下行通路发挥作用使用时应注意其心脏毒性：窦性心动过速、直立性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死可能导致或加重认知障碍和步态异常首剂应睡前服用，12.525mg/次根据患者反应可逐渐加量最大剂量150mg/d5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）选择性抑制5-HT和NE再摄取主要在疼痛传导通路中的下行通路发挥作用恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等150225mg/d，qd起始剂量：30mg/d一周后调整到60mg/d，qd或bid七、治疗1.药物治疗一线药物阿米替林度洛西汀文拉法辛七、治疗1.药物治疗一线药物3、局部用利多卡因带状疱疹后神经痛的一线用药 4、钠通道阻断剂治疗类型不良反应用量三叉神经痛的一线用药较多见，包括镇静、头晕、步态异常、肝酶增高、低钠血症、骨髓抑制有发生剥脱性皮炎的风险，严重时可发生Stevens-Johnson综合征及感染性休克而危及生命起始剂量：200400mg/d有效剂量：2001200mg/d肝酶诱导、低钠血症皮肤过敏反应比卡马西平少6001800mg/d卡马西平奥卡西平常用药物作用机制不良反应用量激动-阿片受体抑制NE和5-HT再摄取与剂量相关常见有恶心、呕吐、头晕等起始剂量：25-50mg/次、qd或bid最大剂量：400mg/d不能与5-HT能药物（包括SNRIs）同时使用，以避免发生5-HT综合征阿片类主要激动-阿片受体恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等（用药后12周内可能发生耐受，但便秘终身不耐受，需要加以防治）长期使用可能导致依赖未用过阿片类药物的患者起始应从小剂量开始，个体量化用药疼痛缓解后应缓慢减量至撤药七、治疗1.药物治疗二线药物曲马多羟考酮芬太尼吗啡15.Cruccu G,Aziz TZ,Garcia-Larrea L,et al.Eur J Neurol.2007,14(9):952-970.HANS（韩氏穴位神经电刺激）通过对穴位区域神经电刺激，激发脑、脊髓中阿片肽和其它递质的释放,从而缓解疼痛刺激频率不同，对应产生的效应不同TENS（经皮神经电刺激）针对传导疼痛信息有关的不同神经进行电刺激，减少疼痛信息的传导和接收，从而缓解疼痛多用于周围神经损伤后神经病理性疼痛的辅助治疗深部神经刺激技术包括运动皮层电刺激、脑深部电刺激、脊髓电刺激脊髓电刺激（SCS）在神经电刺激领域应用最广泛15七、治疗2.神经调控技术神经电刺激技术机制：通过埋在患者体内的输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓或中枢相应的位点，阻断疼痛信号向中枢传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的输注药物：阿片类、局麻药、钙通道阻滞剂、2受体激动剂、NMDA受体拮抗剂等。其中吗啡的临床应用最广，亦被视为一线药物16-2016.Boas RA.Reg Anesth Pain Med.1998,23(3):292-306.17.OConnor AB,Dworkin Am J Med.2009,122(10Suppl):S22-32.18.Paice JA,Magolan JM.Nurs Clin North Am.1991,26(2):477-498.19.Ghafoor VL,Epshteyn M,Carlson GH,et al.Am J Health Syst Pharm.2007,64(23):2447-2461.20.Farrow-Gillespie A,Kaplan KM.Curr Pain Headache Rep.2006,10(1):26-33.七、治疗2.神经调控技术鞘内药物输注治疗21.Heran MK,Smith AD,Legiehn GM.Radiol Clin North Am.2008,46(3):487-514.22.Cohen SP,Dragovich A.Anesthesiol Clin.2007,25(4):863-882.23.Attal N,Cruccu G,Haanp M,et al.European Journal of Neurology.2006,13:1153-1169.七、治疗3.微创治疗临床常用疗法治疗用药：局麻药、糖皮质激素、阿片类、神经毁损药等21,22注意事项23充分评估患者病情，把握阻滞适应症熟悉阻滞部位解剖结构、阻滞用药作用机制规范穿刺及操作准确评价神经阻滞效果了解可能的并发症及其预防神经阻滞射频治疗包括射频热凝术和脉冲射频特点：能靠近神经辨别神经的性质，并能评估针尖与神经的距离对神经纤维解剖结构无破坏作用神经毁损包括化学性毁损、物理性（射频、冷冻、放射）毁损和手术性毁损等为不可逆的治疗方式，可能造成毁损区域感觉麻木甚至肌力下降等并发症，应严格掌握适应症，并取得患者的知情同意神经病理性疼痛：l发病率较高，危害严重且持续l发病机制：主要为中枢敏化、外周敏化、离子通道异常l疼痛特点：自发痛痛觉超敏痛觉过敏伴感觉异常l治疗：药物治疗神经调控技术微创治疗总结1.Haanp M,Nadine Attal,et al.Pain.2011,152(1):14-27.2.Thomas R.Tlle.European Journal of Pain Supplements.2010,4:161-165.3.Meyer-Rosberg K,Burckhardt CS,Huizar K,et al.Eur J Pain.2001,5(4):391-403.4.Jensen TS,Baron R,Haanp M,et al.PAIN.2011,152:2204-2205.5.Didier Bouhassira,et al.Pain.2008,136:380-387.6.Alban Latremoliere,et al.The Journal of Pain.2009,10(9).7.Chun-Ying Li,et al.J Neurosci.2004,24(39):8494-8499.8.David J.Dooley,et al.TRENDS in Pharmacological Sciences.2006,(28)2:75-82.9.高崇荣,樊碧发,卢振和.神经病理性疼痛学.北京:人民卫生出版社,2013.10.Katherine E,et al.J Am Osteopath Assoc.2007,107(suppl 6):ES39-ES48.11.IanGilron,et al.CMAJ.2006,175(3):265-275.12.Cruccu G,Anand P,Attai N,et al.Eur J Neurol.2004,11:153-162.13.Moisset X,Bouhassira D.Neuroimage.2007,37 Suppl l:S80-88.14.Treede RD,Jensen TS,Campbell JN,et al.Neurology.2008,70(18):1630-1635.15.Cruccu G,Aziz TZ,Garcia-Larrea L,et al.Eur J Neurol.2007,14(9):952-970.16.Boas RA.Reg Anesth Pain Med.1998,23(3):292-306.17.OConnor AB,Dworkin Am J Med.2009,122(10Suppl):S22-32.18.Paice JA,Magolan JM.Nurs Clin North Am.1991,26(2):477-498.19.Ghafoor VL,Epshteyn M,Carlson GH,et al.Am J Health Syst Pharm.2007,64(23):2447-2461.20.Farrow-Gillespie A,Kaplan KM.Curr Pain Headache Rep.2006,10(1):26-33.21.Heran MK,Smith AD,Legiehn GM.Radiol Clin North Am.2008,46(3):487-514.22.Cohen SP,Dragovich A.Anesthesiol Clin.2007,25(4):863-882.23.Attal N,Cruccu G,Haanp M,et al.European Journal of Neurology.2006,13:1153-1169.参考文献Thank you！.