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子宫内膜异位症和子宫腺肌病有什么区别ppt课件.ppt
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1、l病例:女,32岁,以婚未孕,有痛经病史,检查发现右附件区鸭卵大包块,后穹隆可触及结节,触痛。l问题:如何处理?子宫内膜异位症和子宫腺肌病l定义定义:当具有生长功能的子宫内膜组织出现:当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位时,在子宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位时,称为子宫内膜异位症(称为子宫内膜异位症(endometriosisendometriosis)。子宫)。子宫内膜出现和生长在子宫肌层,称为子宫腺肌内膜出现和生长在子宫肌层,称为子宫腺肌病(病(adenomyosisadenomyosis)。)。l l有关子宫内膜异位症的定义,曾产生过一些混淆和改有关子宫内膜
2、异位症的定义,曾产生过一些混淆和改动。过去习惯上把一切超过子宫腔范围的内膜生长均动。过去习惯上把一切超过子宫腔范围的内膜生长均称为称为“子宫内膜异位症子宫内膜异位症”。把子宫内膜长入肌层的称为。把子宫内膜长入肌层的称为“内在性内膜异位内在性内膜异位”;把子宫以外的内膜生长,称为外在;把子宫以外的内膜生长,称为外在性内膜异位症。随着认识的深化,发现这两种性内膜异位症。随着认识的深化,发现这两种“异位症异位症”虽然在组织起源上相似之处,但从发病机制、临床表虽然在组织起源上相似之处,但从发病机制、临床表现和处理原则几方面看,均有所不同,因此,近年来现和处理原则几方面看,均有所不同,因此,近年来多倾向
3、取消内在性子宫内膜异位症。多倾向取消内在性子宫内膜异位症。子宫内膜异位症l l子宫内膜异位症的发病率近来有明显增高,是子宫内膜异位症的发病率近来有明显增高,是常见妇科疾病之一。在妇女人口中的确切发病常见妇科疾病之一。在妇女人口中的确切发病情况仍不清楚,文献报道的发病率多数是在住情况仍不清楚,文献报道的发病率多数是在住院手术病例的基础上计算出来的。在妇科剖腹院手术病例的基础上计算出来的。在妇科剖腹手术中,约手术中,约5%15%5%15%患者发现有此病存在。以患者发现有此病存在。以30403040岁生育年龄妇女居多。异位子宫内膜可岁生育年龄妇女居多。异位子宫内膜可出现在身体不同部位,绝大多数位于盆
4、腔内的出现在身体不同部位,绝大多数位于盆腔内的卵巢,约占卵巢,约占80%80%,还可侵及宫骶韧带,子宫下,还可侵及宫骶韧带,子宫下部后壁浆膜等。部后壁浆膜等。哈市和美妇产医院哈市和美妇产医院 http:/ http:/ l尚未完全阐明。尚未完全阐明。l l子宫内膜异位症不仅在妇科范围内,就是在整子宫内膜异位症不仅在妇科范围内,就是在整个人体当中,也是一个奇特的病理生理现象。个人体当中,也是一个奇特的病理生理现象。l l为什么一种组织,形态上完全是良性的,却可为什么一种组织,形态上完全是良性的,却可以离开原属的器官,在盆腔甚至全身各个部位以离开原属的器官,在盆腔甚至全身各个部位生产发展?生产发展
5、?l l5050多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的问题,学者们提出的假说不下十余种,生学的问题,学者们提出的假说不下十余种,经过时间和实践的验证,主要有以下学说:经过时间和实践的验证,主要有以下学说:l l1.1.子宫内膜种植学说:于于19211921年年SampsonSampson最早提出,最早提出,又称为经血逆流学说,又称为经血逆流学说,认为妇女行经时,经血从宫腔中倒流至输卵管,通过认为妇女行经时,经血从宫腔中倒流至输卵管,通过伞端进入盆腔,使得混杂在经血中的子宫内膜碎片种伞端进入盆腔,使得混杂在经血中的子宫内膜碎片种植在盆腔、腹腔的器官和腹
6、膜表面,继续生长,以致植在盆腔、腹腔的器官和腹膜表面,继续生长,以致形成盆腔子宫内膜异位症。这一学说经历了几个必须形成盆腔子宫内膜异位症。这一学说经历了几个必须的关键的验证。的关键的验证。1).1).经血逆流经血逆流“必须必须”确实发生;确实发生;2).2).子宫内膜细胞子宫内膜细胞“必须必须”能够通过卵管;能够通过卵管;3).3).从子宫腔输送出去的内膜细胞从子宫腔输送出去的内膜细胞“必须必须”能够存活,能够存活,如剖宫产切口及分娩时会阴切口出现的子宫内膜异位如剖宫产切口及分娩时会阴切口出现的子宫内膜异位症。症。从而目前内膜种植学说已为人们所公认从而目前内膜种植学说已为人们所公认。l2.淋巴
7、及静脉播散学说:经血倒流的方式只能解释出现在腹腔的内膜异经血倒流的方式只能解释出现在腹腔的内膜异位症,而不能解释偶见的,发生在腹腔以外的,位症,而不能解释偶见的,发生在腹腔以外的,如胸腔,脐部及四肢等部位病变,不少学者在如胸腔,脐部及四肢等部位病变,不少学者在盆腔淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发现子宫盆腔淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发现子宫内膜组织,因而提出子宫内膜细胞可通过淋巴内膜组织,因而提出子宫内膜细胞可通过淋巴和静脉播散和静脉播散。l3.体腔上皮化生学说:人体的一些组织并不是一成不变的。在某种因人体的一些组织并不是一成不变的。在某种因子如炎症,激素等的刺激下,一种细胞可以转子如炎症,激素
8、等的刺激下,一种细胞可以转变为另一种细胞,甚至产生相应的生理功能,变为另一种细胞,甚至产生相应的生理功能,这就叫做化生。卵巢生发上皮,盆腔腹膜都是这就叫做化生。卵巢生发上皮,盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高度化生潜能的体腔上皮分化由胚胎晚期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来。而来。MeyerMeyer提出由体腔上皮分化而来的组织,提出由体腔上皮分化而来的组织,在反复受到经血、慢性炎症和持续卵巢激素刺在反复受到经血、慢性炎症和持续卵巢激素刺激后,均可被激活而衍化为子宫内膜样组织,激后,均可被激活而衍化为子宫内膜样组织,以致形成子宫内膜异位症。此学说提出很早,以致形成子宫内膜异位症。此学说提出很早,至
9、今尚无足够的事实支持证明其说。至今尚无足够的事实支持证明其说。l l有人反驳:有人反驳:1).1).如果体腔上皮可以化生为子宫内膜,则男性也如果体腔上皮可以化生为子宫内膜,则男性也应有同样的现象,可至今却从无这样报道。应有同样的现象,可至今却从无这样报道。2).2).胸腔及腹腔均来源于体腔上皮,如盆腔子宫内胸腔及腹腔均来源于体腔上皮,如盆腔子宫内膜异位症系化生而来,则胸腹腔亦应常见,但膜异位症系化生而来,则胸腹腔亦应常见,但实际上极少发生。实际上极少发生。3).3).异位症从不发生先天性无子宫内膜的妇女,甚异位症从不发生先天性无子宫内膜的妇女,甚至青春期的女性虽有内膜,但因其没有功能,至青春期
10、的女性虽有内膜,但因其没有功能,也从无异位症发病。也从无异位症发病。l l4.4.免疫学说:目前已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输卵目前已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输卵管逆流至腹腔,但极少数发生盆腔子宫内膜异位症,管逆流至腹腔,但极少数发生盆腔子宫内膜异位症,且此病有遗传倾向,推测此病的发生可能与患者免疫且此病有遗传倾向,推测此病的发生可能与患者免疫力异常有关。力异常有关。实验资料提示:异位症患者血清中,实验资料提示:异位症患者血清中,IgGIgG及抗子宫及抗子宫内膜自身抗体较对照组显著增加,其内膜中的内膜自身抗体较对照组显著增加,其内膜中的IgGIgG及补及补体体C C3 3沉积率亦
11、高于正常妇女,故认为可能是一种自身沉积率亦高于正常妇女,故认为可能是一种自身免疫性疾病。免疫性疾病。有人认为妇女免疫功能正常,但若局部细胞免疫有人认为妇女免疫功能正常,但若局部细胞免疫功能不足或逆流至盆腹腔内的内膜细胞数量过多,免功能不足或逆流至盆腹腔内的内膜细胞数量过多,免疫细胞不足以将其杀灭时,也可引起子宫内膜异位症。疫细胞不足以将其杀灭时,也可引起子宫内膜异位症。目前认为异位症患者既可有体液免疫即目前认为异位症患者既可有体液免疫即B B细胞应答增强,细胞应答增强,也可有细胞免疫即也可有细胞免疫即T T细胞免疫功能不足。免疫功能异常细胞免疫功能不足。免疫功能异常是原因,还是异位症的结果仍有
12、待进一步研究。是原因,还是异位症的结果仍有待进一步研究。l l5.LUFS学说即黄素化未破裂卵泡综合征(Luteinized Unruptured Follicle Syndrome)l l表现为月经规律,体温双相,内膜有分泌期变化,但表现为月经规律,体温双相,内膜有分泌期变化,但在排卵期后天内腹腔镜下未能观察到排卵裂孔。在排卵期后天内腹腔镜下未能观察到排卵裂孔。研究发现正常情况下排卵后腹腔内的研究发现正常情况下排卵后腹腔内的E E2 2、P P激素水平升激素水平升高,约为血浆浓度的高,约为血浆浓度的520520倍,可防止内膜种植生长,倍,可防止内膜种植生长,而而LUFSLUFS者由于卵泡未破
13、例,腹水中的者由于卵泡未破例,腹水中的1717 雌二醇和孕雌二醇和孕酮较正常为少,失去对子宫内膜的抑制力,而致镜下酮较正常为少,失去对子宫内膜的抑制力,而致镜下种植。种植。l l据报道正常妇女据报道正常妇女LUFSLUFS发病率为发病率为4.9%7.0%4.9%7.0%,而异位症,而异位症发病率为发病率为29%79%29%79%,推测,推测LUFSLUFS是子宫内膜异位症的致是子宫内膜异位症的致病因素之一。病因素之一。二、病理l l主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血,伴有周围纤维组织增生和粘发生周期性出血,伴有周围纤维组织增生和粘连形
14、成,这种异位的内膜没有一个自然引流的连形成,这种异位的内膜没有一个自然引流的通路,因此在局部形成一个内容为经血的大小通路,因此在局部形成一个内容为经血的大小不等紫褐色斑点和囊性肿物。不等紫褐色斑点和囊性肿物。大体观:l l除卵巢最多见之外,其次为宫骶韧带、直肠子除卵巢最多见之外,其次为宫骶韧带、直肠子宫凹、子宫后壁下段,这些部位处于盆腔后部宫凹、子宫后壁下段,这些部位处于盆腔后部低处,与经血中的内膜接触机会多,也是异位低处,与经血中的内膜接触机会多,也是异位症好发部位。早期可见散在紫褐色出血点或颗症好发部位。早期可见散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节,也可发生直肠前壁与子宫后壁粒状散在结节,也可
15、发生直肠前壁与子宫后壁粘连,甚至穿透直肠粘膜,误诊为直肠癌。异粘连,甚至穿透直肠粘膜,误诊为直肠癌。异位内膜可累及宫颈、卵管等部位。位内膜可累及宫颈、卵管等部位。l l镜下检查:镜下检查:l l在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。有的仅在卵巢囊壁样结构、内膜间质及出血。有的仅在卵巢囊壁中发现红细胞、含铁血黄素和含铁血黄素的巨中发现红细胞、含铁血黄素和含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据,亦应诊为子宫异位症。噬细胞等出血证据,亦应诊为子宫异位症。三、临床表现l l因人而异,因部位不同症状不同。因人而异,因部位不同症状不同。20%20%
16、患者无明显不适。患者无明显不适。l l症状症状 1.1.痛经和持续下腹痛痛经和持续下腹痛 痛经是异位症患者的典型症状,多随局部病变加重而逐年加剧。痛经是异位症患者的典型症状,多随局部病变加重而逐年加剧。痛的痛的特点特点特点特点:从经前开始,经期第一日最剧,逐渐减轻至经后从经前开始,经期第一日最剧,逐渐减轻至经后 消失。消失。痛的痛的部位部位部位部位:多在下腹正中及腰骶部,或放射至会阴、肛门及:多在下腹正中及腰骶部,或放射至会阴、肛门及 大腿。大腿。痛的痛的程度程度程度程度:与病灶大小并不一定成正比,而与病变部位有一:与病灶大小并不一定成正比,而与病变部位有一定关系。如有的很大巧克力囊肿却不一定
17、引起痛经,相反如病灶定关系。如有的很大巧克力囊肿却不一定引起痛经,相反如病灶位于神经纤维丰富的致密组织中,子宫直肠窝和宫体韧带,有时位于神经纤维丰富的致密组织中,子宫直肠窝和宫体韧带,有时几个小的结节就可能引起十分严重的临床症状。几个小的结节就可能引起十分严重的临床症状。2.2.月经失调月经失调 月经过多是异位症患者的常见症状之一(约占月经过多是异位症患者的常见症状之一(约占15%15%)。)。但对其原因却一直没有满意的解释。月经失调可能与但对其原因却一直没有满意的解释。月经失调可能与卵巢无排卵、黄体功能不足或同时合并有子宫腺肌病卵巢无排卵、黄体功能不足或同时合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤有关。和
18、子宫肌瘤有关。3.3.不育不育 约约1/31/3不明原因的不育患者的腹腔镜检见到异位灶。而不明原因的不育患者的腹腔镜检见到异位灶。而异位症患者中则有半数左右伴发不育。重度异位症不异位症患者中则有半数左右伴发不育。重度异位症不孕的原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管孕的原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱,以致影响卵子的排出、摄取和受精卵运行。蠕动减弱,以致影响卵子的排出、摄取和受精卵运行。但轻度异位症伴不孕的机制尚不清楚。但轻度异位症伴不孕的机制尚不清楚。目前从病理、生理的角度探索子宫内膜异位症患者形目前从病理、生理的角度探索子宫内膜异位症患者形成不育的原因,有三种学说:前
19、列腺素学说;自身免成不育的原因,有三种学说:前列腺素学说;自身免疫反应学说;及内分泌学说。疫反应学说;及内分泌学说。4.4.性交痛性交痛 多见于直肠子宫陷凹有异位症病灶或因病变导多见于直肠子宫陷凹有异位症病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者,月经来潮前性交痛更致子宫后倾固定的患者,月经来潮前性交痛更为明显。为明显。5.5.其他特殊症状其他特殊症状 决定于病灶的部位。如侵及直肠粘膜,有便血;决定于病灶的部位。如侵及直肠粘膜,有便血;侵及膀胱排尿频、痛、血尿等症状。刀口疤痕侵及膀胱排尿频、痛、血尿等症状。刀口疤痕处异位,经期包块增大、痛,经后缓解。而卵处异位,经期包块增大、痛,经后缓解。而卵巢巧克力
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