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肺结核讲义.ppt
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1、肺结核首先讲课之前问大家一个问题,同学们了解结核病吗?见过结核病人吗?有什么症状?结核病是人类历史上最古老的疾病之一,人类与结核的斗争史至少有两千多年。“十痨九死”,“痨”指的就是结核病,当时由于没有特效的药物,结核病的死亡率特别高。四大名著红楼梦里边的著名人物林妹妹,也就是林黛玉死于什么病?结核病?鲁迅的著名文章药里有讲到一个父亲到刑场向刽子手买血馒头给自己孩子治病,那个孩子就是痨病,也就是肺结核。了解这么多,那么什么是结核病呢?定义定义 结结核核病病是是由由结结核核杆杆菌菌引引起起的的慢慢性性传传染染病病,可可累累及及全全身身多多个个脏脏器器,但但以以肺肺结结核核最最为为常常见。见。世纪年
2、代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器,使新发现的结核病治愈率达到以上。世纪年代中期以来,结核病出现全球恶化趋势。DOTS全程督导短程化学治疗策略客观原因客观原因 感染的流行感染的流行耐多药的结核分枝杆菌感染的增多耐多药的结核分枝杆菌感染的增多贫困贫困人口增长人口增长移民移民 缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识。放松和削弱对结核病控制的投入和管理。主观原因主观原因流行病学全球疫情全球有三分之一的人(约亿)曾受到结核分枝杆菌的感染。把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等个国家列为结核病高负担、高危险性国家,集中了全球80%的结核病例。我国疫情高感染率高肺结核患病率高耐
3、药率死亡人数多地区患病率差异大实施项目的地区患病率低同学们可能觉得结核离我们很遥远,这就是思想意识不重视。其实TB离我们很近,旁边的协和医专,一个宿舍上下铺两个同学相隔不到一个月,先后到我们科住院,首发症状都是一侧胸腔积液,后都确诊为结核。经过了解,同伴同级相似症状同学很多。学校掩盖和疾控的相关规定,CDC不会真实公布疫情。结核分枝杆菌包括结核分枝杆菌、牛分支杆菌、非洲分支杆菌和田鼠分支杆菌。人肺结核90%以上为结核分枝杆菌,少数为牛型和非洲型结核分枝杆菌特点多形性:细长稍弯曲两端圆形的杆菌抗酸性:抗酸染色呈红色,抵抗盐酸酒精脱 色 生长缓慢:增代时间为14-20小时,需氧菌,培养时间2-8周
4、,适宜生长温度370CD左右抵抗力强:对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强菌体结构复杂:主为类脂质、蛋白质、多糖类结核病在人群中的传播传染源继发性肺结核大量排菌:直接涂片法查出微量排菌:直接涂片法阴性,培养阳性传播途径:飞沫传播:通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传播结核病在人群中的传播易感人群自然抵抗力:与遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良有关。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。获得性特异性抵抗力:来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。结核病在人群中的传播影响传染性的因素:与排除菌量多少空间微滴密度通风接触的密切程度和时间长短个体免疫力有关
5、通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施结核病在人群中的传播化学治疗对结核病传染性的影响接受化疗后菌量呈对数减少,活力也减弱或丧失。危害最严重的是未被发现和未给予治疗,管理或治疗不合理的涂阳患者。结核病的发生和发展原发感染首次吸入微滴后是否感染取决于结核分支杆菌毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。原发病灶:结核菌存活并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖,肺组织出现炎性病灶。原发灶中结核菌沿肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结,引起淋巴结肿大。原发综合征或原发性结核:原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结核。结核病的发生和发展原发感染结核菌首次侵入人体繁殖,细胞介导的免疫系统产生特异性免疫,使原发病灶
6、、肺门淋巴结核和播散到全身各器官的结核菌停止繁殖,原发病灶炎症吸收或留下少量钙化灶,肿大的肺门淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化,播散至全身各器官的结核菌大部分被消灭。少量结核菌没有被消灭,长期处于休眠期,成为潜在病灶。结核病的发生和发展吸入肺泡的结核杆菌可被吞噬细胞吞噬和杀灭。当结核杆菌数量过多或毒力强时吞噬细胞溶解破裂T淋巴细胞致敏一、细胞介导的免疫反应(CMI):是机体获得性抗结核免疫力最主要的免疫反应二、迟发型超敏反应(DTH):是机体再次感染结核杆菌后对细菌及其产物产生的一种超常免疫反应。不同的发病机制Kock现象(36周后)再次周后)再次2至至3天后天后局部红局部红肿肿,溃烂,溃烂,播至
7、全播至全身、死身、死亡亡初次初次+10至至14天后天后局部红局部红肿,表肿,表浅溃烂,浅溃烂,然后愈然后愈合结痂合结痂Koch现象:现象:机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象结核病的发生和发展继发性肺结核发病方式 1、内源性复发 2、外源性重染基本病理变化1、基本改变:炎性渗出增生干酪样坏死以某种病变为主,可相互转化,交互存在病理变化转归l早期渗出性病变:可完全吸收消散或仅留下少许纤维条索。l增生病变或较小干酪样病变:纤维化、小硬结灶。未经化疗的干酪样坏死病变:液化或空洞、支气管播散。经化疗后干酪样病变:吸收缩小或钙化。临床表现症状呼吸系统症状咳嗽、咳痰咯血:1/31/2患者胸痛:胸膜性疼
8、痛呼吸困难:干酪性肺炎和大量胸腔积液。全身症状午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻。育龄女性月经不调。临床表现 体征取决于病变性质,部位,范围或程度,如病取决于病变性质,部位,范围或程度,如病变范围大,可有肺实变体征变范围大,可有肺实变体征。局限性干湿罗音实变征-干酪性肺炎哮鸣音 见于支气管结核胸腔积液征.结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑泡结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑泡性结膜炎和结核风湿症等性结膜炎和结核风湿症等肺结核诊断一诊断方法病史和症状体征症状体征情况诊断治疗过程肺结核接触史肺结核诊断胸部X线检查发现早期轻微结核病变,确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关
9、系、病变阴影的伴随影像判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点影像学诊断肺结核诊断胸部X线检查特点:病变多发生在上叶尖后段及下叶背段,密度不均匀,边缘较清楚和变化较慢,易形成空洞和播散病灶。方法:正侧位胸片,常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的病变及中叶和舌叶的病变显示清晰。肺结核诊断肺部CT对肺结核诊断的重要作用对肺结核诊断的重要作用发现胸内隐匿部位病变:包括气管、支气管发现胸内隐匿部位病变:包括气管、支气管病变病变早期发现肺内粟粒阴影早期发现肺内粟粒阴影肿块影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别肿块影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断诊断鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤鉴别纵隔淋巴结结
10、核与肿瘤少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他胸膜病变乃至胸壁、脊柱结核的检出胸膜病变乃至胸壁、脊柱结核的检出囊肿与实体肿块的鉴别囊肿与实体肿块的鉴别肺结核诊断 3、结核菌检查 排菌具有间断性、不均匀性痰涂片:初治者痰涂片:初治者3份痰标本:清晨,夜间,即时痰份痰标本:清晨,夜间,即时痰1次痰涂片次痰涂片80%阳性,阳性,2次痰涂片次痰涂片90%阳性,阳性,3次痰涂片次痰涂片95%阳性阳性痰培养痰培养+药敏药敏 time:2-6weeks PCR-TB 肺结核诊断 4、纤支镜检查支镜检查常用于支气管结核诊断常用于支气管结核诊断表现为粘膜充血、溃疡、糜烂,组
11、织增生、形成瘢表现为粘膜充血、溃疡、糜烂,组织增生、形成瘢痕、支气管狭窄痕、支气管狭窄可以病检、采集分泌物、冲洗液标本作病原学检查可以病检、采集分泌物、冲洗液标本作病原学检查肺结核诊断结核菌素试验检出结核分枝杆菌感染,而非检出结核病。对儿童、少年及青年的结核病诊断有参考意义。不能区分自然感染或是卡介苗接种的免疫反应。方法:结核菌素纯蛋白衍生物(PPD_-RT23)。左侧前臂屈侧中上部1/3处,0.1ml(5IU)皮内注射,26号10cm一次性短斜面针头和和1cm注射器。肺结核诊断结核菌素试验4872小时观察及判断结果。测量硬结的横径及纵径,平均直径(横径+纵径)/2。4mm为阴性59mm弱阳性
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