ERAS在骨科的应用.ppt
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1、雅安市中医医院雅安市中医医院骨一科骨一科 彭强彭强目录ERAS理念的起源、含义理念的起源、含义ERAS能为骨科术后患者带来什么如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示哪些因素影响着患者术后康复?BMJ2001;322:4736影响着患者术后康复进程及死亡的因素ERAS概念由丹麦HKehlet教授提出丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念,其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授教授BrJAnaesth1997;78:606-17.ERAS一个崭新的理念ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery采
2、用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施,以减少手术病人的生理及心理的创伤应激,达到快速康复术后快速康复ERAS一个崭新的理念ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施,以减少手术病人的生理及心理的创伤应激,达到快速康复术后快速康复功能状态禁食、卧床休息营养镇痛运动手术减少创伤及应激ERAS理念的核心病理生理学的核心原则:减少创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重视更全面地重视微创理念微创理念减少创伤及应激ERAS理念的核心病理生理学的核心原则:减少创伤及应激BrJAn
3、aesth1997;78:606-17.更全面地重视更全面地重视微创理念微创理念激素创伤炎症反应合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应(药物)减轻应激反应的干预措施ERAS已在多个领域得到应用门诊/24小时内手术肩/膝关节重建术(内镜)子宫切除术(经阴道)胃底折叠术(腹腔镜/内镜)脾切除术(腹腔镜/内镜)肾上腺切除术(腹腔镜/内镜)胆囊切除术(腹腔镜/内镜)供体肾切除术(腹腔镜/内镜)住院较短的手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建ERAS应用范例ERAS在许多择期手术中取得成功
4、手术住院时间腹腔镜胆囊切除门诊腹腔/宫腔镜子宫切除术门诊,1天腹腔镜胃食管反流术门诊,1天主动脉瘤手术3-4天颈动脉内膜剥脱术1-2天乳腺切除术门诊,1天肺切除术1-2天前列腺切除术1-2天结肠切除术2天ERAS在多个领域得到广泛应用BMJ2001;322:4736已在许多择期手术中取得成功,其中以结肠切除手术最为成功多个领域已制定了相应的ERAS指南共识NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨关节术后ERAS指南结直肠术ERAS手册肾切除术ERAS手册把握ERAS本质强化围手术期处理ERAS着眼的是整个围手术期着眼的是整个围手术期当前当前ERAS总的要求是总的要求是强化围手术期强化围手
5、术期处理,处理,加速康复加速康复缩短住院时间不增加并发症发生率不增加返院率加速康复实用医学杂志.2012;28(1):1-4.中华医学杂志.2007;87(8):515-517.对ERAS依从性越高,患者获益越大出现症状、30天并发症患病率、再次入院vs患者ERAS依从性*P0.05注:研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者ArchSurg.2011;146(5):571-577.ERAS的实施离不开多学科有效协作1.麻醉方法的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少阿片类药物的用量早苏醒、早拔管2.液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿以口
6、服补充为主3.围术期疼痛治疗预防性镇痛:包括术前、术中和术后多模式镇痛:以局部麻醉技术为主的多模式镇痛4.其他措施体温监测和保温抗血栓治疗普外科ERAS应用最早、最为成功的领域早在早在2005年,年,已发布欧洲已发布欧洲版版ERAS专家共识指导临床工作专家共识指导临床工作2009年年,ERAS工作组发布结直肠手术专家共识工作组发布结直肠手术专家共识2009年年,ASGBI(英国外科协会)发布快速康复方案实施指南(英国外科协会)发布快速康复方案实施指南目录ERAS理念的起源、含义ERAS能为骨科术后患者带来什么能为骨科术后患者带来什么如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示丹麦哥本哈根大学比
7、斯佩贝尔医院ERAS经验英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验研究目的:本分析旨在评价多模式优化方案对股骨颈骨折住院患者的影响。研究设计研究共纳入232例患者患者年龄、性别、住所、精神状态、及手术类型相似传统护理组115例ERAS组117例结果评价死亡率并发症等RThesurgeon10(2012)90-94ERAS显著减少创伤术后并发症P=0.04术后并发症发生率比较(36/117)(48/115)Thesurgeon10(2012)90-94ERAS有降低创伤术后死亡率的趋势术后30天死亡率比较Thesurgeon10(2012)90-94ERAS缩短患者住院
8、天数患者住院天数比较Thesurgeon10(2012)90-94丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验研究医院:丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院入选患者年龄在40岁以上(94%60)的535例因髋部骨折入院患者其中336例是社区居民;而其余159例来自护理院研究方案:JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.535例因髋部骨折入院患者ERAS组(n=357)对照组(n=178)评价术后并发症LOS12月后死亡率ERAS减少患者术后并发症JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.髋部骨折患者行ERAS减少并发症(33%降到20%)
9、。肺炎、尿路感染、意识混乱两组有差异。2018161514121086420P=0.22P=0.02P=0.40P=0.67P=0.03P=1.00P=0.16p0.001卒中意识混乱急性心衰急性心梗肺炎GI出血尿潴留尿路感染事件发生率(%)对照组ERAS组并发症发生率(%)P=0.002ERAS缩短患者住院时间JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.髋部骨折患者行ERAS,住院时间(LOS)显著缩短P60岁)ERAS建议术前抗血栓治疗患者应穿戴好合适的弹力袜,并接受低分子量肝素药物预防。低分子量肝素减少血栓并发症风险(术前2-12小时开始使用),髋膝关节置换及
10、髋部周围骨折应持续使用至出院后4周(35天),必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.ERAS推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术部位感染,应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用术间也可能使用重复剂量,这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr
11、.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.CDC2011:推荐使用预防性抗生素减少SSI总体来说,预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌手术类型手术类型术前常规用药术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏青霉素或头孢菌素过敏烧伤头孢唑啉克林霉素心脏手术头孢唑啉加万古霉素万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑减甲硝唑克林霉素加克林霉素加/减环丙诺氟沙星减环丙诺氟沙星
12、普外科手术/内镜头孢唑啉克林霉素加/减庆大霉素减庆大霉素泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素减万古霉素肝胆手术(复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素肿瘤手术头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素(清洁级手术)庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔手术)或万古霉素(清洁级手术)环丙沙星(胃肠和盆腔手术)口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素骨科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素(如果对克林霉素过敏)妇科手术头孢唑啉克林霉素整
13、形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素血管外科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于移植人造血管时)万古霉素AnnSurg2011;253:10821093我国卫生部于4月下发2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案(1)明确抗菌药物临床应用管理责任制(2)开展抗菌药物临床应用基本情况调查(3)建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。(4)严格落实抗菌药物分级管理制度。(5)加强抗菌药物购用管理。(6 6)抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。)抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。(7)定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。(8)加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。(9)严格医师
14、和药师资质管理。(10)落实抗菌药物处方点评制度。(11)建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。(12)建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。(13)严肃查处抗菌药物不合理使用情况。住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时重点内容:http:/ 为防止痛觉过敏的发生,在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生,即“预防镇痛与抗炎”;早进行术后镇痛Anesthesi
15、ology2003;98:1515CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:55155围手术期预防镇痛的机制AmFamPhysician.2001May15;63(10):1979-1985荟萃分析:使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确Anesth Analg 2005;100:75773对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs(3261位患者)进行荟萃分析;NSAIDs:预防镇痛的理想选择Drugs.2003;63(24):2709-23.我国专家共识中也主张尽早治疗疼痛中华骨科杂志2008年1月第28卷第1期氟比洛芬用于骨科手术患者预防性镇痛疗
16、效得到证实临床麻醉学杂志,2006年第3期50例ASA-级行骨科手术的患者,随机分为两组,每组25例。组术前15min静脉缓注氟比洛芬酯100mg;组术前15min静脉缓注生理盐水20ml。不同时间点VAS比较Part2:术中措施术前措施术前咨询和培训优化患者身体条件禁食要求术前营养、焦虑预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术中措施体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后措施术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009NICE2008指南:围手术期
17、患者的体温应不低于36.0NICEclinicalguideline65InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐:使用液体加温装置将静脉输注的液体或血液制品加温到36麻醉超过半小时的患者或者麻醉小于半小时但容易发生低体温的高危患者在手术期间应当使用空调装置保暖研究发现:髋关节置换术中体温提高0.5,失血量显著减少Marianne就髋关节置换患者术中保温问题进行了研究,通过将术中体温提高0.5,结果发现术中失血量显著减少。AnesthAnalg2000;91:97884患者术中失血量(ml)对照手术径路和切口建
18、议:腹腔镜或开腹皆可采用,根据当地专家和可用资源情况决定。就开放手术而言,应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取横切口,则建议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应尽可能短。ASGBI快速康复方案实施指南中对的手术径路和切口推荐:Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009优化麻醉方法在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。
19、术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后的应激反应。局麻技局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等。BMJ2001;322:4736CDC2011:推荐不在切口处置引流管在切口处放置引流管增加了感染率。闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液,但并不能预防感染2011年CDC指南更新推荐:不在切口处置引流管AnnSurg2011;253:10821093解读解读ERAS对术中体液管理的建议平衡晶体液优于0.9的生理盐水推荐接近于0的体液平衡,避免水盐超载。围术期通过经
20、食管多普勒超声以监测心输出量在监测流量以优化心输出量的指导下给予术中病人液体以下情况考虑流量监测:病人有高风险的共患病、失血7ml/kg、手术延长低血压时使用血管加压素术后尽可能停止静脉补液,尽早经肠道补液ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.术中体液控制指南中术中体液控制的流程监测FTc和SVFTc350msFTc350ms或SV下降10%是胶体刺激7ml/kg,首次大剂量推注(如FTc较低)3ml/kg,后续推注(或首次改善SV治疗)FTc35
21、0ms监测FTc和SV自上次大剂量推注或测定后,SV升高10%FTc400ms监测FTc和SV否否是是Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009否否Part3:术后措施术前措施术前咨询和培训优化患者身体条件禁食要求术前营养、焦虑预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术中措施体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后措施术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009
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