HR增快、BP下降、Lac高ppt课件.pptx

值班常见问题之HR增快、BP下降、Lac升高北京协和医院重症医学科1.HR增快、BP下降、Lac升高重症患者最常见的体征：呼吸增快（Short Of Breath）没有主诉，机械通气患者往往表现为HR增快、BP下降、Lac升高2.HR增快、BP下降、Lac升高血流动力学不稳定！提示：需要进行床旁分析和处理；症状可以分开出现，也可以同时出现。3.什么是休克？基本概念休克休克是不同原因造成是不同原因造成急性循急性循环衰竭衰竭致使致使组织血血液灌流不足造成液灌流不足造成细胞水平的一种急性胞水平的一种急性氧代氧代谢障碍障碍，导致致细胞及胞及组织器官功能受器官功能受损的病理的病理过程的程的综合合征征。生理学基生理学基础 各种原因所各种原因所导致的氧供致的氧供给和氧消耗的不匹配。和氧消耗的不匹配。4.氧输送和氧消耗氧输送 DO2=CaO2CI 而CaO2=1.34HgbSaO2 因此DO2=1.34CIHgbSaO2氧消耗 VO2=CI1.3Hb（SaO2-SvO2）注意体温、意识水平、心室率等因素5.Lac升高Lac升高2mmol/L，乳酸升高；4mmol/L，乳酸酸中毒。灌注不足是启动复苏的关键6.基础理论Frank-Starling定律及静脉回流曲线ABC理论氧输送理论7.EDVorEDVorRAPRAPStrokeVolumeFrank-Starling Law8.正常的静脉回流曲线静脉回流曲线与横坐标的交点为体循环平均充盈压(Pms)心输出量为0横坐标截距为7 mmHg这一交点作为静脉回流曲线旋转的轴心顺时针方向(静脉回流阻力降低)逆时针方向(静脉回流阻力升高)PraQ79.心功能曲线与静脉回流曲线正常的静脉回流曲线与横轴相交于7 mmHg与心功能曲线的交点为右房压0 mmHg,心输出量5 L/min曲线斜率反映静脉回流的正常阻力(RVR)Pra(mmHg)Q(L/min)705Pms10.心功能曲线的影响因素Pra(mmHg)Q(L/min)交感张力的改变应用正性肌力药心肌梗塞其他心脏病变如心肌病或心瓣膜病11.合适的容量状态必要性容量不足和容量过负荷与重症患者的致病率和死亡率升高有关未经纠正的低容量状态，导致血管收缩药物甚至强心药物的的不合理使用，导致器官低灌注进一步加重、脏器功能进一步衰竭过量容量复苏（5L/d）与并发症和基础疾患如ARDS、腹腔高压、凝血功能障碍和脑水肿等比率增高有关会导致ICU和总的住院时间延长12.容量容量过负荷荷氧合下降水肿高血压脏器肿胀容量不足容量不足低血压休克器官低灌注急性肾损伤容量状容量状态和和容量反容量反应性性评估估理想容量平衡状理想容量平衡状态液体液体复复苏不充分不充分液体复液体复苏过量量13.容量治疗的时机和依据早、快、准早、快、准早：早期目标导向治疗（EGDT）写进了SSC全身严重感染和感染性休克治疗指南灌注不足的早期判断 尽早尽早评估容量反估容量反应性性快：快速容量复苏指南要求：晶体液500 1000 ml/30 min；胶体液300 500 ml/30 min2012年SSC指南的3h bundle：3小时内快速输注液体30ml/kg启动因子判断手段14.容量负荷试验目标：取决于进行容量负荷试验的原因安全限度：快速输液的严重并发症：充血性心力衰竭引起的肺水肿提示肺水肿的临床指标PAWPCVP15.容量复苏判断容量反应性：机械通气：SVV和PPV自主呼吸：PLR试验2-5和3-7原则?CVPPAWP其他？容量负荷试验：30min输注500ml，观察CO的变化甚至灌注指标；CO是什么？有哪些灌注相关指标？16.如何做容量负荷试验液体选择 基础疾病、丢失液体种类、循环衰竭的严重程度、血清白蛋白水平以及出血的危险性输液速度晶体液500 1000 ml/30 min胶体液300 500 ml/30 min17.容量负荷试验 判断标准Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.Anesth Analg 1979;58:1241320105201073CVP2 5 rulePAWP3 7 rule18.容量负荷试验 判断标准每10分钟测定CVPCVP 2 mmHg继续快速补液CVP 2 5 mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP 5 mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP 3 mmHg继续快速补液PAWP 3 7 mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP 7 mmHg停止快速补液Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.Anesth Analg 1979;58:12413219.CVP对容量负荷试验的反应血管内容量CVP(mmHg)5 mmHg20.容量状态及容量反应性指标静态前负荷指标功能性指标理想情况下，应根据功能性指标结合静态前负荷指标来指导容量复苏21.功能性指标功能性指标产生基础容量反应性指标的产生是通过诱导心脏前负荷变化观察每搏输出量或者心输出量或其他衍生指标的变化血流动力学指标随呼吸变异率来源于机械通气的心肺相互作用22.每搏变异率-Stroke Volume VariationStarling曲线的斜率 SVV 10%提示有可能存在容量反应性 要求：无自主呼吸，无心律失常，Vt 8mg/kg前前负荷荷每每搏搏输出出量量容量依赖容量非依赖23.被动抬腿试验静脉血从下肢和腹腔回到右心导致前负荷增加与容量负荷试验类似，但却是可逆的；改良PLR类似于快速输注300-500ml液体 要求：尽可能快速完成，时间限定在在30s至至90s之间注意：腹腔高注意：腹腔高压患者不宜患者不宜进行行24.预测容量反应性呼气末阻断试验End-Expiratory Occlusion(EEO)test呼吸周期的呼吸末阻断（15s）抑制了静脉回流的周期性阻碍，导致的心脏前负荷增加CI或PP增加5%为阳性微小容量负荷试验 The mini fluid challenge 1min 100ml，监测左室流出道VTI（速度时间积分）的增加 10%（经胸多普勒超声法）25.从液体复苏策略看指标的动态应用灌注不良，灌注不良，CO/SV低低?容量反容量反应性？性？扩容反指征？容反指征？扩容容有无有有进一步一步评估估有无无26.血管张力复苏在保证容量状态充足的情况下，血压仍不满意；加用血管活性药物，主要是指血管收缩药物；血管收缩药物首选去甲肾上腺素；根据不同心功能情况，去甲肾上腺素可提高CO或降低CO;次选：血管加压素和多巴胺；27.增加心输出量条件：容量充足情况下仍不能维持合适的心输出量；首选米力农和多巴酚丁胺；肾上腺素和西地兰；特殊情况下可用左西孟旦。推荐在有连续血流动力学监测情况下进行，如PICCO、Swan-Ganz导管或者重症超声28.降低氧消耗镇静镇痛重症患者镇痛需到位：重症患者需维持合适的镇静水平：体温控制 物理降温：首选，可选用冰袋、酒精擦浴和冰毯，甚至冰盐水冲洗膀胱；副作用：肌颤而导致氧耗增加。药物降温：不首选，可用于清醒患者，注意肝肾等副作用。心率控制29.监测手段体征：尿量平均动脉压（或者脉压）血流动力学监测手段：动脉置管：可提供动脉血气、动脉压力中心静脉置管:可提供中心静脉压力、ScvO2、GAP和Ratio等指标PICCO：提供前负荷、心肌收缩力、后负荷和肺水信息；S-G导管超声：评估心脏、肺脏、肾脏和颅脑；30.灌注指标的评估乳酸和乳酸清除率：乳酸至正常或乳酸清除率10%(复苏前2小时)尿量：0.5ml/kg/h肌酐：下降SvO2和ScvO2其他衍生指标：神志31.容量复苏时容易犯的错误CVP高时应当限制输液胸片显示肺水肿时应当限制输液短期内已经大量输液后应当限制输液心动过速由液体缺乏引起,此时应当加快输液输液使得CVP达到12 mmHg,以除外低血容量32.常识当中容易犯的错误扩了容乳酸就会下降提高了血压乳酸就会下降可能远不限于此要有充分心理准备，接受生理和心理的双重考验得到改变！33.HemodynamicTruthsTachycardiaisneveragoodthingHypotensionisalwayspathologicalThereisnonormalcardiacoutputCVPisonlyelevatedindiseasePeripheraledemaisofcosmeticconcern34.