中心静脉导管相关性血流感染-PPT课件.ppt
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1、中心静脉导管相关性血流感染1 119621962年美国年美国DudfickDudfick等首先将锁骨下静脉导管技等首先将锁骨下静脉导管技术应用于长期术应用于长期 TPNTPN支持治疗。支持治疗。近近 3030年来年来,随着中心静脉导管随着中心静脉导管(centralvenous(centralvenouscatheter,CVC)catheter,CVC)的更新换代、的更新换代、插管技术的普及插管技术的普及,中心中心静脉置管越来越成为救治危重症患者的重要手段静脉置管越来越成为救治危重症患者的重要手段,并并已广泛用于已广泛用于长期输液、长期输液、肿瘤化疗、肿瘤化疗、静脉营养、静脉营养、血液血液动
2、力学监测动力学监测等患者。但由于中心静脉穿刺置管是有创等患者。但由于中心静脉穿刺置管是有创操作操作,导管作为血管内异物与外界相通导管作为血管内异物与外界相通,且留置时间且留置时间较长较长,必然增加人体感染的机会必然增加人体感染的机会,随之而来的相关并随之而来的相关并发症发症中心静脉导管相关性感染。中心静脉导管相关性感染。中心静脉导管相关性感染。中心静脉导管相关性感染。包括局部感染、包括局部感染、化脓性血栓静脉炎、心内膜炎及其他血行性播散性感化脓性血栓静脉炎、心内膜炎及其他血行性播散性感染(肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎等)染(肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎等)2 2导管相关性感染的现状 20世纪世纪70年代美
3、国报道放置血管年代美国报道放置血管导管后并发导管相关血流感染导管后并发导管相关血流感染(CRBSI)的发生率为)的发生率为8%,估计每年,估计每年发生发生CRBSI 2.5万例,万例,20世纪世纪90年代美年代美国估计每年放置各类血管导管国估计每年放置各类血管导管1.5亿亿次,中心静脉导管次,中心静脉导管500万次,院内血万次,院内血流感染超过流感染超过20万次,据万次,据NNIS的数据定的数据定期报告显示,超过期报告显示,超过85%的首发菌血症都的首发菌血症都被认为是导管相关性的。被认为是导管相关性的。3 3 ICU ICU 每年发生大约每年发生大约每年发生大约每年发生大约8 8万次导管相关
4、性血流感染,万次导管相关性血流感染,万次导管相关性血流感染,万次导管相关性血流感染,是院内获得性感染的主要原因之一,由此引起的病死是院内获得性感染的主要原因之一,由此引起的病死是院内获得性感染的主要原因之一,由此引起的病死是院内获得性感染的主要原因之一,由此引起的病死率高达率高达率高达率高达 35%35%。广西医科大一附院报道:佘巍巍等对广西医科大一附院报道:佘巍巍等对广西医科大一附院报道:佘巍巍等对广西医科大一附院报道:佘巍巍等对 2008 2008 年年年年 1 1月月月月-2009-2009 年年年年 6 6 月医院综合月医院综合月医院综合月医院综合 ICU ICU 住院的住院的住院的住
5、院的 268 268 例患者,例患者,例患者,例患者,93 93 例符合例符合例符合例符合 CRI,CRICRI,CRI感染率为感染率为感染率为感染率为 34.70%34.70%,每日每每日每每日每每日每 1000 1000 根导管发生根导管发生根导管发生根导管发生 CRI 19.3 CRI 19.3 次次次次,其中其中其中其中 24 24 例例例例(8.96%)(8.96%)患者血培养和导管培养出相同致病菌患者血培养和导管培养出相同致病菌患者血培养和导管培养出相同致病菌患者血培养和导管培养出相同致病菌;131;131例符合导例符合导例符合导例符合导管细菌定植诊断管细菌定植诊断管细菌定植诊断管
6、细菌定植诊断,发生率为发生率为发生率为发生率为48.88%,48.88%,每日每每日每每日每每日每1000 1000 根根根根导管发生导管发生导管发生导管发生23.4 23.4 次。次。次。次。有统计表明有统计表明有统计表明有统计表明,在在在在 ICU ICU 中中中中,中心静脉插管较未插管中心静脉插管较未插管中心静脉插管较未插管中心静脉插管较未插管者引起血液感染高出者引起血液感染高出者引起血液感染高出者引起血液感染高出 20 30 20 30 倍倍倍倍4 4各种类型导管的血行感染发生率不同各种类型导管的血行感染发生率不同,以以千导管留置日来统计千导管留置日来统计,从从2.9-11.3/100
7、02.9-11.3/1000导管日导管日不等,平均不等,平均5.3/10005.3/1000导管日导管日。(。(血管内导管相关血管内导管相关血管内导管相关血管内导管相关感染的预防与治疗指南感染的预防与治疗指南感染的预防与治疗指南感染的预防与治疗指南2007 2007 中华医学会重症医学分中华医学会重症医学分会会 引用美国国家医院获得性感染监测系统数据引用美国国家医院获得性感染监测系统数据NNISNNIS。)。)重症监护室重症监护室CR-BSICR-BSI的感染率在的感染率在1.35.51.35.5之间,之间,导管使用率在导管使用率在39%71%39%71%之间。(之间。(2006-200820
8、06-2008年)年)5 52009-20102009-2010年上海市年上海市6565所医院所医院 ICUICU导管相关性感染目标性监测分析(导管相关性感染目标性监测分析(复旦大学附属中山医院)复旦大学附属中山医院)6 6美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心Center forMedicare Center forMedicare&Medicaid Service&Medicaid Service)停止支付部分医院感染诊疗费停止支付部分医院感染诊疗费20082008年年年年1010月月月月1 1日后出院的病人,如出现以下八类情况,日后出院的病人,如出现以下八类
9、情况,日后出院的病人,如出现以下八类情况,日后出院的病人,如出现以下八类情况,CMSCMS将不再将不再将不再将不再支付给医院相关费用,支付给医院相关费用,支付给医院相关费用,支付给医院相关费用,20092009年还将增加项目年还将增加项目年还将增加项目年还将增加项目1.1.Object left in surgery,Object left in surgery,手术留下异物手术留下异物手术留下异物手术留下异物2.2.Air embolism,Air embolism,空气栓塞空气栓塞空气栓塞空气栓塞3.3.Blood incompatibility,Blood incompatibility
10、,配血不合配血不合配血不合配血不合4.4.Catheter-associated urinary tract infections,Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染插管相关尿路感染插管相关尿路感染插管相关尿路感染5.5.Pressure ulcers(decubitus ulcers),Pressure ulcers(decubitus ulcers),褥疮褥疮褥疮褥疮6.6.Vascular catheter-associated infections,Vascular catheter-associated infe
11、ctions,血管插管相关感染血管插管相关感染血管插管相关感染血管插管相关感染7.7.Surgical site infections mediastinitis after coronary artery Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.8.Hospital-acquired injuries fractu
12、res,dislocations,Hospital-acquired injuries fractures,dislocations,intracranial injuries,crushing injuries,burns,and other intracranial injuries,crushing injuries,burns,and other unspecified effects of external causes unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折,医院内获得的外伤骨折,医院内获得的外伤骨折,医院内获得的外伤骨折
13、,脱臼,颅内损伤,挤压伤,烧伤,其他外源性的影响脱臼,颅内损伤,挤压伤,烧伤,其他外源性的影响脱臼,颅内损伤,挤压伤,烧伤,其他外源性的影响脱臼,颅内损伤,挤压伤,烧伤,其他外源性的影响6000美元美元7 7导管相关血流感染定义 导管相关血流感染(导管相关血流感染(导管相关血流感染(导管相关血流感染(Catheter Related Blood Stream Catheter Related Blood Stream Catheter Related Blood Stream Catheter Related Blood Stream Infection,Infection,Infection
14、,Infection,简称简称简称简称CRBSICRBSICRBSICRBSI)是指带有血管内导管时或者拔除血管内导管是指带有血管内导管时或者拔除血管内导管是指带有血管内导管时或者拔除血管内导管是指带有血管内导管时或者拔除血管内导管48484848小时内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴有发热(小时内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴有发热(小时内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴有发热(小时内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴有发热(38383838)、寒)、寒)、寒)、寒颤或低血压等感染表现,除血管导管外没有其他明确的感染源。实验颤或低血压等感染表现,除血管导管外没有其他明确的感染源。实验颤或低血
15、压等感染表现,除血管导管外没有其他明确的感染源。实验颤或低血压等感染表现,除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示:外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管室微生物学检查显示:外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管室微生物学检查显示:外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管室微生物学检查显示:外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。导管相关血行感染导管相关血行感染(catheterrel
16、atedbloodstreaminfection(catheterrelatedbloodstreaminfection,CRBSI)CRBSI):指留置血管内装置的患者出现菌血症,经外:指留置血管内装置的患者出现菌血症,经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性,同时伴有感染的周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性,同时伴有感染的临床表现,且除导管外无其他明确的血行感染源。临床表现,且除导管外无其他明确的血行感染源。8 8 导管病原菌定植导管病原菌定植导管病原菌定植导管病原菌定植:导管头部、皮下部分或导管接导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养头处定量或半定量培养,确认有微生物生长确认有微生
17、物生长(15(15菌落菌落形成单位形成单位(ColonyFormingUnit,CFU)(ColonyFormingUnit,CFU))。)。出口部位感染出口部位感染出口部位感染出口部位感染:是指出口部位是指出口部位2cm2cm内的红斑、硬内的红斑、硬结和结和(或或)触痛;或导管出口部位的渗出物培养出微生触痛;或导管出口部位的渗出物培养出微生物,可伴有其他感染征象和症状,伴或不伴有血行感物,可伴有其他感染征象和症状,伴或不伴有血行感染。染。隧道感染隧道感染隧道感染隧道感染:指导管出口部位,沿导管隧道的触痛、:指导管出口部位,沿导管隧道的触痛、红斑和红斑和/或大于或大于2cm2cm的硬结,伴或不
18、伴有血行感染。的硬结,伴或不伴有血行感染。皮下囊感染皮下囊感染:指完全植入血管内装置皮下囊内有:指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液;常有表面皮肤组织触痛、红斑和感染性积液;常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬或硬结;自发的破裂或引流,或表面皮肤的坏死。可伴或结;自发的破裂或引流,或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。不伴有血行感染。9 9发病机制 微生物引起导管感染的方式有以下三种:(微生物引起导管感染的方式有以下三种:(1 1)皮)皮肤表面的细菌在穿刺时或之后,通过皮下致导管皮肤表面的细菌在穿刺时或之后,通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植,随后引起局部或全身内段至导管尖端的细菌定
19、植,随后引起局部或全身感染;(感染;(2 2)另一感染灶的微生物通过血行播散到导)另一感染灶的微生物通过血行播散到导管,在导管上黏附定植,引起管,在导管上黏附定植,引起CRBSICRBSI;(;(3 3)微生)微生物污染导管接头和内腔物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖,引起导致管腔内细菌繁殖,引起感染。其中,前两种属于腔外途径,第三种为腔内感染。其中,前两种属于腔外途径,第三种为腔内途径。途径。1010导管相关血流感染的危险因素1 1、导管相关因素、导管相关因素、导管相关因素、导管相关因素导管的选择导管的选择导管的材料与感染的导管的材料与感染的发生密切相关。发生密切相关。导管的本身材料导
20、管的本身材料,导管的材料对于促进血栓和微生物导管的材料对于促进血栓和微生物的附着非常重要的附着非常重要,血栓形成与感染密切相关血栓形成与感染密切相关,增加感染的风险增加感染的风险,导导管材料按血栓形成的下降次序为聚苯乙烯、管材料按血栓形成的下降次序为聚苯乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅聚氨基甲酸乙酯及硅胶胶;选择组织相容性好光滑柔韧的导管选择组织相容性好光滑柔韧的导管,以减少血管内壁的损以减少血管内壁的损伤和感染的发生伤和感染的发生,表面光滑可防止细菌粘附表面光滑可防止细菌粘附,表面粗糙易形成表面粗糙易形成血栓血栓;导管的腔道也很重要导管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低腔道越少感染率越低,单腔导管感
21、单腔导管感染率为染率为 2%2%5%,5%,双腔导管感染率双腔导管感染率 4.9%4.9%22.7%,22.7%,差异显著差异显著,管腔越多操作过程复杂管腔越多操作过程复杂,感染机会也就会随之增加感染机会也就会随之增加导管的附加装置导管的附加装置附加装置可增加污染发生率附加装置可增加污染发生率导管留置时间导管留置时间11112 2、操作相关因素、操作相关因素、操作相关因素、操作相关因素穿刺部位穿刺部位股静脉股静脉 颈内静脉颈内静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉无菌操作规范性无菌操作规范性操作人员和患者皮肤上操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维
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