在部分特殊人群中规范化应用抗血小板药物的探讨.pptx
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1、在部分特殊人群中规范化应用抗血小板药物的探讨100.16.004.001SCAN.CLO.16.02.0542.中、美2014缺血性卒中二级预防指南均指出:要根据耐受性个体化选择抗血小板药物抗血小板药物应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特征基础上进行个体化选择(I,C)AHA/ASA 缺血性卒中/TIA二级预防指南20141中国缺血性卒中/TIA二级预防指南20142100.16.004.002不同抗血小板药物的不良反应存在差异药物名称常见不良反应举例阿司匹林1胃肠道不适、出血、过敏反应(如哮喘)、荨麻疹、尿酸增高等氯吡格雷2出血、腹泻、腹部疼痛、消化不良等西洛他唑3头痛、头晕、心悸、腹
2、胀、恶心、呕吐等双嘧达莫4头晕、头痛、呕吐、腹泻、脸红、皮疹和瘙痒等1.肠溶阿司匹林产品说明书 2.波立维产品说明书 3.西洛他唑产品说明书 4.双嘧达莫产品说明书100.16.004.003此次主要针对三类人群使用抗血小板药物进行探讨消化道出血高风险患者哮喘患者尿酸水平升高的患者100.16.004.004特殊人群一消化道出血高风险患者100.16.004.005抗血小板药物有引起上消化道出血的风险11.Hallas J,et al.BMJ.2006;333(7571):7262.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志2013;52(3):264-270基于人群的病例
3、对照研究,以评估抗栓药物单用或联合治疗相关的严重上消化道出血风险。共纳入1443例严重上消化道出血病例以及57720例对照病例。抗栓药物使用与严重上消化道出血相关的OR0123单用阿司匹林单用氯吡格雷单用VKA单用双嘧达莫1.8(1.5-2.1)1.1(0.6-2.1)1.8(1.3-2.4)1.9(1.3-2.8)校正后OR(95%CI)风险增加风险降低抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012)2指出:l阿司匹林通过抑制环氧化酶,导致溃疡形成和出血,严重时也可导致患者死亡;l其他抗血小板药物如氯吡格雷也能加重消化道损伤,联合用药时损伤更为严重。100.16.004.006需要
4、注意的是,阿司匹林导致胃肠道粘膜损伤的机制与氯吡格雷不同局部+全身作用无直接局部损伤*正常小肠组织无P2Y12受体阿司匹林氯吡格雷直接消化道粘膜损伤全身作用胃小肠局部作用抑制COX前列腺素合成减少阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子无直接消化道粘膜损伤抑制ADP与P2Y12受体结合*1.Fork FT,et al.Scand J Gastroenterol 2000;35(5):464-4692.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志 2013;52(3):264-2703.Bhatt DL,et al.Circulati
5、on 2008;118(18):1894-1909 4.Endo H,et al.J Gastroenterol 2015;50(4):378-386100.16.004.007阿司匹林对胃和小肠损伤率高消化道损伤类型患病率/发生率上消化道损伤类型 糜烂 时点患病率60%1 溃疡3个月发生率7%1 复杂性溃疡胃肠道大出血年发生率0.6%1 相关死亡年发生率0.017%1小肠损伤*长期发生率88.5100%21.Hsu PI,et al.Curr Pharm Des 2015;21(35):5049-5055 2.Endo H,et al.J Gastroenterol 2015;50(4):3
6、78-386*阿司匹林易引起小肠各段(十二指肠、空肠、回肠)发生损伤100.16.004.008低剂量阿司匹林显著增加胃肠道出血风险,尤其是Hp感染患者低剂量阿司匹林数目庞大的中国Hp阳性人群幽门螺旋杆菌(Hp)低剂量阿司匹林使胃肠道出血风险增至1.8倍1(OR:1.8;95%CI:1.18-2.75)服用低剂量阿司匹林同时伴Hp感染患者胃肠道出血风险增至4.7倍2(OR:4.7;95%CI:2.0-10.9)中国幽门螺旋杆菌科研协作组从2002-2004年对全国19个省、市、自治区26341例Hp阳性患者进行了大规模调查:中国Hp总感染率高达56.22%31.Kawasaki K,et al
7、.Dig Dis Sci.2015;60(4):1010-5.2.2.Lanas A,et al.Aliment Pharmacol Ther.2002;16(4):779-786.3.中国幽门螺杆菌科研协作组.现代消化及介入诊疗,2010;15(5):265-270100.16.004.009专家共识指出:对于高消化道出血患者应根除Hp,必要时使用PPI或H2受体拮抗剂评估抗血小板治疗适应症评估消化道出血的风险(符合下列1项)l消化道溃疡及并发症病史l消化道出血史l双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗预防性使用PPI或H2受体拮抗剂检测HP,如阳性则给予治疗下列2项危险因素:l年龄 65岁l使用糖
8、皮质激素l消化不良或胃食管反流病是否HP:幽门螺杆菌PPI:质子泵抑制剂抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志2013;52(3):264-270抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版)100.16.004.010但对阿司匹林导致的小肠损伤,最佳办法是停用阿司匹林专家指出:加用PPI并不能减少阿司匹林对小肠的损伤防治阿司匹林导致的小肠损伤最理想的方法是停用阿司匹林。目前有研究提示米索前列醇,干酪乳杆菌,瑞巴匹特和L-肌肽锌对阿司匹林造成的小肠损伤有治疗作用,但还需进一步研究证实。Endo H,et al.J Gastroenterol.2015;
9、50(4):378-86.100.16.004.011有专家建议,对于胃肠道出血高风险的患者,选用氯吡格雷代替阿司匹林可能是更佳的治疗方案Milionis HJ,et al.Arch Med Res.2011 Aug;42(6):443-50.氯吡格雷更适合胃肠道出血高风险的患者:l既往胃炎病史l既往消化性溃疡病史l既往胃肠道出血病史l接受过HP根除治疗100.16.004.012特殊人群二哮喘患者100.16.004.013依据四种常用抗血小板药物说明书,只有阿司匹林会引发哮喘水杨酸盐或含水杨酸物质、非甾体抗炎药导致哮喘的历史的患者应禁用阿司匹林阿司匹林可能导致支气管痉挛并引起哮喘发作或其他
10、过敏反应。危险因素包括支气管哮喘、花粉热、鼻息肉,或慢性呼吸道感染。肠溶阿司匹林产品说明书100.16.004.014在哮喘患者中,阿司匹林不耐受发生率高1人群阿司匹林不耐受哮喘发生率整体人群0.3-0.9%轻度哮喘2-10%严重哮喘20%鼻息肉14-22%鼻息肉合并严重哮喘78%慢性鼻炎0.7-1.4%慢性荨麻疹23-28%1.Jenneck C,et al.Ann Allergy Asthma Immunol 2007;99(1):13-212.丛舒等.中国健康教育.2015;31(5):435-4552010年中国慢性病监测调查结果2显示:我国成年人哮喘患病率为1.09%;全球 1945
11、岁成年人自报的哮喘患病率约为 4.27%100.16.004.015GEDR 2010:阿司匹林加重呼吸系统疾病占整个哮喘患者人群的14%德国国家健康电话调查(GEDA)2010对22050例18岁的成人进行了访问。其中1136例为哮喘患者。AERD*患者占整个哮喘患者的比例*AERD:阿司匹林加重呼吸系统疾病14%Steppuhn H,et al.BMC Pulm Med.2013;13:46100.16.004.016阿司匹林引起哮喘发作的机制是NASIDS药物的类效应Szczeklik A,Stevenson DD.J Allergy Clin Immunol.1999;104(1):5
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