遗传性心律失常专家共识.ppt

2013HRS/EHRA/APHRS 遗传性心律失常综合征诊治专家共识 解读聂俊刚 江 西 省 高 血 压 病 研 究 所南昌大学第一附属医院心血管科定义定义n n遗传性心律失常综合征是一组有潜在恶性心律遗传性心律失常综合征是一组有潜在恶性心律失常致晕厥或猝死风险的遗传性疾病，大部分失常致晕厥或猝死风险的遗传性疾病，大部分由参与调控心脏动作电位的离子通道基因突变由参与调控心脏动作电位的离子通道基因突变引起引起n n心脏结构大多正常，又具有猝死高风险，大大心脏结构大多正常，又具有猝死高风险，大大增加了其诊治的难度增加了其诊治的难度分类分类n n长长QT QT 综合征（综合征（LQTSLQTS）n nBrugada Brugada 综合征（综合征（BrSBrS）n n儿茶酚胺敏感性室性心动过速（儿茶酚胺敏感性室性心动过速（CPVTCPVT）n n短短QT QT 综合征（综合征（SQTSSQTS）n n早期复极（早期复极（ERER）分类分类n n进行性心脏传导疾病（进行性心脏传导疾病（PCCDPCCD）n n原因不明性心脏骤停：特发性室颤（原因不明性心脏骤停：特发性室颤（IVFIVF）n n原因不明的原因不明的SCD:SCD:原因不明的猝死综合征原因不明的猝死综合征（SUDSSUDS）和原因不明的新生儿猝死（）和原因不明的新生儿猝死（SUDISUDI）长长QT 综合征（综合征（LQTS）诊断标准n nLQTS LQTS 危险评分危险评分 3.5 3.5 和（或）有明确的致病基和（或）有明确的致病基因突变，或多次因突变，或多次12 12 导联心电图导联心电图QTc500 ms QTc500 ms n n无无致病基因突变、不明原因晕厥、致病基因突变、不明原因晕厥、QTc QTc 反复在反复在480480499 ms 499 ms 者可者可诊断为诊断为LQTSLQTS长长QT 综合征（综合征（LQTS）（I类推荐）n n避免避免使用延长使用延长QT QT 间期的药物，纠正腹泻呕吐和间期的药物，纠正腹泻呕吐和减肥过程中由代谢状态或减肥过程中由代谢状态或饮食不饮食不均衡引发的均衡引发的电电解质紊乱解质紊乱n nQTcQTc470 ms 470 ms 的无症状患者和（或）既往有晕的无症状患者和（或）既往有晕厥厥 发作发作或心室颤动（或心室颤动（VTVT）室性心动过速（）室性心动过速（VFVF）的的有症状患者推荐使用有症状患者推荐使用 受体受体阻滞剂阻滞剂n n有有ICD ICD 禁忌证或拒绝该治疗的患者和（或）禁忌证或拒绝该治疗的患者和（或）受体阻滞剂无效或不能耐受、受体阻滞剂无效或不能耐受、或禁忌或禁忌的高危患的高危患者应接受左心交感神经者应接受左心交感神经切除术（切除术（LCSD LCSD）长长QT 综合征（综合征（LQTS）（I类推荐）n n心脏骤停幸存者应接心脏骤停幸存者应接受受ICD ICD 治疗，治疗，对希望参加对希望参加竞技性运动的患者要由临床医生评估竞技性运动的患者要由临床医生评估风险风险n n（IIa类推荐）n nQTc470 ms QTc470 ms 的无症状的无症状LQTS LQTS 患者应接受患者应接受 受体受体阻滞剂阻滞剂n n接受接受 受体受体阻滞剂治疗后仍发作晕厥者阻滞剂治疗后仍发作晕厥者n n 受体受体阻滞剂治疗后病情仍进展迅速者，阻滞剂治疗后病情仍进展迅速者，LCSD LCSD 可能可能有效有效长长QT 综合征（综合征（LQTS）（IIa类推荐）n nQTc 500 ms QTc 500 ms 的的LQT3 LQT3 患者患者，急性药物试验中，急性药物试验中口服口服钠通道钠通道阻滞剂有效阻滞剂有效缩短缩短QTc 40 ms QTc 40 ms 以上，以上，推荐使用钠通道阻滞剂推荐使用钠通道阻滞剂（III类推荐）类推荐）未系统接受未系统接受 受体阻滞剂治疗的无症状受体阻滞剂治疗的无症状LQTS 患患者不宜接受者不宜接受ICD基因变异先天性LQTS有13种以上基因变异LQT1,LQT2和 LQT3 伴有 KCNQ1,KCNH2和SCN5A 基因突变，占到92%临床特征临床特征心脏事件通常是：尖端扭转型室速晕厥心脏骤停室颤（猝死）LQTS发作房颤比例高于普通人群发作具有特征性：LQT1通常在身体或者精神压力下发作，LQT2通常在休息或者突发噪音下发作，LQT3 通常在休息或者睡眠时发作ECG特征特征LQTS并不一直表现QT间期延长，10%LQT3及37%LQT1基因阳性的患者静息心电图未见QT间期延长 不仅表现心室复极时间延长，还表现为特殊形态改变，常具有基因特异性。高大T波可能是重要特征，提示心脏电学不稳定，LQT2常出现T波切迹，提示心律失常事件风险增高，LQT3常出现窦性停搏ECG特征特征LQTS并不一直表现QT间期延长，10%LQT3及37%LQT1基因阳性的患者静息心电图未见QT间期延长 不仅表现心室复极时间延长，还表现为特殊形态改变，常具有基因特异性。高大T波可能是重要特征，提示心脏电学不稳定，LQT2常出现T波切迹，提示心律失常事件风险增高，LQT3常出现窦性停搏ICD植入推荐Brugada综合征综合征诊断标准n n自发性或静脉给自发性或静脉给类类抗心律失常药物诱发抗心律失常药物诱发1 1型型BrugadaBrugada心电图心电图,2-4,2-4肋间肋间V1 V1 和和V2 V2 导联导联ST ST 段段1 1 型抬高型抬高 0.2 mV0.2 mV,n n2 2或或3 3型心电图型心电图,2-4,2-4肋间肋间V1 V1 和和V2 V2 导联导联ST ST 段抬高段抬高 0.2 mV,0.2 mV,静脉给静脉给类抗心律失常药物诱发类抗心律失常药物诱发1 1型型BrugadaBrugada心电图心电图流行病学流行病学n n几乎存在所有人群，亚洲发病率偏高，估计几乎存在所有人群，亚洲发病率偏高，估计0.5-1/10000.5-1/1000n n可能和亚洲人的可能和亚洲人的SCN5ASCN5A基因序列有关基因序列有关n n男性发病时是女性的倍，可能和男性发病时是女性的倍，可能和(Ito)(Ito)离子离子电流有关，也可能与雄性激素有关电流有关，也可能与雄性激素有关n n基因异常：（不到）基因异常：（不到）基因学基因学n n常染色体显性遗传，常染色体显性遗传，1212个基因组个基因组n n钠钠离子或钙离子内流减少，或者钾离外流增加离子或钙离子内流减少，或者钾离外流增加n n基因异常：（不到），缺少基因异常：（不到），缺少心电图表现的患者不建议行基因检测心电图表现的患者不建议行基因检测临床症状临床症状n n室颤或心脏骤停（夜间多于白天）猝死 夜间痛苦样呼吸 心悸 胸部不适诊断标准诊断标准n n自发性或药物诱发的胸前导联（V1-V2)出现I型Brugada波（2-4肋间）类似Brugada表现（右束支、左室肥厚、早期复极综合征，心包炎等）诊断标准诊断标准n n出现I型Brugada波，无症状，合并以下情况,应考虑Brs a.运动负荷试验达极限时ST 段抬高不明显，运动后恢复期又出现ST 段抬高 b.I度房室传导阻滞合并电轴左偏 c.合并房颤 d.信号平均心电图；晚电位 e.QRS波碎裂 f.左束支阻滞形态室早拌ST-T段改变 诊断标准诊断标准n n出现I型Brugada波，无症状，合并以下情况，应考虑Brs g.心室(ERP)小于200 ms h.HV间期大于60ms I.不伴有结构性心脏病包括缺血性心肌病 预后及风险评估预后及风险评估n n首次VF 发作后幸存的患者存在心脏骤停复发风险高。n n存在自发性1型Brugada 心电图表现并发生过晕厥的患者，如为男性或ERP 200 ms，发生心律失常事件的风险增高。n n特发性AF 与晕厥和VF 风险相关。n n无症状BrS 患者的风险程度不同，并首次将碎裂QRS 波增补为危险分层的指标。治疗推荐治疗推荐治疗推荐治疗推荐儿茶酚胺敏感性室性心动过速儿茶酚胺敏感性室性心动过速（CPVT）诊断标准n n40 40 40 岁，心脏结构、岁，心脏结构、冠状动脉冠状动脉和心电图均正常，和心电图均正常，运动或儿茶酚胺可诱发双向运动或儿茶酚胺可诱发双向VT VT 或多形性或多形性VPB VPB 或或VTVT心律失常的高风险主要为心脏骤停而非心律失常的高风险主要为心脏骤停而非晕厥晕厥幼年发病、不使用幼年发病、不使用B B受体阻滞剂、运动试验受体阻滞剂、运动试验诱发诱发复复杂性杂性室性室性心律失常、心律失常、QRSQRS碎裂均预示预后较差碎裂均预示预后较差单独单独CASQ2CASQ2基因突变提示容易发作室性心律失常基因突变提示容易发作室性心律失常 危险分层危险分层患者应限制竞技性或剧烈运动，避免生活在紧张患者应限制竞技性或剧烈运动，避免生活在紧张环境（环境（类推荐）类推荐）n n有症状的患者应接受有症状的患者应接受 受体阻滞剂治疗（受体阻滞剂治疗（类推类推荐）荐）n n无症状的致病基因突变携带者，无症状的致病基因突变携带者，受体受体阻滞剂治阻滞剂治疗可能有效（疗可能有效（a a 类推荐）类推荐）治治 疗疗n n 受体阻滞剂禁忌或不能耐受或治疗无效可考受体阻滞剂禁忌或不能耐受或治疗无效可考n n虑虑LCSDLCSD（b b 类推荐类推荐）n n使用使用 受体阻滞剂无效时，联合使用氟卡尼可受体阻滞剂无效时，联合使用氟卡尼可能有效（能有效（a a 类推荐类推荐）；n n药物药物和和LCSD LCSD 治疗无效时，置入治疗无效时，置入ICDICD（类推荐）类推荐）；不建议；不建议ICD ICD 用于无用于无症状症状CPVT CPVT 患者（患者（类推荐类推荐）n n程序电刺激不宜程序电刺激不宜用于用于CPVT CPVT 患者（患者（类推荐）。类推荐）。治治 疗疗短短QT综合征综合征诊断标准n n共识认同共识认同 330ms 330ms 为诊断标准为诊断标准n nQTc360 ms QTc360 ms 合并以下一项或多项时，也可合并以下一项或多项时，也可诊诊断断SQTSSQTS：n n （1 1）存在）存在基因突变基因突变n n （2 2）有有SQTS SQTS 家族家族史史n n （3 3）有猝死年龄）有猝死年龄 40 40 岁的家族岁的家族史史n n （4 4）无器质性心脏病而发生）无器质性心脏病而发生VT/VF VT/VF 的幸存者的幸存者。n nQTc QTc 可能是影响心律失常事件发生的惟一危险可能是影响心律失常事件发生的惟一危险因素因素n nQTc QTc 越小越小风险越风险越大的认识缺乏充分的临床旺据大的认识缺乏充分的临床旺据危险分层危险分层处处 理理三、儿茶酚胺敏感性室性心动过三、儿茶酚胺敏感性室性心动过速（速（CPVT）共