临床用血医学文书管理制度.doc

临床用血医学文书管理制度

1.依据
根据《医疗机构临床用血管理办法》第二十八条规定“医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度”。结合《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《病历书写基本规范（2010年版）》、《临床输血技术规范（2000年版）》、《三级医院评审标准实施细则（2013年版）》等要求，制定此制度。
2.目的
确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。
3.范围
适用于我院临床用血相关医学文书的管理。
4.内容
4.1医院按照相关法规和规范的要求，制定规范的各类临床用血医学文书并纳入电子病历模版中，必要时，统一印制纸质版。
4.2定期对新入医务人员进行临床用血医学文书的书写规范培训及考核，保证临床用血医学文书填写的规范性。
4.3《医疗机构临床用血管理办法》第二十一条：在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。
4.3.1《输血治疗知情同意书》内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血适应证、输血方式、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
4.3.2患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经请示医务科临床用血管理负责人或医院医疗总值班批准后，可以立即实施输血治疗。
4.3.3《输血治疗知情同意书》中须明确其他输血方式的选择权。
4.3.4《输血治疗知情同意书》中可明确同意输血次数。
4.4《医疗机构临床用血管理办法》第二十条：医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。
同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。
以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。
4.4.1《临床输血技术规范》第五条：《临床输血申请单》连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。
4.4.2特殊情况紧急抢救输血时，根据紧急程度，临床医师应在《临床输血申请单》上“输血类型”处选填“紧急”、“火急”，并先口头向上级医师汇报申请，上级医师同意后进行急诊输血，抢救结束后按实际用血量在《临床输血申请单》上补填各级审批签字。
4.5《医疗机构临床用血管理办法》第二十八条：医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；
4.5.1输血前，经治医师应当将准备输血患者的输血前检查结果及适应证的评估情况详细记入病程记录；包括患者的症状、体征、血红蛋白等。
4.5.2在输血当天，患者输血完成后，经治医师或值班医师应当将输血过程以“输血记录”的形式记入病历：内容包括输血原因、输注成分、血型和数量、输注过程观察情况，输血完成时间、有无输血不良反应等内容。
4.5.3出现输血不良反应时医师需将输血不良反应的处理过程和结果详细记入病历《输血不良反应记录单》中，并填写《输血不良反应回报单》，及时回报输血科。
4.5.4输血结束后24～48小时，经治医师应当对患者输血效果进行评价，可根据血液学检查指标变化和/或结合临床症状改善情况进行评价；为避免过度检查，可对一次治疗计划内的多次输血疗效同时评价。经治医师应当将输血后疗效评价情况记入病历；包括症状、体征、血红蛋白是否有改善，评估有无继续输血适应证等。
4.6《医疗机构临床用血管理办法（2012年版）》第二十八条：临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。
4.7医疗机构病历管理规定（2013年版）第二十九条：门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
4.8《输血技术规范（2000年版）》第二十条：输血科（血库）要认真做好血液出入库、核对、颁发的登记，有关资料需保存十年。
4.8.1有关资料包括《临床输血申请单》、《取血单》、《配发血报告单》、《血型血清学检验报告单》、《输血不良反应报告单》等。