风湿科病历讨论.ppt
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1、风湿科病历讨论风湿科病历讨论病例1患者,女,30岁因“孕28+2w,面部红斑、全身浮肿1月,加重伴活动后心悸气促2周”于2016年10月27日入院患者1月前晒太阳后出现面部散在红斑,数天后无诱因出现面部浮肿及双下肢凹陷性水肿,无头晕头痛,无关节酸肿疼痛不适,浮肿可自行消退。之后水肿反复发作,面部红斑无消退,患者未行特殊诊治。近2周来面部红斑加重,出现片状红斑,全身持续性水肿不消退,伴有活动后心悸、气促,持续约数分钟,休息后心悸气促好转,夜间睡眠差,不能平卧,自感平卧时胸闷,呼吸困难。遂来我院就诊,门诊测Bp150/100mmHg,心脏彩超:左房45mm,左室61mm,提示左心扩大,心包积液。门
2、诊以“浮肿原因待查,左心扩大,心包积液”收入心内科。起病以来,精神可,夜间睡眠差,大小便次数增多,体力下降,体重呈逐渐增加。既往史:2年前曾有双侧膝关节疼痛2月,否认高血压,糖尿病病史,父母均有高血压病史。妊娠及月经史:G2P0A1(自然流产一个)LMP:2016.4.10体格检查:T36 R20bpm P75bpm BP150/100mmHg,面部片状红斑,全身皮肤水肿,可见散在红斑,四肢重度凹陷性水肿,颈软,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,HR75bpm,律齐,未闻及病理性杂音,腹膨隆,宫高22cm,腹围94cm,未触及宫缩,双侧大阴唇水肿,阴道无出血及异常分泌物,双肾无叩击痛
3、,四肢活动可,无关节疼痛 入院诊疗过程:患者入院查风湿全套:ANA 1:320(核颗粒型),1:320(核均质型)抗dsDNA抗体(+)抗U1RNP抗体(+)抗Sm抗体(+)抗SSA抗体(+)抗核小体抗体弱阳性 抗组蛋白抗体(+)抗核糖体P蛋白抗体(+);免疫全套:抗O正常,补体C3 0.25g/L C4 0.06g/L,ESR46mm/h,CRP8.21mg/l。血常规:WBC 3.92109/L N70.6%RBC 2.021012/L Hb 60.2 g/L PLT 59109/L。血生化:TP49.6g/l Alb19.1 g/L TG5.55g/l Ca2+1.89mmol/L Cl
4、-107.5mmol/l BUN 14.21mmol/L Cr102.7 umol/L UA405umol/l。尿常规:BLD(3+)WBC(2+)Pro(3+)。24h尿蛋白定量:4460.67mg/24h。产科B超示:中孕,单活胎。腹部B超:1.肝内胆管结石 2.脾肿大 3.腹腔大量积液双肾彩超:双肾肿大,皮质回声增强,血流灌注减少(左13.15.6cm 右13.76.2cm)问题:1.该疾病的诊断与鉴别诊断?初步诊断:系统性红斑狼疮合并妊娠狼疮性肾炎 肾病综合征鉴别诊断:1.药物性狼疮2.抗磷脂抗体综合征3.围产期心肌病4.特发性血小板减少5.先兆子痫6.其他结缔组织病2.需要进行哪些检
5、查?还需进行的检查:1.抗磷脂抗体、抗血小板抗体2.胸片、ECG3.必要时肾穿刺活检4.心功能检查现阶段怎么治疗?经患者家属同意后予以强心,利尿,补充白蛋白治疗病情稳定于11月7日行羊膜腔穿刺术,并应用米非司酮3片Bid2天,于11月9日11pm引产出一死婴,臀先露,胎盘完整娩出,出血少。11月12日妇超示:宫腔异常回声(残留可能),后行清宫术,给予缩宫素,抗感染及降压治疗。于2016年11月13日转入风湿内科。3.狼疮的病人可否妊娠?条件是什么?病理表明:妊娠合并SLE 时,胎盘大多存在严重缺血缺氧,并发现抗磷脂抗体(APA)及免疫复合物在绒毛血管壁沉积引发慢性绒毛炎,使绒毛内大部分血管壁增
6、厚,血栓形成,从而影响了绒毛物质交换功能,损坏了胎儿-胎盘单位,胎盘重量也较正常明显减轻免疫组织化学法:绒毛血管处,见多处有IgG、IgM、IgA、C3 沉积,提示SLE 妊娠时胎盘存在免疫损伤,而造成小动脉管壁缺血、缺氧及纤维素样坏死和急性动脉粥样硬化Rahman 等报告73 例SLE 患者141 次妊娠中,自然流产率23.8%、死产2.2%、早产24.4%、IUGR 7.9%、新生儿狼疮3.5%、先天性畸形2.3%、围产儿死亡2.3%、治疗性流产14%,而正常分娩仅占60.1%。SLE 处于缓解期时受孕较为安全,妊娠结果较好,而处于活动期时,则会引发较高的流产率及早产、低体重儿缓解期:孕前
7、610 个月处于强的松龙10 mg/d 以下 无肾、中枢神经系统等重要脏器病变 妊娠中需监测哪些指标?妊娠期定期行免疫监测:血常规、血沉、CRP、肝肾功能、心功能 体液免疫功能:包括免疫球蛋白和补体 抗磷脂抗体谱、DIC的指标 定期产检,胎儿的发育情况如果病情活动,可否妊娠期间药物治疗?药物治疗:在孕期常规应用强的松(515 mg/d),孕前服药者,孕期加倍,或根据病情及活动程度可适当增大剂量。孕期常规应用羟氯喹2片BID,必要时可用硫唑嘌呤 孕期血小板聚集试验高于60%者,给予阿司匹林5075 mg/d,预防绒毛微血管血栓形成,以减少胎儿宫内缺血缺氧 对APA 抗体阳性SLE 妊娠者,可加用
8、低分子肝素什么情况需终止妊娠?终止妊娠时机可归纳以下几点病情严重,不论孕周大小,为保证母亲安全,应及时终止妊娠1.出现严重并发症:如心功能衰竭2.广泛性肺间质炎合并肺功能衰竭3.重度妊高征,伴有SLE肾病者尿蛋白5g/24h血清肌酐150umol/L,4.经积极治疗无好转,病情恶化者5.各项辅助检查示胎盘功能下降,而胎儿已成熟胎儿宫内有缺氧表现根据病情及产科指征决定阴道分娩或剖宫产病例2患者,男,患者,男,63岁岁 主诉:四肢关节肿痛、晨僵伴双下肢主诉:四肢关节肿痛、晨僵伴双下肢紫癜紫癜3月余月余 现病史现病史.患者患者3月前无明显诱因出现四肢关节肿痛,月前无明显诱因出现四肢关节肿痛,以膝关节
9、、踝关节肿痛明显,双下腿胫前反复以膝关节、踝关节肿痛明显,双下腿胫前反复出现米粒大小的紫癜,伴有晨僵、咳嗽、咳痰出现米粒大小的紫癜,伴有晨僵、咳嗽、咳痰量中等,为白色粘液痰,有午后低热,最高量中等,为白色粘液痰,有午后低热,最高38,有寒颤,在当地就诊,给予左卡尼丁、有寒颤,在当地就诊,给予左卡尼丁、布洛芬、呋塞米、安体舒通、头孢抗感染,无布洛芬、呋塞米、安体舒通、头孢抗感染,无明显好转,渐出现双下肢凹陷性浮肿,并加重。明显好转,渐出现双下肢凹陷性浮肿,并加重。遂来我院查:尿蛋白遂来我院查:尿蛋白+,隐血,隐血+,类风湿,类风湿因子增高,因子增高,CRP增高,增高,ANA+,1:40,斑点型。
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