安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案(2010版).doc

安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案（2010版）

为逐步探索参合农民重大疾病救治、支付方式改革及提高医疗保障水平的有效途径，进一步缓解农村居民重大疾病的经济负担，根据国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》(国办函〔2010〕67号 )以及卫生部、民政部《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障试点工作的意见》（卫农卫发〔2010〕53号 )的精神，决定对农村儿童白血病与先天性心脏病等开展按病种付费并提高医疗保障水平试点工作，特制定本实施方案。
一、指导思想
在保持新农合和医疗救助制度健康发展及公平享有的基础上，探索农村居民重大疾病医疗救治及保障办法，优先选择部分危及农村儿童健康、医疗费用高、治疗预后较好的重大疾病开展试点，通过新农合制度和城乡医疗救助制度的有效补偿和支付，进一步缓解重大疾病患者经济负担。
二、基本原则
（一）量力而行，先行试点。根据基金支付能力，优先选择儿童白血病与先天性心脏病开展试点；在总结试点经验的基础上，逐步扩大试点重大疾病范围，稳步推进。
（二）共同负担，合力保障。试点重大疾病医疗费用由新农合基金、医疗救助基金与患者个人合理分担，通过提高新农合补偿水平与提高医疗救助水平的紧密结合，有效提高试点重大疾病医疗保障水平。
（三）定点救治，确保质量。试点阶段，择优选择服务能力强、诊治条件好、技术水平高的省直三级综合医院和省级儿童专科医院作为首批定点救治医院，保证试点重大疾病医疗安全和医疗质量。随着试点病种增多和诊疗技术水平的提高，逐步增加定点救治医院的数量。
三、试点重大疾病范围
首批列入按病种付费并提高医疗保障水平试点的重大疾病范围是：0-14岁周岁（含14周岁）白血病患者首次诱导缓解化疗（包括首次诱导化疗加巩固治疗一疗程，以下简称“首次诱导加巩固化疗”）及造血干细胞移植治疗；0-14岁周岁（含14周岁）先天性心脏病患者外科手术治疗及介入治疗。
四、首批定点救治医疗机构
在自愿申报的基础上，省级卫生行政部门审定试点重大疾病首批定点救治医疗机构，见表1。
表1：安徽省试点重大疾病首批定点救治医疗机构
序号
试点重大疾病
治疗方法
首批定点救治医疗机构
1
白血病
首次诱导加巩固化疗
安徽省立医院、安徽省立儿童医院、安医大第一附属医院、安医大第二附属医院、蚌埠医学院第一附属医院、皖南医学院弋矶山医院
2
白血病
造血干细胞移植治疗
安徽省立医院
3
先天性心脏病
外科手术治疗
安徽省立医院、安徽省立儿童医院、安医大第一附属医院、安医大第二附属医院、蚌埠医学院第一附属医院、皖南医学院弋矶山医院
4
先天性心脏病
介入治疗
安徽省立医院、安徽省立儿童医院、安医大第一附属医院、安医大第二附属医院、蚌埠医学院第一附属医院、皖南医学院弋矶山医院
五、补偿范围、办法及补偿标准
（一）同时符合以下条件，列入试点重大疾病按病种付费范围
1、患者参加新农合并办理转诊手续。
2、患者实际年龄在14周岁以下（含14周岁）。
3、患者在定点救治医院救治。
4、患者疾病诊断符合白血病及先天性心脏病。主要包括：（1）急性淋巴细胞白血病；（2）急性非淋巴细胞白血病；（3）慢性白血病；（4）特殊类型白血病；（5）动脉导管未闭；（6）房间隔缺损；（7）室间隔缺损；（8）肺动脉瓣狭窄；(9) 主动脉窦瘤破裂；(10) 肺静脉异位引流；(11)法洛氏四联症。
5、患者在上述定点救治医疗机构就诊并按规定治疗方法治疗所发生的当次住院医疗费用。即：白血病患者行首次诱导加巩固化疗或造血干细胞移植术治疗的当次住院医疗费用；先天性心脏病患者行外科手术治疗或介入治疗的当次住院医疗费用。
（二）以下医疗费用，不列入试点重大疾病按病种付费范围
1、白血病及先天性心脏病患者不在上述定点救治医疗机构治疗或采取非本实施方案规定的治疗方法，不列入试点重大疾病按病种付费范围，按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。
2、白血病患者首次诱导化疗未缓解者再次诱导化疗的费用;白血病患者首次诱导加巩固化疗或造血干细胞移植术治疗及先天性心脏病患者外科手术治疗或介入治疗后，因强化、维持等治疗再次住院（或门诊）发生的医疗费用，均不列入试点重大疾病按病种付费范围，按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。
3、造血干细胞供方（如脐血库）及供者的相关医疗费用不列入试点重大疾病按病种付费范围，由患者全额自付。
（三）试点重大疾病分类定额费用及基金支付比例
1、依据《安徽省试点重大疾病标准化诊疗方案》（另文下发）及定点救治医院近年医疗费用平均水平，省级卫生行政部门分类、合理确定试点重大疾病平均医疗费用的定额（定额费用包括患者住院期间到外院检查、治疗等费用）。
2、新农合基金与医疗救助基金按分类病种实行定额付费。即：对每例行首次诱导加巩固化疗或造血干细胞移植术治疗的白血病患者，新农合基金按定额的70%、城乡医疗救助基金（含社会捐助）按定额的20%，支付补偿金；对每例行外科手术治疗或介入治疗的先天性心脏病患者，新农合基金按定额的50%、城乡医疗救助基金（含社会捐助）按定额的20%，支付补偿金。
新农合对试点重大疾病患者定额补偿金，不计入患者当年新农合封顶线计算基数。医疗救助对试点重大疾病患者定额补偿金，不受当地医疗救助封顶线限制。
3、安徽省试点重大疾病分类定额标准、新农合基金与医疗救助基金支付定额，见表2。
表2：安徽省试点重大疾病分类定额标准及基金定额支付标准
序号
试点重大疾病
治疗方法
每例费用定额
（万元）
新农合支付定额
（万元）
医疗救助支付定额（万元）
1
白血病
首次诱导加巩固化疗
2.8
1.96
0.56
自体造血干细胞移植
10.0
7.0
2.0
异基因造血干细胞移植
（亲缘相合）
15.0
10.5
3.0
异基因造血干细胞移植
（亲缘不合、非亲缘）
28.0
19.6
5.60
2
先天性心脏病
（3周岁以下）
介入治疗
2.7
1.35
0.54
外科手术治疗
3.1
1.55
0.62
先天性心脏病
（3周岁-14周岁）
介入治疗
2.4
1.2
0.48
外科手术治疗
2.8
1.4
0.56
①先天性心脏病患儿一次住院行两个心脏部位手术或介入治疗，表中每例费用定额顺加1.5万元；
②先天性心脏病患儿介入治疗失败再行外科手术治疗，仅按外科手术类别，费用定额顺加0.5万元。
六、住院、报销与结算流程
（一）试点重大疾病患者携带二级及以上医院医学诊断、证明材料及参合证（卡）、身份证（户口簿）等到参合所在地县级新农合经办机构申请开具《安徽省新农合试点重大疾病转诊单》（以下简称《转诊单》，见附件1）。
（二）统筹地区新农合经办机构严格审查（必要时调查）相关资料，确认患者参合身份及出生日期，初步审查是否符合试点重大疾病按病种付费范围，开具《转诊单》（一式三份，经办机构留存一份，另两份交患者带交定点救治机构）。
（三）试点重大疾病患者携带参合证（卡）、身份证（户口簿）、《转诊单》（一式两份）到定点救治医院相关临床科室。定点救治医院相关临床科室审查相关材料，复核患者参合身份，计算患者实际年龄(按照入院日计算患者实际年龄)，确认是否符合试点重大疾病按病种付费范围，接收两份《转诊单》，开具入院通知单（标注“新农合试点重大疾病”）。
（四）试点重大疾病患者办理入院手续，先天性心脏病患者按照定额标准的30%、白血病患者按照定额标准的10%预交住院费用（当实际住院费用超过定额时，原则上按相同比例续缴预交金）。
（五）定点救治医院相关临床科室严格按照《安徽省试点重大疾病标准化诊疗方案》诊疗，治疗结束，完整填写两份《转诊单》，签科室公章后，交医院医保（农合）办。医保（农合）办审核盖章（一份留存，一份与新农合经办机构结算时返回新农合经办机构），并按有关规定向省农村合作医疗管理办公室上报试点重大疾病医疗服务及基金补偿信息。
（六）试点重大疾病患者办理出院手续，先天性心脏病患者按照当次住院实际医疗费用的30%、白血病患者按照当次住院实际医疗费用的10%，结清个人自付医疗费用，其预交的住院费用多退少补。
（七）定点救治医院医保（农合）办提交试点重大疾病住院患者：①《转诊单》；②出院小结；③费用清单；④发票，定期向试点重大疾病患者所在地的县级新农合经办机构申请拨付新农合基金与医疗救助基金应定额支付的费用。
（八）统筹地区新农合经办机构收到试点重大疾病定点救治医院结算申请资料，在5个工作日内完成审核，按照新农合基金与医疗救助基金定额支付标准，向定点救治医院拨付资金。已经与定点救治医院开展即时结报的新农合统筹地区，与其它病例一并结算。
（九）按照试点重大疾病医疗救助基金定额支付标准，试点重大疾病患者所在地的县级民政部门每月与当地新农合经办机构结算一次（新农合经办机构提供《转诊单》复印件，加盖公章），补还其垫付的医疗救助款。
七、组织管理
（一）省卫生厅会同省民政厅共同确定试点重大疾病范围及平均医疗费用定额标准、基金定额支付比例、定点救治医院、报销结算办法与流程，逐步建立试点重大疾病医疗费用水平监测评价与平均医疗费用定额标准调整机制，逐步建立新农合重大疾病诚信管理制度。
（二）省级卫生行政部门根据卫生部印发的相关病种临床路径、临床技术操作规范或诊疗指南，制订《安徽省试点重大疾病标准化诊疗方案》；委托省农村合作医疗管理办公室与定点救治医院签署试点重大疾病定点医疗服务协议,并依据标准化诊疗方案和定点医疗服务协议，监管定点救治医院医疗服务行为。
（三）定点救治医院应严格审查与确认患者参合身份及是否符合试点重大疾病按病种付费范围。对已经办理转诊手续，但不符合试点重大疾病按病种付费范围的患者应做好政策解释工作。承诺并严格按照试点重大疾病标准化诊疗方案收治患者，规范服务行为，保证医疗安全和医疗质量，主动接受省级卫生行政部门监管。严禁拒收、推诿危重试点重大疾病患者；严禁将试点重大疾病范围之外的病种（或关键治疗方法）串换为试点重大疾病范围内病种（或关键治疗方法）；严禁将试点重大疾病定额范围之内的医疗费用（如患者住院期间到外院检查、治疗等费用）通过外购处方、分解住院、分解支付等方式排除在定额范围之外，增加患者或新农合基金的负担。试点重大疾病患者中途退出临床路径或标准化诊疗方案，定点救治医疗机构须报省农村合作医疗管理办公室备案。
（四）各统筹地区新农合经办机构要广泛宣传、告知参合农民试点重大疾病补偿政策和定点救治医疗机构技术特点，引导试点重大疾病患者到定点救治医疗机构就诊；严格审查试点重大疾病患者参合身份及出生日期，认真做好转诊及宣传工作，简化审核、结算程序，及时拨付定点救治医疗机构的垫付资金。严禁违背试点重大疾病患者（或监护人）意愿，指定转诊医疗机构。
（五）各县级民政部门按照本实施方案规定及时结算与拨付试点重大疾病患者医疗救助资金。
（六）本实施方案由省农村合作医疗管理办公室负责解释，自2010年8月1日起施行（即：2010年8月1日前入院的前述重大疾病患者按照统筹地区原补偿方案执行）。
 附件1：安徽省新农合试点重大疾病转诊单
县（市、区）名称

备案编号
××县（市、区）[2010]001号
患者姓名

性别

出生日期

年龄

患者参合证（卡）号

身份证号码

患者详细地址

监护人姓名

监护人身份证号码

临床初步诊断

诊断医院（二级及以上）

申请转诊理由
本年度参合，拟符合试点重大疾病按病种付费范围，申请转诊。
申请转诊医院

申请治疗方法
①诱导   ②移植    ③外科手术   ④介入
患者或监护人签字

联系电话

新农合经办机构意见
经审查，本年度患者参合，拟符合试点重大疾病按病种付费范围，同意转诊。请定点救治医院进一步复核与确认，拟按安徽省试点重大疾病新农合基金与医疗救助基金支付定额标准付费。
经办人员（签字）：                                            经办机构 （公章）
联系电话：                                                      年　     月   　 日                             
以上由统筹地区新农合经办机构填写
以下由定点救治医院相关临床科室填写（代申请结算单）
患者参合身份
1是     2否
实际年龄

符合试点重大疾病范围
1是       2否 
住院号

本次住院总费用（元）

科室及床位号

患者实际自付费用（元）

自付比例

入——出院日期

定额标准（万元）

住院天数

新农合基金支付定额（万元）

支付比例

出院诊断(ICD)

医疗救助基金支付定额（万元）

支付比例
20%
治疗方法

申请拨付定额费用  合计（万元）

定点救治医院相关临床科室
经办人员（签字）：                      科室（公章）
联系电话：                       年　  月   　日
定点救治医院医保（农合）办
经办人员（签字）：                    医保（农合）办 （公章） 
联系电话：                                年　  月   　日                                 

备注：1.本单由本人或监护人办理，新农合经办机构及定点救治医院相关临床科室分别填写；
2.本单一式三份，经办机构备案留存一份；另二份由患者或监护人带交定点救治医疗机构相关临床科室（小儿科、血液科移植病房、心外科、心内科）。