医疗文书书写规范PPT课件.ppt
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1、宜城市中医院宜城市中医院医疗文书书写规范宜城市中医院医务科 郭士举2024/2/29 周四1宜城市中医院宜城市中医院v病历以及病历书写v门诊(急诊)病历v住院病历v病程记录v手术资料v检查、检验申请单v处方v体温单医疗文书2024/2/29 周四2宜城市中医院宜城市中医院病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。增加:特殊检查(治疗)同意书手术护理记录
2、单护理记录化验单、医学影像检查资料病历以及病历书写2024/2/29 周四3宜城市中医院宜城市中医院门诊病历:包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。门诊病历首页:包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面:包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。初诊病历记录:书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录:书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理
3、意见和医师签名等。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。辅助检查报告在检查结果出具后24小时内归入病历。诊断证明、病假证明、须向患者或家属交待的病情及有关注意事项均应记录在病历上。(知情同意书最好留院方)。抢救危重患者时,应当书写抢救记录(同住院病历)门诊(急诊)病历2024/2/29 周四4宜城市中医院宜城市中医院急诊病历 书写要求及内容除与门诊病历相同外,还应注意以下几点:就诊时间、每项诊疗处理时间记录到分钟。体温、脉搏、呼吸、血压、神志等有关生命体征。危重疑难的病例应体现首诊负责制,应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。抢救危重患者时,应当书写
4、抢救记录。对神志不清的病人应注明病情陈述者、对病情的了解程度及与患者的关系。门诊(急诊)病历2024/2/29 周四5宜城市中医院宜城市中医院急诊观察室病历 急诊观察室的病人要求建立大病历。各项记录内容的具体要求参照住院病历。出急诊观察室时必须有出室小结(或转科记录),格式同住院病历中的出院记录,要说明患者出室去向(入院、转院、回家)及注意事项。门诊(急诊)病历2024/2/29 周四6宜城市中医院宜城市中医院客观性病历资料:住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院
5、记录。主观性病历资料:病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等住院病历2024/2/29 周四7宜城市中医院宜城市中医院入院记录:由经治的执业医师于患者入院后24小时内完成。住院病历入院记录2024/2/29 周四8宜城市中医院宜城市中医院主诉:简明扼要,具有高度概括性,一般不超过20个字现病史:内容:包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。6个方面既往史:包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物(食物)过敏史
6、。个人史、月经史、婚育史、家族史住院病历入院记录2024/2/29 周四9宜城市中医院宜城市中医院体格检查:按系统顺序、查体顺序书写T、P、R、BP(根据专科需要酌情记录身高及体重等情况),一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺脏、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。表述要具体、准确:不能写为“淋巴结无肿大”,“生理反射存在、病理反射未引出”,“肛门直肠、外生殖器未查”,“心浊音界扩大不明显”等。住院病历入院记录2024/2/29 周四10宜城市中医院宜城市中医院专科检查:除小儿内科和
7、成人内科系统外,其他专科均应书写专科检查。辅助检查:辅助检查是病人入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期。如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。住院病历入院记录2024/2/29 周四11初步诊断:经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对入院时诊断不明确或诊断不全面者,随着住院期间病情的明朗化,在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容,并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。住院志上不再要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。住院病历入院记录2024/2/29 周四12宜城市中医院宜
8、城市中医院住院病历1)首次病程记录2)日常病程记录3)上级医师查房记录首次上级医师查房记录:(1)时限:病危-当日,病重-次日,一般患者-48小时(2)内容:补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。(3)必须有查房医师审阅签字。日常上级医师查房记录:(1)病危-至少每天一次;病重-每日或隔日一次,最长3天;一般患者-每周12次(2)上级医师应有选择的审查、修改下级医师书写的“上级医师查房记录”并签名。若查房医师不审阅签名,则视为对下级医师记录的查房内容认可。2024/2/29 周四13宜城市中医院宜城市中医院病程记录病程记录要求及时、准确、详细,文字清晰简炼,重点突出,讨论深入
9、;对住院期间的病情变化作出分析,体现出治疗和辩证的一致。2024/2/29 周四14宜城市中医院宜城市中医院病程记录病程记录分类主要包括:首次病程记录、日常病程记录、主治医师查房、主任医师查房、副主任医师查房、交(接)班记录、转科记录、抢救记录、有创操作记录等。2024/2/29 周四15宜城市中医院宜城市中医院病程记录首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者人院。8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。2024/2/29 周四16宜城市中医院宜城市中医院病程记录日常病程记录日常病程记录是指对患者住院期间诊
10、疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时,首先标明记录日期,另起一行记录具体内容。2024/2/29 周四17宜城市中医院宜城市中医院病程记录日常病程记录书写时间规范对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。2024/2/29 周四18宜城市中医院宜城市中医院病程记录上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师查房记录要在患者
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