休克的再认识ppt课件.pptx
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1、休克的再认识休克的再认识淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克与低血压休克与低血压1 1血压低是休克血压低是休克?2 2休克一定有血压低?休克一定有血压低?淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科有效血循环的影响因素有效血循环的影响因素三要素三要素泵功能(泵功能(Pump FunctionPump Function)血容量(血容量(Blood Vo1umeBlood Vo1ume)血管张力(血管张力(Vessel ToneVessel Tone)淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科概念起源:概念起源:1737 1737
2、 年法国外科医生描述创伤对人体构成严重年法国外科医生描述创伤对人体构成严重“打击打击”,把把“cboccboc”引入医学术语。引入医学术语。1743 1743 年英国医生译为年英国医生译为“shockshock”,中国学者又译为中国学者又译为“休克休克”,沿用沿用至今。至今。十九世纪后期十九世纪后期:曾出现两种不同理论。:曾出现两种不同理论。一种认为休克起因于广泛的血管运动麻痹及内脏血流郁滞一种认为休克起因于广泛的血管运动麻痹及内脏血流郁滞,但循环血容量保持但循环血容量保持不变。不变。另一种认为休克时血管内容量减少另一种认为休克时血管内容量减少,使心输出量减少使心输出量减少,但归因于静脉过度舒
3、张。但归因于静脉过度舒张。第一次世界大战期间第一次世界大战期间:证实创伤引起血容量减少:证实创伤引起血容量减少,造成休克;大量失血是引起低造成休克;大量失血是引起低血容量的原因血容量的原因,但不能解释为什么创伤而无失血亦能发生休克。但不能解释为什么创伤而无失血亦能发生休克。“创面毒素创面毒素”战后战后,才发现创伤使血管内体液大量向组织间隙转移才发现创伤使血管内体液大量向组织间隙转移,造成低血容量。造成低血容量。第二次世界大战期间第二次世界大战期间:心输出量监测技术问世:心输出量监测技术问世,证实休克时心输出量减少。证实休克时心输出量减少。20 20 世纪世纪60 60 年代:年代:注意到休克时
4、心输出量减少使组织灌注不足及细胞水平底物的注意到休克时心输出量减少使组织灌注不足及细胞水平底物的供需失衡供需失衡,势必引起广泛的缺氧和器官功能损害。势必引起广泛的缺氧和器官功能损害。第一、二世界大战期间第一、二世界大战期间 认为休克是急性循环紊乱所致,血管运动中枢麻痹和认为休克是急性循环紊乱所致,血管运动中枢麻痹和小动脉血管扩张引起血压下降是休克发生发展的关键小动脉血管扩张引起血压下降是休克发生发展的关键 1960 1960 休克发病的关键不在于血压,而在于血流,其机制不是交感休克发病的关键不在于血压,而在于血流,其机制不是交感肾上腺肾上腺系统衰竭或麻痹,而是交感系统衰竭或麻痹,而是交感肾上腺
5、系统强烈兴奋肾上腺系统强烈兴奋另一方面另一方面,创伤可以引发休克创伤可以引发休克,也可以造成远距离器官损伤。也可以造成远距离器官损伤。朝鲜战争期间朝鲜战争期间的研究结果显示休克与急性肾功能衰竭的相关性。的研究结果显示休克与急性肾功能衰竭的相关性。越南战争期间越南战争期间的发现创伤和休克可引起的发现创伤和休克可引起“创伤后湿肺创伤后湿肺”,或或“休克休克”,现在称之为现在称之为急性肺损伤及急性呼吸窘迫综合征。急性肺损伤及急性呼吸窘迫综合征。1991 1991 Fink Fink 组织灌注组织灌注 (器官功能障碍(器官功能障碍/细胞功能障碍)细胞功能障碍)休克的认识层面休克的认识层面临床表现临床表
6、现血压、精神状态、尿量等血压、精神状态、尿量等病理生理学改变病理生理学改变血流动力学参数血流动力学参数:ABP,CVP,CO,SVR ABP,CVP,CO,SVR等等生物能学改变生物能学改变供需失衡供需失衡分子生物学改变分子生物学改变SIRS/CARSSIRS/CARS失衡失衡 介质介质/基因表达基因表达2淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克休克是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭,是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭,其特点是微循环障碍、重要脏器的灌注不足和细胞其特点是微循环障碍、重要脏器的灌注不足和细胞功能代谢障碍,由此引起的全身性危重的病
7、理功能代谢障碍,由此引起的全身性危重的病理过程。过程。淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克休克的定义的定义有效循环血容量锐减;有效循环血容量锐减;组织器官灌注不足;组织器官灌注不足;无氧代谢增加;无氧代谢增加;末梢循环衰竭、凝血功能障碍。末梢循环衰竭、凝血功能障碍。休克休克的病理生理改变的病理生理改变淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克分期(微循环收缩期)休克分期(微循环收缩期)休克早期(微循环收缩期)休克早期(微循环收缩期)休克中期(微循环淤滞期)休克中期(微循环淤滞期)休克晚期(微循环衰竭期)休克晚期(微循环衰竭期)淄博市中西医结
8、合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克早期(微循环收缩期)休克早期(微循环收缩期)血容量减少血容量减少小动脉平滑肌收缩小动脉平滑肌收缩 动静脉短路开放动静脉短路开放毛细血管血流减少毛细血管血流减少毛细血管压力下降毛细血管压力下降保证心脑血流保证心脑血流维持血压维持血压补充循环血量补充循环血量淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克早期(微循环收缩期)休克早期(微循环收缩期)特点:少灌少流,灌少于流特点:少灌少流,灌少于流淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克中期(微循环瘀滞期)休克中期(微循环瘀滞期)酸中毒,组胺类舒血管物质增
9、多酸中毒,组胺类舒血管物质增多毛细血管前括约肌松弛,微静脉仍收缩毛细血管前括约肌松弛,微静脉仍收缩血流淤滞,静水压增高,血流淤滞,静水压增高,血液浓缩,粘稠度增加。血液浓缩,粘稠度增加。淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克中期(微循环淤滞期)休克中期(微循环淤滞期)特点:少灌少流,灌多于流特点:少灌少流,灌多于流淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克晚期(微循环衰竭期休克晚期(微循环衰竭期)血流淤滞,血液浓缩,粘稠度增加血流淤滞,血液浓缩,粘稠度增加缺氧,渗透性增加缺氧,渗透性增加血液凝集,微血栓形成血液凝集,微血栓形成DICDIC,细
10、胞和组织坏死,细胞和组织坏死淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科特点:不灌不流特点:不灌不流休克晚期(微循环衰竭期休克晚期(微循环衰竭期)淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克的病理生理分期休克的病理生理分期器官衰竭期器官衰竭期休克失代偿期休克失代偿期休克期休克期休克早期休克早期缺血性缺氧期淤血性缺氧期微循环衰竭期器官衰竭期淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克的常见病因休克的常见病因失血与失液失血与失液烧伤烧伤创伤创伤感染感染过敏过敏急性心力衰竭急性心力衰竭强烈的神经刺激强烈的神经刺激淄博市中西医结合医院淄博市
11、中西医结合医院 重症医学科重症医学科病因分类病因分类 经典分类经典分类 低血容量性休克低血容量性休克(Hypovolemaic ShockHypovolemaic Shock)感染性休克(感染性休克(Septic ShockSeptic Shock)创伤性休克(创伤性休克(Traumatic ShockTraumatic Shock)心源性休克(心源性休克(Cardiogenic ShockCardiogenic Shock)神经源性休克(神经源性休克(Neurogenic ShockNeurogenic Shock)过敏性休克(过敏性休克(Anaphy1actic ShockAnaphy1a
12、ctic Shock)休克的分类休克的分类淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科 未归类的或混杂未归类的或混杂的的 心肌压迫性休克(心肌压迫性休克(Cardiac Compressive ShockCardiac Compressive Shock)心包填塞心包填塞 张力性气胸张力性气胸 膈疝膈疝 MVMV 心脏转流后(心脏转流后(After Cardiac BypassAfter Cardiac Bypass)胰岛素性休克(胰岛素性休克(Insulin ShockInsulin Shock)休克的分类休克的分类淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医
13、学科按发生休克的起始环节分按发生休克的起始环节分低血容量性休克(低血容量性休克(Hypovolemaic ShockHypovolemaic Shock):失血):失血 失液失液 烧伤烧伤 创伤创伤血管源性休克(血管源性休克(Vasogenic ShockVasogenic Shock)血管床容量大血管床容量大组织缺血、缺氧、酸中毒、组织缺血、缺氧、酸中毒、组胺、组胺、NONO等活性物质释放、等活性物质释放、血管张力低下血管张力低下白细胞、血小板在微静脉端白细胞、血小板在微静脉端黏附,微循环血液淤滞,毛黏附,微循环血液淤滞,毛细血管开放增加细血管开放增加有效循环血量锐减有效循环血量锐减 相对不
14、足相对不足休克的分类休克的分类淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科过敏性休克:由于组胺、激肽、补体、慢反应物质,使后微动过敏性休克:由于组胺、激肽、补体、慢反应物质,使后微动脉扩张,微静脉收缩,微循环淤血,通透性增加脉扩张,微静脉收缩,微循环淤血,通透性增加 有效循环血有效循环血量相对不足量相对不足神经源性休克:由于强烈的疼痛、神经源性休克:由于强烈的疼痛、高位脊髓麻醉或损伤,抑高位脊髓麻醉或损伤,抑制交感缩血管功能,引起一过性的血管扩张和血压下降制交感缩血管功能,引起一过性的血管扩张和血压下降感染性休克:扩血管因子作用缩血管因子作用感染性休克:扩血管因子作用缩血管因
15、子作用 血液动力学(高排低阻)血液动力学(高排低阻)血管源性休克血管源性休克休克的分类休克的分类淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科 心源性休克(心源性休克(Cardiogenic ShockCardiogenic Shock)急性心泵功能衰竭或严重急性心泵功能衰竭或严重的心律紊乱导致心输出量迅速降低,有效循环血量和灌流量下降,的心律紊乱导致心输出量迅速降低,有效循环血量和灌流量下降,导致心源性休克导致心源性休克休克的分类休克的分类淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科新分类(按血流动力学分类)新分类(按血流动力学分类)低血容量性(低血容量性(
16、Hypovo1emicHypovo1emic)休克)休克 心源性(心源性(CardiogenicCardiogenic)休克)休克(心外)阻塞性(心外)阻塞性(0bstructive0bstructive)休克)休克 分布性(分布性(DistributiveDistributive)休克)休克休克的分类休克的分类淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克的分类休克的分类1 1、低容量性休克、低容量性休克:特点:循环血容量减少特点:循环血容量减少,心室舒张期充盈压力降低以及容积减少。因此心室舒张期充盈压力降低以及容积减少。因此,心输出量降低。心输出量降低。原因原因:脱水、
17、内失血或外失血、腹泻或呕吐、大面积烧伤早期、多发性脱水、内失血或外失血、腹泻或呕吐、大面积烧伤早期、多发性创伤、急性胰腺炎早期等。创伤、急性胰腺炎早期等。2 2、心源性休克、心源性休克:特点是心肌收缩力减弱特点是心肌收缩力减弱,心脏泵功能衰竭。心室舒张期充盈压力与容积心脏泵功能衰竭。心室舒张期充盈压力与容积均增高均增高,但心输出量下降。但心输出量下降。原因原因:急性心肌梗死或心律失常、严重心肌病等。急性心肌梗死或心律失常、严重心肌病等。淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克的分类休克的分类3 3、心外阻塞性休克、心外阻塞性休克:特点:心脏血流通道受阻特点:心脏血流通
18、道受阻,心包舒张充盈压力增高心包舒张充盈压力增高,后负荷过度增高后负荷过度增高,而而心输出量降低并非起因于心肌功能本身。心输出量降低并非起因于心肌功能本身。原因原因:心包填塞、巨块型肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤等。心包填塞、巨块型肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤等。4 4、分布性休克、分布性休克:特点:周围血管运动调节功能丧失特点:周围血管运动调节功能丧失,小动脉与小静脉过度舒张小动脉与小静脉过度舒张,周围血周围血管阻力极度下降。但不同区域管阻力极度下降。但不同区域,不同器官的血管阻力可以不变、增高或不同器官的血管阻力可以不变、增高或者降低者降低,导致血流分布不均。心输出量可明显增加导致血流分布不均。心输
19、出量可明显增加,但低血压仍然存在但低血压仍然存在,有效组织灌注不足。有效组织灌注不足。原因原因:感染、过敏、创伤感染、过敏、创伤淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科SVCOSBPCVPPAWP低血容量低血容量心源性心源性分布性分布性梗阻性梗阻性休克的分类休克的分类淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科 看看:烦躁不安、唇苍白:烦躁不安、唇苍白 摸摸:皮肤潮湿、肢体凉:皮肤潮湿、肢体凉 测测:脉压小、心率快:脉压小、心率快休休 克克休克的诊断和评估休克的诊断和评估休克的诊断与评估是临床最重要的一环休克的诊断与评估是临床最重要的一环淄博市中西医结合
20、医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克的诊断与评估是临床最重要的一环休克的诊断与评估是临床最重要的一环传统方法传统方法休克的诊断和评估休克的诊断和评估血压血压心率心率尿量尿量皮肤温度、花斑皮肤温度、花斑淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科传统监测方法的缺点传统监测方法的缺点无法早期诊断休克的存在无法早期诊断休克的存在无法对休克类型做出正确的判断无法对休克类型做出正确的判断无法对治疗做出指导无法对治疗做出指导血压血压VSVS休克休克血压正常不等于休克不存在血压正常不等于休克不存在休克的诊断和评估休克的诊断和评估淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医
21、学科重症医学科血流动力学监测血流动力学监测 1)1)循环容量的判定循环容量的判定单纯依靠临床表现判定患者的容量状态并不可靠单纯依靠临床表现判定患者的容量状态并不可靠根据液体平衡判断循环容量可能不准确根据液体平衡判断循环容量可能不准确 CVPCVP常用于反映右心室的前负荷。但不应简单以常用于反映右心室的前负荷。但不应简单以CVPCVP的数值高低作为的数值高低作为决定是否输液的唯一指标决定是否输液的唯一指标 对对CVPCVP数值提示的容量状态存在疑问时,应当寻找其他的证据判断容数值提示的容量状态存在疑问时,应当寻找其他的证据判断容量状态量状态 休克的诊断和评估休克的诊断和评估淄博市中西医结合医院淄
22、博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科血流动力学监测血流动力学监测 1)1)循环容量的判定循环容量的判定单纯依靠临床表现判定患者的容量状态并不可靠单纯依靠临床表现判定患者的容量状态并不可靠根据液体平衡判断循环容量可能不准确根据液体平衡判断循环容量可能不准确 CVPCVP常用于反映右心室的前负荷。但不应简单以常用于反映右心室的前负荷。但不应简单以CVPCVP的数值高低作为的数值高低作为决定是否输液的唯一指标决定是否输液的唯一指标 对对CVPCVP数值提示的容量状态存在疑问时,应当寻找其他的证据判断容数值提示的容量状态存在疑问时,应当寻找其他的证据判断容量状态量状态 休克的诊断和评估休克的诊断和
23、评估淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克的诊断与评估是临床最重要的一环休克的诊断与评估是临床最重要的一环血流动力学监测血流动力学监测 1)1)循环容量的判定循环容量的判定对于任何原因的休克,维持适当的循环容量应当是治疗的首要目标对于任何原因的休克,维持适当的循环容量应当是治疗的首要目标单纯依靠临床表现判定患者的容量状态并不可靠单纯依靠临床表现判定患者的容量状态并不可靠休克的诊断和评估休克的诊断和评估血流动力学监测血流动力学监测 1)1)循环容量的判定循环容量的判定单纯依靠临床表现判定患者的容量状态并不可靠单纯依靠临床表现判定患者的容量状态并不可靠根据液体平衡判断循
24、环容量可能不准确根据液体平衡判断循环容量可能不准确 CVPCVP常用于反映右心室的前负荷。但不应简单以常用于反映右心室的前负荷。但不应简单以CVPCVP的数值高低作为的数值高低作为决定是否输液的唯一指标决定是否输液的唯一指标 对对CVPCVP数值提示的容量状态存在疑问时,应当寻找其他的证据判断容数值提示的容量状态存在疑问时,应当寻找其他的证据判断容量状态量状态 休克的诊断和评估休克的诊断和评估容量血管状态容量血管状态 第三间隙的大小第三间隙的大小 体腔体腔 内出血内出血 淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科血流动力学监测血流动力学监测 1)1)循环容量的判定循环容量的
25、判定单纯依靠临床表现判定患者的容量状态并不可靠单纯依靠临床表现判定患者的容量状态并不可靠根据液体平衡判断循环容量可能不准确根据液体平衡判断循环容量可能不准确 CVPCVP常用于反映右心室的前负荷。但不应简单以常用于反映右心室的前负荷。但不应简单以CVPCVP的数值高低作为的数值高低作为决定是否输液的唯一指标决定是否输液的唯一指标 对对CVPCVP数值提示的容量状态存在疑问时,应当寻找其他的证据判断容数值提示的容量状态存在疑问时,应当寻找其他的证据判断容量状态量状态 休克的诊断和评估休克的诊断和评估淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科容量负荷试验:容量负荷试验:无法确定
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