重症评分系统应用.ppt

重症评分系统的应用重症评分系统的应用危重病评分系统的用途危重病评分系统的用途l1.1.在医疗资源分配方面的应用在医疗资源分配方面的应用 a.对患者危险性的评估 b.评估单位治疗措施（住ICU时间、对治疗的需求）l2.2.反映疾病的严重程度和反映疾病的严重程度和/或患者的预后或患者的预后 采用预后评估系统动态观察患者的临床变化能够更好的反映其预后在ICU治疗后24小时内若患者评分得到改善，与评分恶化的患者相比较，其存活的机会显然更大。l3.3.帮助临床医师对个体病人的治疗作出决定帮助临床医师对个体病人的治疗作出决定 预后评分系统所做出的预计有助于帮助个体患者的治疗进行临床判断治疗干预评分（治疗干预评分（TISS）l可能是应用于危重病患者的第一个总体评分系统，1973年被介绍到临床，共76个项目，1983年第一次进行了修订，最近又出了简化的TISS 28。l适用于所有的住院患者l是护理和医疗工作很好的反映l不能反映疾病的严重程度临床医师在对于类似患者治疗的积极程度和强度方面存在很大差异l可以成功的用于ICU的记账工作并记录治疗费用l由于其反应了对医疗的依赖程度，因此可能作为患者转出ICU的评价标准目前较为常用的是TISS 28。评分可分为4级。1级（0 9分)：该患者病情稳定，可进行无创观察，不需入住ICU进行监护。2级（1019分)：这类 患者病情稳定，接受有创监护和一些治疗措施，1名ICU护士可监护4名患者。3级（2039 分)：该患者病情不稳定，需接受有创监护和治疗，需要1名有经验的ICU护士。4级（40 分)：该患者病情不稳定，需接受有创监护和生命支持治疗，随时有生命危险，需要12名有 经验的ICU护士。分值越高反映患者病情越重，需人力、物力越多。APACHE评分评分l包括三部分，急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分。l基本原则基本原则l应当选择入入ICU最初最初24小时内的最差值小时内的最差值l体温：原文指肛温l平均动脉压：如果护理记录中没有记录平均动脉压，则应当根据记录的收缩压和舒张压进行计算。收缩压高时平均动脉压不一定高，反之亦然。l主要应用：主要应用：l（1）评估病情，帮助制定治疗方案l 研究发现危重病人实际所需的监测、治疗水平与APACHE评分密切相关。评分可以指导ICU资源的合理利用，把监测和治疗的重点放在真正需要的病人身上（评分高的病人）l（2）可以对个体和群体死亡风险率进行预测l（3）根据评分可以对病情进行分类，比较治疗效果比如相同评分的同类疾病在不同治疗方案时，病人的死亡率差异有显著性，就可以比较出治疗方案的优劣l（4）有助于考核不同医院ICU的医疗质量改良早期危险评分改良早期危险评分项目项目0分分1分分2分分3分分收缩压（mmHg）10119981100200或7180 70心率（bpm）511004150或10111040或111129 130呼吸（bpm）91415202129或930体温（）3538.438.5意识状态警醒对声音有反应 对疼痛有反应 无反应是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分9分，死亡危险明显增加需要住ICU接受治疗多脏器功能障碍评分多脏器功能障碍评分 MODS评分系统器官器官变量变量0分分1分分2分分3分分4分分呼吸系统氧和指数3012263001512257615076血液系统血小板120811205180215020肝胆红素20216061120121240240心血管系统HR*(CVP/MAP)1010.11515.12020.13030中枢神经系统Glasgow coma score1513141012796肾肌酐100101200201350351500500每个器官系统分为5个等级，正常为0分，异常有4个等级，器官系统功能异常的最高评分为24分，可以反应出器官功能的改善和恶化，以指导临床治疗措施。评分在912分的患者病死率为25%，1316分和1720分的病死率分别为50%、75%，评分高于20分的病死率为100%MODSlMODS0：它代表的是患者入ICU时的脏器系统功能失常的程度。lMODST ：代表的是在MODS0 基础上发生MODS的最严重的程度lMODSMODS：等于：等于MODSMODST T-MODS-MODS0 0l 可反映患者入ICU后出常的程度现的脏器功能失常的程度 l研究证明，MODSMODS0 0与MODSMODS均与ICU患者的病死率呈明显的正相关关系 lMODSMODS0 0是患者结局的更重要的决定性因素，它比APACHE的预测效果更好 lMODSMODS为评价患者在住ICU期间因各种原因导致的脏器功能变化，提供了一个客观尺度 l与既往的病情评价系统不同，MODS评分是一种结局的测量尺度。由于心肌梗死、肺栓塞、贫血性出血等可导致患者在未出现明显的脏器功能失常之前死亡，因此，MODS评分预测此类患者死亡的能力总是较差。感染相关器官功能衰竭评分系统（感染相关器官功能衰竭评分系统（SOFA）评）评分分lSOFASOFA创建原则创建原则:寻找一个客观而简单的方法并能以连续的形式描述寻找一个客观而简单的方法并能以连续的形式描述单个器官的单个器官的功能障碍或衰竭功能障碍或衰竭,同时能评价从同时能评价从轻微轻微的功能的功能障碍到障碍到重度重度衰竭的程度衰竭的程度,能在临床研究中能在临床研究中反复计量反复计量单个单个或全体器官功能障碍的发生发展或全体器官功能障碍的发生发展,由此确定描述器官功由此确定描述器官功能障碍或衰竭的特征。能障碍或衰竭的特征。l这些变量与病人这些变量与病人来源、病种、人口统计学特征来源、病种、人口统计学特征等因素等因素无关无关,与与治疗措施治疗措施无关。它能区分无关。它能区分单个单个器官功能障碍或器官功能障碍或衰竭的程度，这样可使评分能广泛应用，促进衰竭的程度，这样可使评分能广泛应用，促进不同来不同来源源的病人之间的比较。的病人之间的比较。l可供可供ICUICU医师医师每天每天对病人作评估之用对病人作评估之用(每天记录每天记录1 1次次最差最差值值),),使医师更准确判断病情以做出最佳决策。使医师更准确判断病情以做出最佳决策。SOFA评分评分器官系统器官系统1234呼吸呼吸(PaO(PaO2 2/FiO/FiO2 2,mmHg),mmHg)氧和指数氧和指数 400 400 300 300无呼吸支持无呼吸支持 200 200呼吸支持呼吸支持 100 100呼吸支持呼吸支持凝血凝血(plt,/mL)(plt,/mL)150 150 100 100 50 50 20 12.0 12.0心血管心血管(低血压低血压)平均动脉压平均动脉压 5DA 5或或Epi Epi 0.1 0.1或或NE NE 0.10.1DA 15DA 15或或Epi Epi 0.1 0.1或或NE NE 0.10.1神经神经(GCS)(GCS)13 13 14 1410 10 12 126 6 9 9 6 5.0 5.0a 肾上腺素能药物至少输注肾上腺素能药物至少输注1小时小时(剂量为剂量为 g/kg/min)b SOFA评分评分没有给出没有给出0分的量化值分的量化值,而是将而是将各变量的正常值视各变量的正常值视为为0分分。c 在统计时在统计时,若某器官功能的若某器官功能的SOFA评分为评分为1或或2分分,则为器官则为器官功功能障碍能障碍,若若3分分则则 为器官为器官功能衰竭功能衰竭。lSOFA评分在评分在入院最初入院最初48小时小时/72小时小时对病死率的预测对病死率的预测最好：最好：1)如入院最初如入院最初48小时小时/72小时小时SOFA评分评分增加增加,预测预测病死率病死率 在在50%以上以上。2)在入院最初在入院最初48小时内如小时内如SOFA评分呈评分呈下降下降趋势趋势,则则存活存活的可能性较大的可能性较大,反之则预后不良。反之则预后不良。l器官衰竭的器官衰竭的数量数量也与预后有关。研究表明也与预后有关。研究表明,随衰竭器官随衰竭器官个数增多个数增多,病死率增加。病死率增加。l动态动态地观察地观察SOFA评分的变化除能反映疾病的评分的变化除能反映疾病的演变过程演变过程,还能反映还能反映对治疗的反应对治疗的反应,能客观地评价某一治疗干预的能客观地评价某一治疗干预的疗效。疗效。Glasgow昏迷评分（昏迷评分（GCS）睁眼睁眼语言语言运动运动自助睁眼4语言正常5遵嘱动作6语言刺激睁眼3语言混乱4疼痛定位5疼痛刺激睁眼2用词不恰当3疼痛刺激屈曲4不睁眼1声音无法理解2疼痛（异常）屈曲3无言语1疼痛伸展2疼痛无反应1评分最高分评分最高分15分，表示意识清楚，分，表示意识清楚，1214分为轻度意识障碍，分为轻度意识障碍，911分为中度意识障碍，分为中度意识障碍，8分以下为昏迷，分以下为昏迷，分数越低则意识障碍越重。注意运动评分左右侧可能不同，用较高的分数越低则意识障碍越重。注意运动评分左右侧可能不同，用较高的分数进行评分。分数进行评分。Ranson评分系统评分系统lRanson评分用来判断急性胰腺炎的严重程度入院时入院时入院入院48h年龄55岁血细胞比容10%白细胞16血尿素氮上升1.785mmol/L血糖11.2mmonl/L血钙350IU/L氧分压250IU/L碱缺失4mol/L失液量6L发现胰腺炎的患者Ranson评分与病死率有明显的关系：3分以下病死率为0.9%，34分为16%，56分为40%，6分以上为100%急性胰腺炎的急性胰腺炎的CT评分系统评分系统急性胰腺炎分级急性胰腺炎分级评分评分胰腺坏死范围胰腺坏死范围评分评分A:胰腺正常0无坏死0B:胰腺扩大11/3坏死2C:胰腺及周围脂肪水肿21/2坏死4D:一区液体积聚31/2坏死6E:二区或多区液体积聚4所得积分评定3级严重度：I级：03分；级：46分；级：710分。有研究表明，低于2分者无死亡，710分的病死率为17%，高于7分可以做手术治疗；A、B级无并发症，C、D、E级时脓肿发生率为34.6%，D级病死率为83%，E级病死率为17.4%。提示CT评分对急性重症胰腺炎的预后和并发症的发生具有较好的预测价值疼痛行为量表疼痛行为量表面部表情放松1部分绷紧（如眉毛下垂）2完全绷紧（眼皮紧闭）3痛苦面容4上肢运动无运动1部分屈曲2完全屈曲并手指攥紧3持续内收4与呼吸机同步性耐受1呛咳但多数时间可耐受2对抗呼吸机3无法控制通气4总分312分，3分无痛，分值越高疼痛越重，12分最痛镇静躁动评分镇静躁动评分描述描述 定定 义义分值分值危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎7非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管6躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静5安静合作安静，容易唤醒，服从指令4镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡3非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动2不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令1重症谵妄评估量表重症谵妄评估量表 项目及评判标准项目及评判标准1.意识变化水平（如果为A或者B，该期间暂时终止评分）A 无反应，评分：0分 B 对加强和重复的刺激有反应，评分：0分 C 对于轻度或者中度的刺激有反应，评价：0分 D 正常清醒，评分：0分 E 对正常的刺激产生夸大的反应，评分：1分2.注意力不集中（评分：0或者1分）3.定向力障碍（评分：0或者1分）4.幻觉-幻想性精神病状态（评分：0或者1分）5.精神运动型激越或阻滞（评分：0或者1分）6.不恰当的言语和情绪（评分：0或者1分）7.睡眠觉醒周期失调（评分：0或者1分）8.症状波动（评分：0或者1分）总分（08分）正常0分，13分=亚综合征谵妄，4分=谵妄