第四章-支气管哮喘ppt课件.ppt
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1、第四章第四章平顺县中医院平顺县中医院 段红伟段红伟支气管哮喘 支气管哮喘要点支气管哮喘要点l哮喘是一种有多种细胞和细胞组分参与的气哮喘是一种有多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病道慢性炎症性疾病l参与细胞:嗜酸粒细胞、中性粒细胞、参与细胞:嗜酸粒细胞、中性粒细胞、T T细细胞、肥大细胞(胞、肥大细胞(炎细胞炎细胞)、平滑肌细胞、)、平滑肌细胞、气道上皮细胞(气道上皮细胞(结构细胞结构细胞)等)等l主要致病因素包括遗传和和环境主要致病因素包括遗传和和环境l发作性咳嗽、胸闷、喘息、可逆性气流受限发作性咳嗽、胸闷、喘息、可逆性气流受限l平喘药包括控制气道炎症药及缓解症状药平喘药包括控制气道炎症
2、药及缓解症状药l达到并维持哮喘控制为本病治疗目标达到并维持哮喘控制为本病治疗目标 支气管哮喘支气管哮喘n概述概述uu最常见慢性病之一,全球约最常见慢性病之一,全球约最常见慢性病之一,全球约最常见慢性病之一,全球约3 3亿患者亿患者亿患者亿患者uu全球患病率全球患病率全球患病率全球患病率1-30%1-30%1-30%1-30%不等,我国约不等,我国约不等,我国约不等,我国约0.5-5%0.5-5%0.5-5%0.5-5%;发达国家发展;发达国家发展;发达国家发展;发达国家发展中国家,城市农村中国家,城市农村中国家,城市农村中国家,城市农村uu病死率病死率病死率病死率1.6-36.7%1.6-36
3、.7%1.6-36.7%1.6-36.7%,我国哮喘病死率已为最高国家之一,我国哮喘病死率已为最高国家之一,我国哮喘病死率已为最高国家之一,我国哮喘病死率已为最高国家之一uu病死多于长期控制不佳、最后一次发作治疗不及时有关病死多于长期控制不佳、最后一次发作治疗不及时有关病死多于长期控制不佳、最后一次发作治疗不及时有关病死多于长期控制不佳、最后一次发作治疗不及时有关uu该病特征该病特征该病特征该病特征:气道慢性炎症、气道对多种刺激因素的高反应:气道慢性炎症、气道对多种刺激因素的高反应:气道慢性炎症、气道对多种刺激因素的高反应:气道慢性炎症、气道对多种刺激因素的高反应性、广泛多变的可逆性气流受限、
4、病程延长气道重构;症性、广泛多变的可逆性气流受限、病程延长气道重构;症性、广泛多变的可逆性气流受限、病程延长气道重构;症性、广泛多变的可逆性气流受限、病程延长气道重构;症状为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽,夜间、晨起发状为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽,夜间、晨起发状为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽,夜间、晨起发状为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽,夜间、晨起发作或加重,多自行或治疗后缓解作或加重,多自行或治疗后缓解作或加重,多自行或治疗后缓解作或加重,多自行或治疗后缓解uu80%80%80%80%以上患者可达到临床控制以上患者可达到临床控制以上患者可达到临床控制以上患者可达到临床控制
5、支气管哮喘支气管哮喘n病因及发病机制病因及发病机制uu病因病因病因病因具有复杂的多基因遗传现象,亲缘越近,患病率越高具有复杂的多基因遗传现象,亲缘越近,患病率越高具有复杂的多基因遗传现象,亲缘越近,患病率越高具有复杂的多基因遗传现象,亲缘越近,患病率越高l l全基因组关联研究(全基因组关联研究(全基因组关联研究(全基因组关联研究(GWASGWASGWASGWAS):多个):多个):多个):多个 哮喘易感基因位点,哮喘易感基因位点,哮喘易感基因位点,哮喘易感基因位点,5q125q125q125q12,22222222,23232323 17q12-17 17q12-17 17q12-17 17q
6、12-17,9q249q249q249q24l l有无易感基因,受环境影响较大有无易感基因,受环境影响较大有无易感基因,受环境影响较大有无易感基因,受环境影响较大环境因素包括环境因素包括环境因素包括环境因素包括l l变应原因素:室内(尘螨、宠物)变应原因素:室内(尘螨、宠物)变应原因素:室内(尘螨、宠物)变应原因素:室内(尘螨、宠物)室外(花草粉)、职业性(油漆、室外(花草粉)、职业性(油漆、室外(花草粉)、职业性(油漆、室外(花草粉)、职业性(油漆、饲料)、食物(水产、蛋奶)、药物(抗生素、阿司匹林)饲料)、食物(水产、蛋奶)、药物(抗生素、阿司匹林)饲料)、食物(水产、蛋奶)、药物(抗生素
7、、阿司匹林)饲料)、食物(水产、蛋奶)、药物(抗生素、阿司匹林)非变应原:大气污染、吸烟、肥胖、运动等非变应原:大气污染、吸烟、肥胖、运动等非变应原:大气污染、吸烟、肥胖、运动等非变应原:大气污染、吸烟、肥胖、运动等 支气管哮喘支气管哮喘uu发病机制:发病机制:发病机制:发病机制:气道免疫气道免疫气道免疫气道免疫-炎症机制炎症机制炎症机制炎症机制l l气道慢性炎症形成机制气道慢性炎症形成机制气道慢性炎症形成机制气道慢性炎症形成机制发挥变态反应的细胞主要是肥大细胞、嗜酸和嗜碱细胞等发挥变态反应的细胞主要是肥大细胞、嗜酸和嗜碱细胞等发挥变态反应的细胞主要是肥大细胞、嗜酸和嗜碱细胞等发挥变态反应的细
8、胞主要是肥大细胞、嗜酸和嗜碱细胞等变应原进入,辅助性变应原进入,辅助性变应原进入,辅助性变应原进入,辅助性Th2Th2Th2Th2产生细胞因子产生细胞因子产生细胞因子产生细胞因子IL4IL4IL4IL4,5 5 5 5,13131313等,刺等,刺等,刺等,刺激激激激B B细胞产生细胞产生细胞产生细胞产生 IgEIgEIgEIgE,吸附于上述细胞,变应原再次进入与,吸附于上述细胞,变应原再次进入与,吸附于上述细胞,变应原再次进入与,吸附于上述细胞,变应原再次进入与其结合,肥大细胞脱颗粒;其结合,肥大细胞脱颗粒;其结合,肥大细胞脱颗粒;其结合,肥大细胞脱颗粒;ILILILIL直接刺激上述细胞,使
9、之聚直接刺激上述细胞,使之聚直接刺激上述细胞,使之聚直接刺激上述细胞,使之聚集在气道,更多分泌炎性介质,导致气道慢性炎症集在气道,更多分泌炎性介质,导致气道慢性炎症集在气道,更多分泌炎性介质,导致气道慢性炎症集在气道,更多分泌炎性介质,导致气道慢性炎症肥大细胞脱颗粒肥大细胞脱颗粒肥大细胞脱颗粒肥大细胞脱颗粒组胺、白三烯(组胺、白三烯(组胺、白三烯(组胺、白三烯(LT sLT sLT sLT s)、血小板活化)、血小板活化)、血小板活化)、血小板活化因子(因子(因子(因子(PAFPAFPAFPAF)、嗜酸性粒细胞趋化因子()、嗜酸性粒细胞趋化因子()、嗜酸性粒细胞趋化因子()、嗜酸性粒细胞趋化因
10、子(ECFECFECFECF)、嗜酸性细)、嗜酸性细)、嗜酸性细)、嗜酸性细胞阳离子蛋白(胞阳离子蛋白(胞阳离子蛋白(胞阳离子蛋白(ECPECPECPECP)、主要碱性蛋白()、主要碱性蛋白()、主要碱性蛋白()、主要碱性蛋白(MBPMBPMBPMBP)等炎性介质)等炎性介质)等炎性介质)等炎性介质介质使支气管平滑肌痉挛、微血管渗漏、粘膜水肿分泌增介质使支气管平滑肌痉挛、微血管渗漏、粘膜水肿分泌增介质使支气管平滑肌痉挛、微血管渗漏、粘膜水肿分泌增介质使支气管平滑肌痉挛、微血管渗漏、粘膜水肿分泌增加、气道慢性炎症、管腔狭窄加、气道慢性炎症、管腔狭窄加、气道慢性炎症、管腔狭窄加、气道慢性炎症、管腔
11、狭窄速发相哮喘反应速发相哮喘反应速发相哮喘反应速发相哮喘反应(IARIARIARIAR)过敏发生机制支气管哮喘支气管哮喘u发病机制发病机制l l气道高反应(气道高反应(气道高反应(气道高反应(AHRAHRAHRAHR)指气道对各种刺激因子呈现高度敏感状态,出现过强、过指气道对各种刺激因子呈现高度敏感状态,出现过强、过指气道对各种刺激因子呈现高度敏感状态,出现过强、过指气道对各种刺激因子呈现高度敏感状态,出现过强、过早收缩反应早收缩反应早收缩反应早收缩反应基本特征:可通过支气管激发试验量化和评估;有症状的基本特征:可通过支气管激发试验量化和评估;有症状的基本特征:可通过支气管激发试验量化和评估;
12、有症状的基本特征:可通过支气管激发试验量化和评估;有症状的患者几乎存在患者几乎存在患者几乎存在患者几乎存在AHRAHRAHRAHR;无症状的;无症状的;无症状的;无症状的AHRAHRAHRAHR发生典型哮喘风险增加发生典型哮喘风险增加发生典型哮喘风险增加发生典型哮喘风险增加AHRAHRAHRAHR有家族倾向性,受遗传因素的影响有家族倾向性,受遗传因素的影响有家族倾向性,受遗传因素的影响有家族倾向性,受遗传因素的影响气道慢性炎症是导致气道慢性炎症是导致气道慢性炎症是导致气道慢性炎症是导致AHRAHRAHRAHR重要机制之一:慢性炎症使得气重要机制之一:慢性炎症使得气重要机制之一:慢性炎症使得气重
13、要机制之一:慢性炎症使得气道上皮损害、上皮下神经末梢裸露等道上皮损害、上皮下神经末梢裸露等道上皮损害、上皮下神经末梢裸露等道上皮损害、上皮下神经末梢裸露等AHRAHRAHRAHR高者非全都哮喘,吸烟、病毒性上感、接触臭氧、慢高者非全都哮喘,吸烟、病毒性上感、接触臭氧、慢高者非全都哮喘,吸烟、病毒性上感、接触臭氧、慢高者非全都哮喘,吸烟、病毒性上感、接触臭氧、慢阻肺等亦可出现阻肺等亦可出现阻肺等亦可出现阻肺等亦可出现AHRAHRAHRAHR,但程度相对轻,但程度相对轻,但程度相对轻,但程度相对轻支气管哮喘支气管哮喘u发病机制发病机制l l气道重构气道重构气道重构气道重构是哮喘的重要病理特征是哮喘
14、的重要病理特征是哮喘的重要病理特征是哮喘的重要病理特征表现:反复发作、控制差表现:反复发作、控制差表现:反复发作、控制差表现:反复发作、控制差 气道上皮黏液化生、平滑气道上皮黏液化生、平滑气道上皮黏液化生、平滑气道上皮黏液化生、平滑 肌肥大肌肥大肌肥大肌肥大 /增生,血管增生、增生,血管增生、增生,血管增生、增生,血管增生、上皮下胶原沉积和纤维化上皮下胶原沉积和纤维化上皮下胶原沉积和纤维化上皮下胶原沉积和纤维化重构与持续存在的气道炎重构与持续存在的气道炎重构与持续存在的气道炎重构与持续存在的气道炎 症、气道上皮受损与修复有关症、气道上皮受损与修复有关症、气道上皮受损与修复有关症、气道上皮受损与
15、修复有关血管内皮生长因子、转化生长因子(血管内皮生长因子、转化生长因子(血管内皮生长因子、转化生长因子(血管内皮生长因子、转化生长因子(TGFTGFTGFTGF)、白三烯等亦)、白三烯等亦)、白三烯等亦)、白三烯等亦参与气道重构参与气道重构参与气道重构参与气道重构支气管哮喘支气管哮喘u发病机制发病机制神经调节(神经神经调节(神经神经调节(神经神经调节(神经-受体失衡)机制受体失衡)机制受体失衡)机制受体失衡)机制l l支配支气管神经支配支气管神经支配支气管神经支配支气管神经3 3类:肾上腺素能神经、胆碱能神经、非类:肾上腺素能神经、胆碱能神经、非类:肾上腺素能神经、胆碱能神经、非类:肾上腺素能
16、神经、胆碱能神经、非肾上腺非胆碱能神经肾上腺非胆碱能神经肾上腺非胆碱能神经肾上腺非胆碱能神经(NANCNANCNANCNANC),),),),均可调节支气管口径大小均可调节支气管口径大小均可调节支气管口径大小均可调节支气管口径大小l l肾上腺素能肾上腺素能肾上腺素能肾上腺素能 受体、胆碱能受体、胆碱能受体、胆碱能受体、胆碱能M1M1M1M1、M3M3M3M3受体、受体、受体、受体、NANCNANCNANCNANC能能能能P P P P物物物物质质(SPSPSPSP)受体及神受体及神受体及神受体及神经经激激激激肽肽等等等等兴奋兴奋,支气管收,支气管收,支气管收,支气管收缩缩、口径、口径、口径、口
17、径变变小;小;小;小;肾肾上腺能上腺能上腺能上腺能 受体、胆碱能受体、胆碱能受体、胆碱能受体、胆碱能M2M2M2M2受体、受体、受体、受体、NANCNANCNANCNANC能能能能释释放的血管活性放的血管活性放的血管活性放的血管活性肽肽(VIPVIPVIPVIP)一氧化氮()一氧化氮()一氧化氮()一氧化氮(NONONONO)作用正相反)作用正相反)作用正相反)作用正相反l l支气管哮喘患者舒支气管哮喘患者舒支气管哮喘患者舒支气管哮喘患者舒缩缩气管口径的神气管口径的神气管口径的神气管口径的神经经-受体功能紊乱;受体功能紊乱;受体功能紊乱;受体功能紊乱;M1M1M1M1、M3M3M3M3受体功能
18、受体功能受体功能受体功能,SPSPSPSP、神经激肽、神经激肽、神经激肽、神经激肽A(NKA)A(NKA)A(NKA)A(NKA)、降钙素基因相、降钙素基因相、降钙素基因相、降钙素基因相关肽关肽关肽关肽(CGRP)(CGRP)(CGRP)(CGRP)释放释放释放释放(亦可由感觉神经末梢释放,导致神经(亦可由感觉神经末梢释放,导致神经(亦可由感觉神经末梢释放,导致神经(亦可由感觉神经末梢释放,导致神经源性炎症),源性炎症),源性炎症),源性炎症),、M2M2M2M2受体受体受体受体,VIPVIPVIPVIP神经纤维神经纤维神经纤维神经纤维、VIPVIP降解加速降解加速降解加速降解加速导致导致导致
19、导致AHRAHRAHRAHR支气管哮喘支气管哮喘u发病机制发病机制其它机制:其它机制:其它机制:其它机制:l l感染:病毒感染相关,部分患者发病与鼻窦炎有关感染:病毒感染相关,部分患者发病与鼻窦炎有关感染:病毒感染相关,部分患者发病与鼻窦炎有关感染:病毒感染相关,部分患者发病与鼻窦炎有关l l药物:解热镇痛药和含碘造影剂。阿司匹林致喘者药物:解热镇痛药和含碘造影剂。阿司匹林致喘者药物:解热镇痛药和含碘造影剂。阿司匹林致喘者药物:解热镇痛药和含碘造影剂。阿司匹林致喘者(AIAAIAAIAAIA)部分并有鼻息肉,称为阿司匹林过敏)部分并有鼻息肉,称为阿司匹林过敏)部分并有鼻息肉,称为阿司匹林过敏)
20、部分并有鼻息肉,称为阿司匹林过敏-哮喘哮喘哮喘哮喘-鼻息肉鼻息肉鼻息肉鼻息肉三联症(三联症(三联症(三联症(SamterSamterSamterSamters syndromes syndromes syndromes syndrome),与花生四烯酸代谢异常),与花生四烯酸代谢异常),与花生四烯酸代谢异常),与花生四烯酸代谢异常有关有关有关有关l l运动:即运动性哮喘(运动:即运动性哮喘(运动:即运动性哮喘(运动:即运动性哮喘(EIAEIAEIAEIA),多见于青少年。似因过度),多见于青少年。似因过度),多见于青少年。似因过度),多见于青少年。似因过度换气,气道水分与热量大量散失,冷天户外
21、跑步易发生换气,气道水分与热量大量散失,冷天户外跑步易发生换气,气道水分与热量大量散失,冷天户外跑步易发生换气,气道水分与热量大量散失,冷天户外跑步易发生l l遗传:遗传:遗传:遗传:2/32/32/32/3有家族史,此遗传倾向称特应性(有家族史,此遗传倾向称特应性(有家族史,此遗传倾向称特应性(有家族史,此遗传倾向称特应性(atopyatopyatopyatopy)l l胃食管返流(胃食管返流(胃食管返流(胃食管返流(GERGERGERGER):部分):部分):部分):部分GERGERGERGER发生先于哮喘;部分哮喘并发生先于哮喘;部分哮喘并发生先于哮喘;部分哮喘并发生先于哮喘;部分哮喘并
22、发发发发GERGERGERGER,可能与使用平喘药有关,可能与使用平喘药有关,可能与使用平喘药有关,可能与使用平喘药有关l l心理因素:发作与情绪有关,但仅为诱因心理因素:发作与情绪有关,但仅为诱因心理因素:发作与情绪有关,但仅为诱因心理因素:发作与情绪有关,但仅为诱因支气管哮喘支气管哮喘u发病机制归纳图发病机制归纳图 遗传因素 环境因素气道炎细胞细胞因子、介质作用气道神经调节失衡、平滑肌结构功能异常 气道炎症 气道重构气道AHR支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘n病理病理uu气道以嗜酸性细胞浸润为主,及气道以嗜酸性细胞浸润为主,及气道以嗜酸性细胞浸润为主,及气道以嗜酸性细胞浸润为主,及 肥大、巨
23、噬、中粒、淋巴细胞等肥大、巨噬、中粒、淋巴细胞等肥大、巨噬、中粒、淋巴细胞等肥大、巨噬、中粒、淋巴细胞等uu慢性(或变态反应)炎症为特征慢性(或变态反应)炎症为特征慢性(或变态反应)炎症为特征慢性(或变态反应)炎症为特征uu早期,气道粘膜下组织水肿、微早期,气道粘膜下组织水肿、微早期,气道粘膜下组织水肿、微早期,气道粘膜下组织水肿、微 血管通透性增加、杯状细胞增生血管通透性增加、杯状细胞增生血管通透性增加、杯状细胞增生血管通透性增加、杯状细胞增生 分泌物增多、纤毛破坏、支气管分泌物增多、纤毛破坏、支气管分泌物增多、纤毛破坏、支气管分泌物增多、纤毛破坏、支气管 平滑肌痉挛等,缓解后基本正常平滑肌
24、痉挛等,缓解后基本正常平滑肌痉挛等,缓解后基本正常平滑肌痉挛等,缓解后基本正常 病程进展,粘膜层大量炎细胞浸润、粘液腺及平滑肌增生、病程进展,粘膜层大量炎细胞浸润、粘液腺及平滑肌增生、病程进展,粘膜层大量炎细胞浸润、粘液腺及平滑肌增生、病程进展,粘膜层大量炎细胞浸润、粘液腺及平滑肌增生、基底膜增厚,管腔变窄、气流受限基底膜增厚,管腔变窄、气流受限基底膜增厚,管腔变窄、气流受限基底膜增厚,管腔变窄、气流受限uu晚期,支气管重塑、阻塞性肺气肿、肺心病晚期,支气管重塑、阻塞性肺气肿、肺心病晚期,支气管重塑、阻塞性肺气肿、肺心病晚期,支气管重塑、阻塞性肺气肿、肺心病支气管哮喘支气管哮喘n临床表现临床表
25、现uu症状症状症状症状典型表现为伴有哮鸣音的典型表现为伴有哮鸣音的典型表现为伴有哮鸣音的典型表现为伴有哮鸣音的呼气性为主呼气性为主呼气性为主呼气性为主的呼吸困难;不典型的呼吸困难;不典型的呼吸困难;不典型的呼吸困难;不典型的仅表现为发作性胸闷、咳嗽或其它症状的仅表现为发作性胸闷、咳嗽或其它症状的仅表现为发作性胸闷、咳嗽或其它症状的仅表现为发作性胸闷、咳嗽或其它症状症状可在数分钟内发生,持续数小时或天,药物治疗或自症状可在数分钟内发生,持续数小时或天,药物治疗或自症状可在数分钟内发生,持续数小时或天,药物治疗或自症状可在数分钟内发生,持续数小时或天,药物治疗或自行缓解行缓解行缓解行缓解夜间和晨间
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