儿科腹痛病例易误诊ppt课件.ppt

腹痛待查？腹痛腹痛特点特点儿童腹痛就诊率高，儿童腹痛就诊率高，儿儿内科医生往往成为首诊医生内科医生往往成为首诊医生病因多种多样病因多种多样症状多样化症状多样化 ：哭闹哭闹、呕吐呕吐、腹泻腹泻、血便血便描述不清，查体不合作描述不清，查体不合作病情有急有缓病情有急有缓儿童急腹症临床表现不典型，病情发展快，后果严重儿童急腹症临床表现不典型，病情发展快，后果严重腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。反应的警戒信号。腹痛定义腹痛定义按神经支配、传导途径不同分类：（1）躯体性腹痛：腹部脊神经受刺激（2）内脏性腹痛：内脏神经受刺激腹痛分类腹痛分类躯体性腹痛的特点：躯体性腹痛的特点：痛阈较低、痛觉敏感疼痛常伴有腹膜刺激征定位明确植物神经反射缺如或少见体格检查特点是肌紧张、反跳痛内脏性腹痛的特点：内脏性腹痛的特点：痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎 症、缺血、牵拉敏感疼痛范围广泛而弥散，定位含糊疼痛性质和程度与脏器结构有关疼痛部位与脏器胚胎起源有关常伴有植物神经反射 体格检查特点为压痛或深压痛腹痛病因腹痛病因（一）内科疾病（一）内科疾病原发腹腔内疾病：腹泻病、急性胃肠炎、肠痉挛、肠系膜淋巴结炎、过敏性原发腹腔内疾病：腹泻病、急性胃肠炎、肠痉挛、肠系膜淋巴结炎、过敏性肠炎、小肠结肠炎、细菌性痢疾、肠及胆道蛔虫症、胃及十二指肠溃疡、急肠炎、小肠结肠炎、细菌性痢疾、肠及胆道蛔虫症、胃及十二指肠溃疡、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎、尿路感染等。慢性肝炎、急慢性胰腺炎、尿路感染等。继发于腹腔外疾病：继发于腹腔外疾病：呼吸系统疾病：上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎呼吸系统疾病：上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎心血管疾病：急性心力衰竭、心包炎、心肌炎心血管疾病：急性心力衰竭、心包炎、心肌炎神经系统疾病：肋间神经痛、腹型癫痫神经系统疾病：肋间神经痛、腹型癫痫代谢性疾病：低血糖症、糖尿病、尿毒症、代谢性疾病：低血糖症、糖尿病、尿毒症、卟啉病卟啉病传染病：伤寒、流行性脑脊髓膜炎传染病：伤寒、流行性脑脊髓膜炎中毒：食物、毒物、慢性铅中毒中毒：食物、毒物、慢性铅中毒败血症败血症带状疱疹带状疱疹变态反应性疾病：过敏性紫癜、荨麻疹、哮喘变态反应性疾病：过敏性紫癜、荨麻疹、哮喘（二）儿外科疾病（二）儿外科疾病 概括为：感染 梗阻 穿孔 缺血 急性阑尾炎或并发穿孔急性阑尾炎或并发穿孔 2.消化道穿孔消化道穿孔 3.肠套叠、嵌顿性腹股沟斜疝肠套叠、嵌顿性腹股沟斜疝 4.急性肠扭转、腹内疝等所致的机械性肠梗阻或肠急性肠扭转、腹内疝等所致的机械性肠梗阻或肠 绞窄绞窄 5.腹腔囊肿腹腔囊肿 6.腹膜后肿瘤腹膜后肿瘤 7.卵巢囊肿或伴扭转卵巢囊肿或伴扭转 8.坏死性小肠结肠炎、坏死性肠炎坏死性小肠结肠炎、坏死性肠炎 9.消化系统先天性畸形消化系统先天性畸形 10.泌尿系统疾病：结石泌尿系统疾病：结石 案例一案例一 主诉主诉：患儿叶，男，7岁，因“腹痛2天”入科。病史病史：患儿2天前进食过饱后出现腹痛，呈阵发性，脐周为主，脐上最为明显，进食后呕吐4-5次，呕吐为胃内容物，无返酸嗳气，无畏寒发热，无头痛抽搐，无鼻塞流涕，无胸闷气促，无腰酸背痛，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹，无关节肿痛。到当地医院就诊，予输液治疗1天(具体不详)，效果不佳，腹痛无缓解，来院要求进一治疗，查腹部B超“肠系膜多发淋巴结可及”，门诊拟“急性肠系膜淋巴结炎”收入院。病例特点：病例特点：1.1.患儿，男，患儿，男，7 7岁。有青霉素过敏史。岁。有青霉素过敏史。2.2.患儿患儿2 2天前出现天前出现腹痛，阵发性，脐周为主，腹痛无规律腹痛，阵发性，脐周为主，腹痛无规律，无发热，无腹泻。，无发热，无腹泻。3.3.查体：查体：T:36.3,P:T:36.3,P:90 90 次次/分分,R:,R:20 20 次次/分，体重分，体重:25.6kg:25.6kg，血压：，血压：96/60mmHg96/60mmHg。神志清，精神差，浅表淋巴结不大，全身无皮疹，咽充血，。神志清，精神差，浅表淋巴结不大，全身无皮疹，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，心音可，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，心音可，未闻及病理性杂音，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，全腹无包块，肝脾无肿大，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，全腹无包块，肝脾无肿大，肠鸣音正常，肠鸣音正常，四肢肌张力正常，神经系统无阳性体征。四肢肌张力正常，神经系统无阳性体征。4.4.辅助检查：辅助检查：腹部腹部B B超超(2011.9.26)(2011.9.26)示：示：肝胆胰脾无特殊，肠系膜多发淋巴结声像，最大肝胆胰脾无特殊，肠系膜多发淋巴结声像，最大 1.01.00.5cm0.5cm。血常规（血常规（2011.9.262011.9.26本院门诊）：本院门诊）：WBCWBC：10.8110.81109/L 109/L，N N：83.4%Hb83.4%Hb：142g/L142g/L，PLT:PLT:303303109/L109/L，CRP 1mg/LCRP 1mg/L。腹部立位片（腹部立位片（2011.9.262011.9.26本院门诊）：本院门诊）：未见明显异常。未见明显异常。初步诊断：初步诊断：肠系膜淋巴结炎。病情变化及治疗经过病情变化及治疗经过1.入院后：入院后：流质饮食，抗感染、654-2解痉、补液等。予常规检查：三大常规、血生化等。2.2011年年9月月27日（入院第二天）日（入院第二天）患儿仍有阵发性腹痛，有时较剧，发作时身体屈曲，头冒冷汗，无发热，无咳嗽，无返酸、嗳气，无恶心、呕吐，无腹泻，无皮疹，精神、饮食、睡眠差，小便量中，大便干结。查体：精神欠佳，浅表淋巴结不大，双肺音粗，无啰音，心率90次/分，律齐，无杂音，腹软，剑突下压痛明显，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，全身未及皮疹，神经系统检查无殊。问问1：肠系膜淋巴结炎是否会出现如此剧烈的疼痛？问问2：该患儿还需考虑哪些疾病？消化性溃疡？肠道蛔虫症？急性胰腺炎？阑尾炎？继续完善相关检查：血尿淀粉酶，大便常规+虫卵，预约胃镜。余治疗同前。诊治：3.入院第三天入院第三天患儿腹痛仍剧，无发热，无咳嗽，无恶心、呕吐，无返酸、嗳气，无腹泻、水样便，无皮疹，小便量中，大便干结。查体：精神欠佳，浅表淋巴结不大，双肺音清，无啰音，心率92次/分，律齐，音强，无杂音，腹软，剑突下压痛，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，全身未及皮疹，神经系统检查无殊。检验结果：检验结果：血淀粉酶：55.3u/L，尿淀粉酶：57u/l。大便常规：OB：2+，无虫卵。尿常规：正常。生化：基本正常。血常规：WBC：8.75109/LN：79.7%Hb：129g/L，PLT:338109/LCRP3mg/L。治疗：治疗：加用西米替丁，余治疗不变。4.入院第四天入院第四天患儿腹痛仍无好转。胃镜检查十二指肠球部多发性溃疡，HP阳性。诊断明确，改用奥美拉唑静滴制酸、阿莫西林克拉维酸钾、克拉霉素抗HP治疗、保护胃黏膜。5.入院后入院后5-7天天 上述药物治疗3天后，患儿腹痛仍无缓解，夜间无法安静入睡，在第7天晚上，解出鲜血便1次，约30-50mL，无呕血。讨讨 论论问题问题1：消化性溃疡，尤其是十二指肠球部溃疡的疼痛，一 般是有规律可循，为什么该患儿的腹痛无规律？问题问题2：消化性溃疡怎么会解出鲜血便？是出血量大？还是此患儿还存在下消化道出血？问题问题3：奥美拉唑怎么会无效？6组织科室讨论结果：组织科室讨论结果：过敏性紫癜（腹型）不能排除。纠结：纠结：糖皮质激素是过敏性紫癜腹型适应症，是消化性溃疡禁忌症，试用否？经过与家属沟通后，注意观察患儿双下肢皮疹情况再定夺。7.第九天早上第九天早上 患儿双下肢出现紫癜，予甲泼尼龙2mg/（kg次），12小时一次，当日下午腹痛基本消失。过敏性紫癜治疗指南（关于激素过敏性紫癜治疗指南（关于激素应用）应用）过敏性紫癜明显腹痛和（或）胃肠道出血时，应选用糖皮质激素，对缓解腹部疼痛及胃肠道出血有较好疗效，一般用药72h内，严重腹部痉挛性疼痛解除，还可控制便血。由于糖皮质激素可减轻肠壁水肿，故有利于预防肠套叠的发生。胃肠道出血时，同时应用西咪替丁、奥美拉唑静滴。误诊误诊典型病例诊断并不困难，但若以消化道症状为首发，则临床上易误诊为其他疾病，甚至错行外科手术。14%33%的患儿典型皮疹出现前已有腹部症状。以消化道症状为首发症状者，易被误诊为阑尾炎、胆囊炎、肠套叠等。*对于突发性腹部绞痛，部位不固定，仅有轻压 痛而肌紧张、反跳痛不明显者应注意过敏性紫 癜的发生。*对于腹痛、呕吐、便血的患儿除考虑其他相关疾病外，尚应仔细询问病史反复全面认真查体密切注意过敏性紫癜。