痛风的诊治.ppt
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1、痛风的诊治痛风的诊治背景l发病率各地不一发病率各地不一(威海沿海地区,高发威海沿海地区,高发)l常常出现误诊常常出现误诊l治疗不规范治疗不规范l饮食治疗的误区饮食治疗的误区l何时给予降尿酸治疗存在争议何时给予降尿酸治疗存在争议l降尿酸治疗的目标与疗程存在争议降尿酸治疗的目标与疗程存在争议l发病机制尚未完全清楚发病机制尚未完全清楚痛风的定义o持续、显著的高尿酸血症,在多种因素影响下,过饱和状态的单水尿酸钠(MSU)微小结晶析出,沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位,引发急、慢性炎症和组织损伤,出现临床症状和体征o痛风的属性 代谢性疾病 Metabolic disease 风湿性疾病 Rheu
2、matic disease 晶体相关性疾病 Crystal related arthropathies 嘌呤代谢紊乱使 尿酸排泄减少尿酸产生过多 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风痛风痛风的发病机制痛风异质性的(痛风异质性的(heterogenous)heterogenous)疾病疾病 痛风性急性关节炎高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变:慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石高尿酸血症的定义l高尿酸血症高尿酸血症(Hyperuricimia,HUA):是指:是指370C时血清中尿酸含量时血清中尿酸含量男性超过男性超过416mol/L(7.0mg/dl);女性超过女性超过35
3、7mol/L(6.0mg/dl)。l这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度,超过此浓度时尿酸盐即可沉这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度,超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中,造成痛风组织学改变。积在组织中,造成痛风组织学改变。流行病学l亚洲地区发病率逐年升高,30岁以上的成年人高尿酸血症的患病率为男件25.8,女性15.0,有11.5的男性和3的女性高尿酸血症患者发展为痛风(台湾19911992)l痛风发病率逐年上升由0.34%(1998年上海)1.33%(2004年南京)朱深银等,医药导报,朱深银等,医药导报,2006邵继红等邵继红等.疾病控制杂志疾病控制杂志,20045-5-磷酸核糖磷酸核糖+ATP
4、+ATP1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖磷酸核糖腺苷酸腺苷酸次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸鸟苷酸黄嘌呤黄嘌呤尿酸尿酸次黄嘌呤次黄嘌呤腺嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤鸟嘌呤8-羟基腺嘌呤羟基腺嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤二羟基腺嘌呤从从头头合合成成补补救救合合成成降降解解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶腺嘌呤磷酸核糖转移酶 尿酸的产生尿酸的产生血尿酸水平升高的原因血尿酸水平升高的原因l排出减少l合成增加l混合成年人
5、的成年人的高尿酸血症高尿酸血症排出减少占排出减少占90 无高尿酸血症无痛风无高尿酸血症无痛风高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关高尿酸血症高尿酸血症痛风痛风 5%18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病 无症状高尿酸血症期 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期痛风病程分期痛风病程分期饮酒饮酒 出血出血高嘌呤饮食高嘌呤饮食 急性痛(感染)急性痛(感染)创伤创伤 药物药物手术(术后手术(术后35天)天)放疗放疗13痛风急
6、性发作诱因痛风急性发作诱因l反复发作逐渐影响多个关节反复发作逐渐影响多个关节l大关节受累时可有关节积液大关节受累时可有关节积液l最终造成关节畸形最终造成关节畸形痛风性关节炎临床特点痛风性关节炎临床特点l痛风性肾病:痛风性肾病:慢性高尿酸血症肾病慢性高尿酸血症肾病:早期蛋白尿和镜下血尿,:早期蛋白尿和镜下血尿,逐渐出现,夜尿增多,尿比重下降。最终由氮逐渐出现,夜尿增多,尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。质血症发展为尿毒症。急性高尿酸肾病急性高尿酸肾病:短期内出现血尿酸浓度迅速:短期内出现血尿酸浓度迅速增高,尿中有结晶、血尿、白细胞尿,最终出增高,尿中有结晶、血尿、白细胞尿,最终出现少尿、无
7、尿,急性肾功衰竭死亡。现少尿、无尿,急性肾功衰竭死亡。尿酸性肾结石尿酸性肾结石:2025并发尿酸性尿路结并发尿酸性尿路结石,患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。石,患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。痛风性肾病痛风性肾病l痛风发作间歇期痛风发作间歇期:仅表现为血尿酸浓度增:仅表现为血尿酸浓度增高,无明显临床症状。此期如能有效控制高,无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度,可减少和预防急性痛风发作。血尿酸浓度,可减少和预防急性痛风发作。l痛风石形成:痛风石形成:最常见关节内及其附近,如最常见关节内及其附近,如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮,也常见
8、拇跖、指腕、膝肘等处。耳轮,也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风发作间歇期与痛风石痛风发作间歇期与痛风石其他特点其他特点l非典型部位急性痛风关节炎的发生率明非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显增高老年女性甚至出现多关节炎。显增高老年女性甚至出现多关节炎。l高尿酸血症患者,若未治疗高尿酸血症患者,若未治疗5年后年后12%可出现痛风石,可出现痛风石,20年后出现痛风石的比年后出现痛风石的比例为例为55%。l骨关节炎患者,存在骨关节炎患者,存在Heberdens结节部结节部位出现痛风石的时间明显缩短,该结果位出现痛风石的时间明显缩短,该结果提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者提示对于骨关节炎合并高尿酸血症
9、患者更应关注短期内出现痛风关节炎的风险。更应关注短期内出现痛风关节炎的风险。痛风临床表现X X线线骨质破坏骨质破坏血血尿酸、相关血脂、血糖尿酸、相关血脂、血糖尿尿尿酸、尿酸、PHPH值值关节液关节液鉴别晶体、炎性鉴别晶体、炎性组织学组织学检查尿酸盐结晶检查尿酸盐结晶辅助检查血尿酸血尿酸 119-416umol/L(女性(女性368)急性发作时也可正常急性发作时也可正常 降至正常可减少关节炎发作降至正常可减少关节炎发作辅助检查X线:线:B超:超:早期正常早期正常 静脉肾盂造静脉肾盂造影影 软组织肿胀软组织肿胀软组织肿胀软组织肿胀 关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏
10、骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损 骨髓内痛风石沉积骨髓内痛风石沉积骨髓内痛风石沉积骨髓内痛风石沉积辅助检查辅助检查影像学 1、急性关节炎一次以上的发作 2、1天内炎症达高峰 3、单关节炎发作 4、发红复盖关节 5、1MTP疼痛或肿胀 6、单侧1MTP关节发作 7、单侧跗关节发作 8、痛风石(证实或可疑)9、高尿酸血症10、X线关节内偏心性肿胀11、线皮质下囊肿无侵蚀12、发作时关节液中MSUM微结晶13、发作时关节液微生物培养阴性 须满足至少须满足至少6 6条或以上标准条或以上标准 临床诊断标准临床诊断标准 并发症并发症的治疗的治疗综合性综合性高尿酸血症的治疗高尿酸血症
11、的治疗急性期急性期治疗治疗间歇期间歇期治疗治疗综合性治疗综合性治疗 l改善生活方式l积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 l避免应用使血尿酸升高的药物 l应用降低血尿酸的药物高尿酸血症的治疗建议无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识高尿酸血症的治疗建议:饮 食 控 制l饮食控制:低嘌呤饮食(特别要避免动物内脏、海鲜!)多吃新蔬菜,水果(豆类适量)避免酒精饮料(特别要避免饮用啤酒!)l多饮水:每日饮水量1.5升以上,保证每日尿量达2000-2500ml,增加尿酸排泄。l坚持运动,控制体重 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素
12、l2006年欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风防治建议强调,积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟,应作为HUA治疗的重要组成部分 避免应用使血尿酸升高的药物 l如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。l对于需服用利尿剂且合并HUA的患者,避免应用噻嗪类利尿剂,同时碱化尿液、多饮水,保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HUA患者,首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。增加尿酸排泄的药物 l包括苯溴马隆(立加利仙)、丙磺舒、磺吡酮等,代表药物为苯溴马隆(立加利仙)。l丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者l苯溴马隆(立加利仙)
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