版肾结石诊疗指南PPT课件.ppt
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1、泌尿系统结石1.背景 微创方向发展 泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展bb体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy,extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWLESWL)、bb经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotripsy,PNLpercutaneous nephrolithotripsy,PNL)、bb输尿管肾镜取石术(ureterorenoscope lithotripsy,URLureterorenoscope lithotripsy,URL)、bb腹腔镜取石术(la
2、paroscope lithotomylaparoscope lithotomy)2.背景 能力参差不齐bb经济和技术水平的差异,不同地区在治疗方法和诊断技术上差异较大。bb依据循证医学的原则编纂了这本指南,希望以此对于规范国内关于泌尿系结石的治疗和预防、减少结石的复发等方面起到一定的指导作用 3.概论vv尿路尿路结结石石是泌尿外科最常见的疾病之一,男女之比为3:1vv我国多见于长江以南,北方相对少见vv近30年来我国上尿路(肾、输尿管)结石发病率明显提高,下尿路(膀胱)结石日趋减少;vv世界上三大高发区之一。4.泌尿系泌尿系结结石分石分类类 bb病因:代代代代谢谢谢谢性性性性结结结结石;感染
3、性石;感染性石;感染性石;感染性结结结结石;石;石;石;药药药药物性物性物性物性结结结结石;特石;特石;特石;特发发发发性性性性结结结结石石石石bb晶体成分:含含含含钙结钙结钙结钙结石;非含石;非含石;非含石;非含钙结钙结钙结钙结石石石石bb部位:上尿路上尿路结结石;下尿路石;下尿路结结石石bbX 线:阴性阴性结结石;阳性石;阳性结结石石5.病因vv流行病学因素:流行病学因素:流行病学因素:流行病学因素:年年龄龄、性、性别别、职业职业、社会、社会经济经济地位、地位、饮饮食食结结构和成分、水份的构和成分、水份的摄摄入量、气候、代入量、气候、代谢谢和和遗传遗传等因素等因素vv代代代代谢谢异常异常异
4、常异常 尿液酸碱度尿液酸碱度 高高钙钙血症血症 、高、高钙钙尿症尿症 高草酸尿症高草酸尿症 高尿酸尿症高尿酸尿症 胱氨酸尿症胱氨酸尿症 低枸低枸橼橼酸尿症酸尿症 低低镁镁尿症尿症6.病因bb局部病因 尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱发结诱发结石形成的主要局部因素。石形成的主要局部因素。bb药物相关因素 1 1、尿液的、尿液的浓浓度高而溶解度比度高而溶解度比较较低的低的药药物:物:2 2、能、能够诱发结够诱发结石形成的石形成的药药物,物,7.结石成分及性质vv草酸钙:质硬,粗糙不规则,多呈桑葚状,棕褐色,X-线显影明显vv磷酸钙、磷酸镁铵:质脆易碎,粗糙不规则,
5、灰白色或黄色,X-线片可见分层现象,常形成鹿角状结石vv尿酸:质硬,光滑不规则,常多发,X-线不显影vv胱氨酸:光滑,蜡样外观,X-线显影差8.诊断vv(一)影像学(一)影像学检查检查vv(二)(二)实验实验室室检查检查 vv(三)(三)结结石成分分析石成分分析 9.诊断影像学影像学检查检查对所有具有泌尿系结石临床症状的患者都应该做影像学检查 bb1.B 超(推荐)(推荐)可以发现2mm以上结石。是在肾绞痛时作为首选方法。bb 2.KUB(推荐)(推荐)尿路平片可以发现90%左右X线阳性结石。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线。10.11.12.bb 3.3.静脉尿路造影静脉尿路造影 (I
6、VUIVU)(推荐)(推荐)(推荐)(推荐)了解尿路了解尿路解剖,解剖,结结石的位置,石的位置,发现发现X X线线阴性阴性结结石。了解石。了解分分侧肾脏侧肾脏的功能,确定的功能,确定肾积肾积水程度。水程度。肾绞肾绞痛痛发发作作时时,由于急性尿路梗阻往往会,由于急性尿路梗阻往往会导导致尿路不致尿路不显显影或影或显显影不良,因此影不良,因此对结对结石的石的诊诊断会断会带带来困来困难难。bb 4.CT 4.CT扫扫描描(可(可(可(可选择选择选择选择)CT CT 诊诊断断结结石的敏感性比石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高,尤其适用于急性尿路平片及静脉尿路造影高,尤其适用于急性肾绞肾绞痛患者的痛患者
7、的诊诊断。断。诊断影像学影像学检查检查13.14.诊断影像学影像学检查检查bb5.5.逆行或逆行或经经皮皮肾肾穿刺造影穿刺造影(可(可(可(可选择选择选择选择)属于属于创创伤伤的的检查检查方法,方法,仅仅在静脉尿路造影不良需要作在静脉尿路造影不良需要作鉴别诊鉴别诊断断时应时应用。用。bb6.6.磁共振水成像(磁共振水成像(MRUMRU)(可(可(可(可选择选择选择选择)尿路尿路结结石的石的诊诊断效果极差,断效果极差,对对于不适合做静脉尿路造于不适合做静脉尿路造影的患者(例如造影影的患者(例如造影剂过剂过敏、敏、严严重重肾肾功能功能损损害、害、儿童和孕儿童和孕妇妇等)可考等)可考虑虑采用。采用。
8、bb7.7.放射性核素放射性核素(可(可(可(可选择选择选择选择)15.诊断实验实验室室检查检查 常规检查 血液分析、尿液分析、结石分析16.诊断实验实验室室检查检查 复杂性肾结石患者(指指结结石反复复石反复复发发、有或无、有或无肾肾内残石和特内残石和特别别的危的危险险因素的患者)因素的患者)可选择进一步的尿液分析。17.结石分析:是制定结石预防措施和选用溶 石疗法的重要依据 18.肾结肾结石的治石的治疗疗 bb治疗选择 常用的治疗方法:ESWL、PNL、输尿管软镜(rirs)、腹腔镜取石术以及开放手术等。原则:根据结石在肾脏内的具体位置,选择损伤相对更小、并发症发生率更低的治疗方式。19.2
9、0.肾结肾结石的治石的治疗疗 bb由于ESWL具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点bb治疗直径20mm或表面积300mm2的肾结石的标准方法。bb肾下盏结石15mm21.肾结肾结石的治石的治疗疗 ESWL ESWL 结结石的位置:石的位置:对对于下于下盏盏漏斗部与漏斗部与肾肾盂之盂之间间的的夹夹角角为锐为锐角、漏斗部角、漏斗部长长度度较长较长和漏斗部和漏斗部宽宽度度较较窄窄者,者,ESWLESWL后后结结石的清除不利。石的清除不利。结结石的成分:磷酸石的成分:磷酸铵镁铵镁和二水草酸和二水草酸钙结钙结石容石容易粉碎,尿酸易粉碎,尿酸结结石可配合溶石石可配合溶石疗疗法法进进行行ESWLESWL,一
10、水草酸一水草酸钙钙和胱氨酸和胱氨酸结结石石较难较难粉碎。粉碎。解剖异常:解剖异常:马马蹄蹄肾肾、异位、异位肾肾和移植和移植肾结肾结石等石等肾脏肾脏集合系集合系统统的畸形会影响的畸形会影响结结石碎片的排出,石碎片的排出,可以采取可以采取辅辅助的排石治助的排石治疗疗措施。措施。ESWL ESWL治治疗疗次数和治次数和治疗间疗间隔隔时间时间:不超:不超过过3 35 5次。次。间间隔的隔的时间时间以以10101414天天为为宜。宜。22.肾结肾结石的治石的治疗疗 PNLbb适适应证应证1)1)所有需开放手所有需开放手术术干干预预的的肾结肾结石:鹿角石:鹿角结结石、石、2 cm2 cm的的肾肾结结石、有
11、症状的石、有症状的肾盏肾盏或憩室内或憩室内结结石、体外冲石、体外冲击击波波难难以以粉碎及治粉碎及治疗疗失失败败的的结结石。石。2)L42)L4以上、梗阻以上、梗阻较较重或重或长长径径1.5 cm1.5 cm的大的大结结石;或因息肉石;或因息肉包裹及包裹及输输尿管迂曲、尿管迂曲、ESWLESWL无效或无效或输输尿管置尿管置镜镜失失败败的的输输尿管尿管结结石。石。3)3)特殊特殊类类型的型的肾结肾结石:小儿石:小儿肾结肾结石梗阻明石梗阻明显显、肥胖病人、肥胖病人的的肾结肾结石、石、肾结肾结石合并石合并肾肾盂盂输输尿管尿管连连接部梗阻或接部梗阻或输输尿尿管狭窄、孤立管狭窄、孤立肾肾合并合并结结石梗阻
12、、石梗阻、马马蹄蹄肾肾并并结结石梗阻、石梗阻、移植移植肾肾合并合并结结石梗阻以及石梗阻以及无无积积水的水的肾结肾结石石等。等。23.肾结肾结石的治石的治疗疗 bb 禁忌禁忌证证1)1)未未纠纠正的全身出血性疾病。正的全身出血性疾病。2)2)严严重心重心脏脏疾病和肺功能不全,无法承受手疾病和肺功能不全,无法承受手术术者。者。3)3)未控制的糖尿病和高血未控制的糖尿病和高血压压者。者。4)4)盆腔游走盆腔游走肾肾或重度或重度肾肾下垂者。下垂者。5)5)脊柱脊柱严严重后凸或重后凸或侧侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦者亦为为相相对对禁忌禁忌证证,但可以采用仰卧、,但可
13、以采用仰卧、侧侧卧或仰卧斜卧或仰卧斜位等体位位等体位进进行手行手术术。6)6)服用阿司匹林、服用阿司匹林、华华法林等抗凝法林等抗凝药药物者,需停物者,需停药药2 2周,复周,复查查凝血功能正常才可以凝血功能正常才可以进进行手行手术术。24.肾结肾结石的治石的治疗疗 bb手手术术步步骤骤1)1)定位:采用定位:采用B B超或超或X X线线C C臂机下定位。臂机下定位。为为了了显显示示肾肾集合系集合系统统,可行逆行,可行逆行输输尿管插管造影。若尿管插管造影。若肾盏扩张肾盏扩张明明显显,可,可在超声定位下直接穿刺目在超声定位下直接穿刺目标肾盏标肾盏;若超声定位只能;若超声定位只能显显示示肾肾盂,盂,
14、则则可先作可先作肾肾盂穿刺注入造影盂穿刺注入造影剂剂,以利于下一,以利于下一步在步在X X线线定位下穿刺目定位下穿刺目标肾盏标肾盏。2)2)穿刺:穿刺点可穿刺:穿刺点可选择选择在在1212肋下至肋下至1010肋肋间间腋后腋后线线到肩胛到肩胛线线之之间间的区域,穿刺的区域,穿刺经经后后组肾盏组肾盏入路,方向指向入路,方向指向肾肾盂。盂。对对于于输输尿管上段尿管上段结结石、石、肾肾多多发发性性结结石以及合并石以及合并输输尿管尿管肾肾孟的接合孟的接合处处(ureteropelvic junctionureteropelvic junction,UPJUPJ)狭窄需同)狭窄需同时处时处理者,可首理者,
15、可首选经肾选经肾后后组组中中盏盏入路,通常入路,通常选选1111肋肋间间腋腋后后线线和肩胛下和肩胛下线线之之间间的区域作穿刺点。穿刺上、下的区域作穿刺点。穿刺上、下组组肾盏时肾盏时,须须注意可能会注意可能会发发生胸膜和生胸膜和肠肠管的管的损伤损伤。25.肾结肾结石的治石的治疗疗 bb手手术术步步骤骤3)3)扩张扩张:肾肾穿刺通道可以用筋膜穿刺通道可以用筋膜扩张扩张器、器、AmplatzAmplatz扩张扩张器器、高、高压压球囊球囊扩张扩张器器 或金属或金属扩张扩张器器扩张扩张。4)4)腔内碎石与取石:腔内碎石与取石:结结石不石不仅仅能被直接取出,而能被直接取出,而且能且能够够通通过过激光、气激
16、光、气压弹压弹道、超声、液道、超声、液电击电击碎碎后排出。后排出。带带超声和吸引作用的超声和吸引作用的弹弹道碎石器兼有道碎石器兼有气气压弹压弹道碎石、超声碎石以及同道碎石、超声碎石以及同时时吸出吸出结结石碎石碎片的功能,使片的功能,使肾肾内内压压降低,尤其适用于体降低,尤其适用于体积较积较大的感染性大的感染性结结石患者。石患者。26.肾结石 的治疗 PNLbb常常见见并并发发症及其症及其处处理:理:主要的并主要的并发发症是出血及症是出血及肾肾周周脏脏器器损伤损伤。A A 术术中出血中出血较较多多,则则需停止操作,并放置需停止操作,并放置肾肾造瘘管,造瘘管,择择期期行二期手行二期手术术。当。当肾
17、肾造瘘管造瘘管夹闭夹闭后,静脉出血大多可以后,静脉出血大多可以停止。停止。临临床上持床上持续续的、大量的出血一般都是由于的、大量的出血一般都是由于动动脉脉性性损伤损伤所致,往往需行血管造影所致,往往需行血管造影继继而而进进行超行超选择选择性栓性栓塞。若出血凶塞。若出血凶险难险难以控制,以控制,应应及及时时改开放手改开放手术术,以便,以便探探查查止血,必要止血,必要时时切除患切除患肾肾。迟发迟发性大出血性大出血多数是由多数是由于于肾实质动肾实质动静脉瘘或假性静脉瘘或假性动动脉瘤所致,血管介入超脉瘤所致,血管介入超选选择择性性肾动肾动脉栓塞是有效的脉栓塞是有效的处处理方法。理方法。B B 肾肾周周
18、脏脏器器损伤损伤多多为为胸膜、肝脾或胸膜、肝脾或结肠结肠穿刺穿刺伤伤,重在,重在预预防防和及和及时发现时发现,并做出符合外科原,并做出符合外科原则则的的处处理。理。27.输输尿管尿管镜镜治治疗肾结疗肾结石石 bb逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主 retrograde intrarenal surgery(rirs)28.肾结肾结石的治石的治疗疗 开放性手开放性手术术 (1)1)适适应证应证 1)ESWL 1)ESWL、URSURS和(或)和(或)PNLPNL作作为肾结为肾结石治石治疗疗方式存在禁忌方式存在禁忌证证。2)ESWL 2)ESWL、PNLPNL、URSURS手手术术治治疗疗失失
19、败败,或上述治,或上述治疗疗方式出方式出现现并并发发症需开放手症需开放手术处术处理。理。3)3)存在同存在同时时需要开放手需要开放手术处术处理的疾病,例如理的疾病,例如肾肾内集合系内集合系统统解剖异常、漏斗部狭窄、解剖异常、漏斗部狭窄、肾肾盂盂输输尿管交界尿管交界处处梗阻或梗阻或狭窄、狭窄、肾脏肾脏下垂伴旋下垂伴旋转转不良等。不良等。29.肾结肾结石的治石的治疗疗(2)可供选择的手术方式 A 单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术。B 肾盂肾实质联合切开取石术。C 无萎缩性肾实质切开取石术。D 放射状肾实质切开取石术。E 肾脏部分切除术和全切除术。30.特殊类型肾结石的治疗 bb(1)(1)鹿角形鹿
20、角形肾结肾结石:石:bb(2)(2)马马蹄蹄肾肾结肾肾结石:石:bb(3)(3)孤立孤立肾肾结肾肾结石:石:bb(4)(4)移植移植肾肾结肾肾结石:石:bb(6)(6)盆腔盆腔肾肾结肾肾结石:石:bb(7)(7)海海绵肾结绵肾结石:石:bb(8)(8)小儿小儿肾结肾结石:石:bb(9)(9)过过度肥胖病人:度肥胖病人:31.鹿角形肾结石bb“无石无石”(stone freestone free,SFSF)的定)的定义为义为:X X线线照片、照片、B B超或者超或者CTCT扫扫描描检查检查无残留无残留结结石的石的证证据。据。bb“无石率无石率”(stone free ratesstone fre
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