版肾结石诊疗指南PPT课件.ppt

泌尿系统结石1.背景 微创方向发展 泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展bb体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy,extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWLESWL）、bb经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotripsy,PNLpercutaneous nephrolithotripsy,PNL）、bb输尿管肾镜取石术（ureterorenoscope lithotripsy,URLureterorenoscope lithotripsy,URL）、bb腹腔镜取石术（laparoscope lithotomylaparoscope lithotomy）2.背景 能力参差不齐bb经济和技术水平的差异，不同地区在治疗方法和诊断技术上差异较大。bb依据循证医学的原则编纂了这本指南，希望以此对于规范国内关于泌尿系结石的治疗和预防、减少结石的复发等方面起到一定的指导作用 3.概论vv尿路尿路结结石石是泌尿外科最常见的疾病之一，男女之比为3：1vv我国多见于长江以南，北方相对少见vv近30年来我国上尿路（肾、输尿管）结石发病率明显提高，下尿路（膀胱）结石日趋减少；vv世界上三大高发区之一。4.泌尿系泌尿系结结石分石分类类 bb病因：代代代代谢谢谢谢性性性性结结结结石；感染性石；感染性石；感染性石；感染性结结结结石；石；石；石；药药药药物性物性物性物性结结结结石；特石；特石；特石；特发发发发性性性性结结结结石石石石bb晶体成分：含含含含钙结钙结钙结钙结石；非含石；非含石；非含石；非含钙结钙结钙结钙结石石石石bb部位：上尿路上尿路结结石；下尿路石；下尿路结结石石bbX 线：阴性阴性结结石；阳性石；阳性结结石石5.病因vv流行病学因素：流行病学因素：流行病学因素：流行病学因素：年年龄龄、性、性别别、职业职业、社会、社会经济经济地位、地位、饮饮食食结结构和成分、水份的构和成分、水份的摄摄入量、气候、代入量、气候、代谢谢和和遗传遗传等因素等因素vv代代代代谢谢异常异常异常异常 尿液酸碱度尿液酸碱度 高高钙钙血症血症 、高、高钙钙尿症尿症 高草酸尿症高草酸尿症 高尿酸尿症高尿酸尿症 胱氨酸尿症胱氨酸尿症 低枸低枸橼橼酸尿症酸尿症 低低镁镁尿症尿症6.病因bb局部病因 尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱发结诱发结石形成的主要局部因素。石形成的主要局部因素。bb药物相关因素 1 1、尿液的、尿液的浓浓度高而溶解度比度高而溶解度比较较低的低的药药物：物：2 2、能、能够诱发结够诱发结石形成的石形成的药药物，物，7.结石成分及性质vv草酸钙：质硬，粗糙不规则，多呈桑葚状，棕褐色，X-线显影明显vv磷酸钙、磷酸镁铵：质脆易碎，粗糙不规则，灰白色或黄色，X-线片可见分层现象，常形成鹿角状结石vv尿酸：质硬，光滑不规则，常多发，X-线不显影vv胱氨酸：光滑，蜡样外观，X-线显影差8.诊断vv（一）影像学（一）影像学检查检查vv（二）（二）实验实验室室检查检查 vv（三）（三）结结石成分分析石成分分析 9.诊断影像学影像学检查检查对所有具有泌尿系结石临床症状的患者都应该做影像学检查 bb1.B 超（推荐）（推荐）可以发现2mm以上结石。是在肾绞痛时作为首选方法。bb 2.KUB（推荐）（推荐）尿路平片可以发现90%左右X线阳性结石。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线。10.11.12.bb 3.3.静脉尿路造影静脉尿路造影 （IVUIVU）（推荐）（推荐）（推荐）（推荐）了解尿路了解尿路解剖，解剖，结结石的位置，石的位置，发现发现X X线线阴性阴性结结石。了解石。了解分分侧肾脏侧肾脏的功能，确定的功能，确定肾积肾积水程度。水程度。肾绞肾绞痛痛发发作作时时，由于急性尿路梗阻往往会，由于急性尿路梗阻往往会导导致尿路不致尿路不显显影或影或显显影不良，因此影不良，因此对结对结石的石的诊诊断会断会带带来困来困难难。bb 4.CT 4.CT扫扫描描（可（可（可（可选择选择选择选择）CT CT 诊诊断断结结石的敏感性比石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高，尤其适用于急性尿路平片及静脉尿路造影高，尤其适用于急性肾绞肾绞痛患者的痛患者的诊诊断。断。诊断影像学影像学检查检查13.14.诊断影像学影像学检查检查bb5.5.逆行或逆行或经经皮皮肾肾穿刺造影穿刺造影（可（可（可（可选择选择选择选择）属于属于创创伤伤的的检查检查方法，方法，仅仅在静脉尿路造影不良需要作在静脉尿路造影不良需要作鉴别诊鉴别诊断断时应时应用。用。bb6.6.磁共振水成像（磁共振水成像（MRUMRU）（可（可（可（可选择选择选择选择）尿路尿路结结石的石的诊诊断效果极差，断效果极差，对对于不适合做静脉尿路造于不适合做静脉尿路造影的患者（例如造影影的患者（例如造影剂过剂过敏、敏、严严重重肾肾功能功能损损害、害、儿童和孕儿童和孕妇妇等）可考等）可考虑虑采用。采用。bb7.7.放射性核素放射性核素（可（可（可（可选择选择选择选择）15.诊断实验实验室室检查检查 常规检查 血液分析、尿液分析、结石分析16.诊断实验实验室室检查检查 复杂性肾结石患者（指指结结石反复复石反复复发发、有或无、有或无肾肾内残石和特内残石和特别别的危的危险险因素的患者）因素的患者）可选择进一步的尿液分析。17.结石分析：是制定结石预防措施和选用溶 石疗法的重要依据 18.肾结肾结石的治石的治疗疗 bb治疗选择 常用的治疗方法:ESWL、PNL、输尿管软镜(rirs)、腹腔镜取石术以及开放手术等。原则：根据结石在肾脏内的具体位置，选择损伤相对更小、并发症发生率更低的治疗方式。19.20.肾结肾结石的治石的治疗疗 bb由于ESWL具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点bb治疗直径20mm或表面积300mm2的肾结石的标准方法。bb肾下盏结石15mm21.肾结肾结石的治石的治疗疗 ESWL ESWL 结结石的位置：石的位置：对对于下于下盏盏漏斗部与漏斗部与肾肾盂之盂之间间的的夹夹角角为锐为锐角、漏斗部角、漏斗部长长度度较长较长和漏斗部和漏斗部宽宽度度较较窄窄者，者，ESWLESWL后后结结石的清除不利。石的清除不利。结结石的成分：磷酸石的成分：磷酸铵镁铵镁和二水草酸和二水草酸钙结钙结石容石容易粉碎，尿酸易粉碎，尿酸结结石可配合溶石石可配合溶石疗疗法法进进行行ESWLESWL，一水草酸一水草酸钙钙和胱氨酸和胱氨酸结结石石较难较难粉碎。粉碎。解剖异常：解剖异常：马马蹄蹄肾肾、异位、异位肾肾和移植和移植肾结肾结石等石等肾脏肾脏集合系集合系统统的畸形会影响的畸形会影响结结石碎片的排出，石碎片的排出，可以采取可以采取辅辅助的排石治助的排石治疗疗措施。措施。ESWL ESWL治治疗疗次数和治次数和治疗间疗间隔隔时间时间：不超：不超过过3 35 5次。次。间间隔的隔的时间时间以以10101414天天为为宜。宜。22.肾结肾结石的治石的治疗疗 PNLbb适适应证应证1)1)所有需开放手所有需开放手术术干干预预的的肾结肾结石：鹿角石：鹿角结结石、石、2 cm2 cm的的肾肾结结石、有症状的石、有症状的肾盏肾盏或憩室内或憩室内结结石、体外冲石、体外冲击击波波难难以以粉碎及治粉碎及治疗疗失失败败的的结结石。石。2)L42)L4以上、梗阻以上、梗阻较较重或重或长长径径1.5 cm1.5 cm的大的大结结石；或因息肉石；或因息肉包裹及包裹及输输尿管迂曲、尿管迂曲、ESWLESWL无效或无效或输输尿管置尿管置镜镜失失败败的的输输尿管尿管结结石。石。3)3)特殊特殊类类型的型的肾结肾结石：小儿石：小儿肾结肾结石梗阻明石梗阻明显显、肥胖病人、肥胖病人的的肾结肾结石、石、肾结肾结石合并石合并肾肾盂盂输输尿管尿管连连接部梗阻或接部梗阻或输输尿尿管狭窄、孤立管狭窄、孤立肾肾合并合并结结石梗阻、石梗阻、马马蹄蹄肾肾并并结结石梗阻、石梗阻、移植移植肾肾合并合并结结石梗阻以及石梗阻以及无无积积水的水的肾结肾结石石等。等。23.肾结肾结石的治石的治疗疗 bb 禁忌禁忌证证1)1)未未纠纠正的全身出血性疾病。正的全身出血性疾病。2)2)严严重心重心脏脏疾病和肺功能不全，无法承受手疾病和肺功能不全，无法承受手术术者。者。3)3)未控制的糖尿病和高血未控制的糖尿病和高血压压者。者。4)4)盆腔游走盆腔游走肾肾或重度或重度肾肾下垂者。下垂者。5)5)脊柱脊柱严严重后凸或重后凸或侧侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦者亦为为相相对对禁忌禁忌证证，但可以采用仰卧、，但可以采用仰卧、侧侧卧或仰卧斜卧或仰卧斜位等体位位等体位进进行手行手术术。6)6)服用阿司匹林、服用阿司匹林、华华法林等抗凝法林等抗凝药药物者，需停物者，需停药药2 2周，复周，复查查凝血功能正常才可以凝血功能正常才可以进进行手行手术术。24.肾结肾结石的治石的治疗疗 bb手手术术步步骤骤1)1)定位：采用定位：采用B B超或超或X X线线C C臂机下定位。臂机下定位。为为了了显显示示肾肾集合系集合系统统，可行逆行，可行逆行输输尿管插管造影。若尿管插管造影。若肾盏扩张肾盏扩张明明显显，可，可在超声定位下直接穿刺目在超声定位下直接穿刺目标肾盏标肾盏；若超声定位只能；若超声定位只能显显示示肾肾盂，盂，则则可先作可先作肾肾盂穿刺注入造影盂穿刺注入造影剂剂，以利于下一，以利于下一步在步在X X线线定位下穿刺目定位下穿刺目标肾盏标肾盏。2)2)穿刺：穿刺点可穿刺：穿刺点可选择选择在在1212肋下至肋下至1010肋肋间间腋后腋后线线到肩胛到肩胛线线之之间间的区域，穿刺的区域，穿刺经经后后组肾盏组肾盏入路，方向指向入路，方向指向肾肾盂。盂。对对于于输输尿管上段尿管上段结结石、石、肾肾多多发发性性结结石以及合并石以及合并输输尿管尿管肾肾孟的接合孟的接合处处（ureteropelvic junctionureteropelvic junction，UPJUPJ）狭窄需同）狭窄需同时处时处理者，可首理者，可首选经肾选经肾后后组组中中盏盏入路，通常入路，通常选选1111肋肋间间腋腋后后线线和肩胛下和肩胛下线线之之间间的区域作穿刺点。穿刺上、下的区域作穿刺点。穿刺上、下组组肾盏时肾盏时，须须注意可能会注意可能会发发生胸膜和生胸膜和肠肠管的管的损伤损伤。25.肾结肾结石的治石的治疗疗 bb手手术术步步骤骤3)3)扩张扩张：肾肾穿刺通道可以用筋膜穿刺通道可以用筋膜扩张扩张器、器、AmplatzAmplatz扩张扩张器器、高、高压压球囊球囊扩张扩张器器 或金属或金属扩张扩张器器扩张扩张。4)4)腔内碎石与取石：腔内碎石与取石：结结石不石不仅仅能被直接取出，而能被直接取出，而且能且能够够通通过过激光、气激光、气压弹压弹道、超声、液道、超声、液电击电击碎碎后排出。后排出。带带超声和吸引作用的超声和吸引作用的弹弹道碎石器兼有道碎石器兼有气气压弹压弹道碎石、超声碎石以及同道碎石、超声碎石以及同时时吸出吸出结结石碎石碎片的功能，使片的功能，使肾肾内内压压降低，尤其适用于体降低，尤其适用于体积较积较大的感染性大的感染性结结石患者。石患者。26.肾结石 的治疗 PNLbb常常见见并并发发症及其症及其处处理：理：主要的并主要的并发发症是出血及症是出血及肾肾周周脏脏器器损伤损伤。A A 术术中出血中出血较较多多，则则需停止操作，并放置需停止操作，并放置肾肾造瘘管，造瘘管，择择期期行二期手行二期手术术。当。当肾肾造瘘管造瘘管夹闭夹闭后，静脉出血大多可以后，静脉出血大多可以停止。停止。临临床上持床上持续续的、大量的出血一般都是由于的、大量的出血一般都是由于动动脉脉性性损伤损伤所致，往往需行血管造影所致，往往需行血管造影继继而而进进行超行超选择选择性栓性栓塞。若出血凶塞。若出血凶险难险难以控制，以控制，应应及及时时改开放手改开放手术术，以便，以便探探查查止血，必要止血，必要时时切除患切除患肾肾。迟发迟发性大出血性大出血多数是由多数是由于于肾实质动肾实质动静脉瘘或假性静脉瘘或假性动动脉瘤所致，血管介入超脉瘤所致，血管介入超选选择择性性肾动肾动脉栓塞是有效的脉栓塞是有效的处处理方法。理方法。B B 肾肾周周脏脏器器损伤损伤多多为为胸膜、肝脾或胸膜、肝脾或结肠结肠穿刺穿刺伤伤，重在，重在预预防防和及和及时发现时发现，并做出符合外科原，并做出符合外科原则则的的处处理。理。27.输输尿管尿管镜镜治治疗肾结疗肾结石石 bb逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主 retrograde intrarenal surgery（rirs）28.肾结肾结石的治石的治疗疗 开放性手开放性手术术 (1)1)适适应证应证 1)ESWL 1)ESWL、URSURS和（或）和（或）PNLPNL作作为肾结为肾结石治石治疗疗方式存在禁忌方式存在禁忌证证。2)ESWL 2)ESWL、PNLPNL、URSURS手手术术治治疗疗失失败败，或上述治，或上述治疗疗方式出方式出现现并并发发症需开放手症需开放手术处术处理。理。3)3)存在同存在同时时需要开放手需要开放手术处术处理的疾病，例如理的疾病，例如肾肾内集合系内集合系统统解剖异常、漏斗部狭窄、解剖异常、漏斗部狭窄、肾肾盂盂输输尿管交界尿管交界处处梗阻或梗阻或狭窄、狭窄、肾脏肾脏下垂伴旋下垂伴旋转转不良等。不良等。29.肾结肾结石的治石的治疗疗(2)可供选择的手术方式 A 单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术。B 肾盂肾实质联合切开取石术。C 无萎缩性肾实质切开取石术。D 放射状肾实质切开取石术。E 肾脏部分切除术和全切除术。30.特殊类型肾结石的治疗 bb(1)(1)鹿角形鹿角形肾结肾结石：石：bb(2)(2)马马蹄蹄肾肾结肾肾结石：石：bb(3)(3)孤立孤立肾肾结肾肾结石：石：bb(4)(4)移植移植肾肾结肾肾结石：石：bb(6)(6)盆腔盆腔肾肾结肾肾结石：石：bb(7)(7)海海绵肾结绵肾结石：石：bb(8)(8)小儿小儿肾结肾结石：石：bb(9)(9)过过度肥胖病人：度肥胖病人：31.鹿角形肾结石bb“无石无石”（stone freestone free，SFSF）的定）的定义为义为：X X线线照片、照片、B B超或者超或者CTCT扫扫描描检查检查无残留无残留结结石的石的证证据。据。bb“无石率无石率”（stone free ratesstone free rates）是指在某一）是指在某一组组研究研究对对象中，在象中，在结结石治石治疗疗后的特定后的特定阶阶段内复段内复查查 X X 线线照片、照片、B B超或者超或者CTCT扫扫描，将描，将之与之与术术前前对对比，确比，确认为认为“无石无石”的患者的数的患者的数量占所有研究量占所有研究对对象的比率。象的比率。32.鹿角形肾结石bb，无石率的，无石率的评评价可分价可分为为三个三个阶阶段：段：首次治首次治疗疗后的无石率；后的无石率；所有主要治所有主要治疗疗后的无石率（主要是指用后的无石率（主要是指用同一种方法同一种方法进进行完全治行完全治疗疗后，如后，如SWLSWL）；）；所有治所有治疗疗后的无石率。后的无石率。33.鹿角形肾结石bb传统传统传统传统上，上，上，上，对对对对于治于治于治于治疗疗疗疗后直径后直径后直径后直径4mm4mm4mm4mm的的的的结结结结石残余物，石残余物，石残余物，石残余物，定定定定义为义为义为义为残余残余残余残余结结结结石碎片石碎片石碎片石碎片 bb对对对对于治于治于治于治疗疗疗疗后直径后直径后直径后直径5mm5mm5mm5mm的的的的结结结结石称石称石称石称为为为为残余残余残余残余结结结结石。石。石。石。bb临临床无意床无意义义残石残石(CIRF)(CIRF)是指治是指治疗疗后残石直径后残石直径4mm4mm的的结结石、上尿路解剖正常、无尿路感染石、上尿路解剖正常、无尿路感染或者其他任何症状者，或者其他任何症状者，对对于于CIRFCIRF可以不可以不继续临继续临床床处处理，而理，而对对于直径于直径5mm5mm或者有或者有临临床症状的床症状的残余残余结结石，即石，即临临床有意床有意义义残石残石则则需要需要积积极的极的处处理。理。34.影响影响结结石残留的因素石残留的因素 bb（1 1 1 1）结结结结石的大小：石的大小：石的大小：石的大小：SWLSWLSWLSWL治治治治疗疗疗疗直径直径直径直径0.60.60.60.61.0cm1.0cm1.0cm1.0cm的的的的结结结结石的石的石的石的成功率成功率成功率成功率(无石率和无石率和无石率和无石率和临临临临床无意床无意床无意床无意义结义结义结义结石残留率的石残留率的石残留率的石残留率的总总总总和和和和为为为为95.5%95.5%95.5%95.5%，而直径，而直径，而直径，而直径3.0cm3.0cm3.0cm3.0cm者碎石的成功率者碎石的成功率者碎石的成功率者碎石的成功率为为为为52%52%52%52%。bb（2 2 2 2）残留）残留）残留）残留结结结结石的位置：石的位置：石的位置：石的位置：53%53%53%53%存在于存在于存在于存在于肾肾肾肾盂中的盂中的盂中的盂中的临临临临床无意床无意床无意床无意义结义结义结义结石可以自行排出，而大多数存在于石可以自行排出，而大多数存在于石可以自行排出，而大多数存在于石可以自行排出，而大多数存在于肾盏肾盏肾盏肾盏的的的的结结结结石石石石则则则则可能会成可能会成可能会成可能会成为临为临为临为临床有症状的床有症状的床有症状的床有症状的结结结结石。石。石。石。bb（3 3 3 3）解剖异常：集合系）解剖异常：集合系）解剖异常：集合系）解剖异常：集合系统统统统畸形及移植畸形及移植畸形及移植畸形及移植肾肾肾肾影响碎片的排影响碎片的排影响碎片的排影响碎片的排出。出。出。出。bb（4 4 4 4）肾肾肾肾盂盂盂盂肾肾肾肾下下下下盏夹盏夹盏夹盏夹角：角：角：角：肾肾肾肾盂盂盂盂肾肾肾肾下下下下盏夹盏夹盏夹盏夹角角角角过过过过小小小小（90909010mm者。bb阻石网篮（Ntrap）107.bb防止结石移位的方法 bb多层折叠阻石膜（PercSys Accordion）是固定于导丝上的聚氨基甲酸乙酯膜，直径2.9F，当回抽导丝时形成类似于瓶刷样的多层折叠状，直径7mm，可阻止结石上移。108.bb防止结石移位的方法 利多卡因凝胶 利多卡因凝胶不适合于结石位于肾盂输尿管交界处者。套石篮（stone retrieval basket）小口径可用于传统取石或碎石术中支撑，大口径方便抓住大的结石，也方便松开嵌顿于网篮中的结石。由于没有尖端，不会损伤肾实质。109.bb防止防止结结石移位的方法石移位的方法 近端气囊（近端气囊（Passport BalloonPassport Balloon）它是固定于它是固定于导丝导丝上的气囊，气囊前端上的气囊，气囊前端导丝导丝有柔有柔软软的尖部，的尖部，气囊近端气囊近端导丝为导丝为空心状，可空心状，可连连接注射器，当注射接注射器，当注射对对照照剂时剂时，气囊膨，气囊膨胀胀至至F12F12（4mm4mm），可阻止），可阻止结结石上移，适石上移，适合于上段合于上段结结石及不易碎的中下段石及不易碎的中下段结结石，常用于激光碎石，常用于激光碎石。由于气囊易被石。由于气囊易被钬钬激光激光击击穿，穿，应应常常规规放置安全放置安全导丝导丝。以下情况不适合使用：以下情况不适合使用：结结石上端石上端输输尿管尿管扩张扩张明明显显，气，气囊不能有效阻止囊不能有效阻止结结石上移者；石上移者；输输尿管尿管镜镜不能沿两不能沿两导丝导丝（球囊（球囊导丝导丝、安全、安全导丝导丝）侧侧面面进进入并接近入并接近结结石者；石者；结结石位于石位于肾肾盂盂输输尿管交界尿管交界处处者。者。110.bb防止结石移位的方法 真空负压吸引装置 在输尿管镜气压弹道碎石的同时联合应用Lithovac碎石真空吸引装置。灌注和吸引各自有独立的通道，可以在碎石同时或交替进行灌注、吸引，关键是保持灌注和真空吸引压力之间的平衡。头高臀低位111.经皮肾镜取石术（PNL）112.经皮肾镜取石术（PNL）输输尿管尿管结结石石PNLPNL治治疗疗的适的适应证应证：bb输输尿管上段第四腰椎横突水平以上的尿管上段第四腰椎横突水平以上的结结石。石。bbSWLSWL无效或无效或输输尿管尿管镜镜逆行失逆行失败败的的输输尿管上段尿管上段结结石，包括尿流改道患者。石，包括尿流改道患者。bb结结石石长长径在径在1.0cm1.0cm以上。息肉包裹、梗阻以上。息肉包裹、梗阻较较重。重。bb合并合并肾结肾结石、石、肾肾盂盂输输尿管尿管连连接部梗阻接部梗阻（UPJOUPJO）等需要）等需要顺顺行行经经皮穿刺皮穿刺肾肾造瘘造瘘（PCNPCN）一并）一并处处理者。理者。113.经皮肾镜取石术（PNL）禁忌证：bb未纠正的全身出血性疾病。bb严重心脏疾病或肺功能不全，无法耐受手术者。bb未控制的糖尿病或高血压病。bb结石近端输尿管扭曲严重者。bb服用抗凝药物者，需要停药2周，复查凝血功能正常者才能安排手术。114.经皮肾镜取石术（PNL）手手术术步步骤骤：逆行插入：逆行插入输输尿管尿管导导管至管至结结石石处处，防止碎石防止碎石过过程中程中结结石下移，同石下移，同时时也可以逆行造也可以逆行造影或注水影或注水协协助助X X光或者光或者B B超定位穿刺。一般超定位穿刺。一般选择选择后后组组中上中上肾盏肾盏的背的背组盏组盏穿刺，穿中目穿刺，穿中目标肾盏标肾盏后，后，引入引入导丝导丝，扩张扩张后建立后建立经经皮皮肾肾通道，放入内通道，放入内窥窥镜寻镜寻找到找到肾肾盂盂输输尿管尿管连连接部，将操作鞘推入接部，将操作鞘推入输输尿管上段。随后入尿管上段。随后入镜镜至至结结石所在的部位，使用石所在的部位，使用碎石器碎石器击击碎、取出碎、取出结结石后，留置双石后，留置双J J管以及管以及肾肾造造瘘管引流。瘘管引流。115.腹腔镜和开放手术 适应证bbSWL、输尿管镜和PNL取石失败的输尿管结石。bb合并输尿管或邻近组织其它病变需要同时处理。bb直径大于1.5cm,需行多次 SWL或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计SWL或输尿管镜治疗比较困难 116.妊娠合并输尿管结石 bb妊娠期输尿管结石的主要临床症状包括腰痛、镜下血尿、尿路感染和发热等。bb超声检查仍是诊断输尿管结石第一线的检查方法 bb核磁共振尿路成像技术在鉴别诊断生理性与病理性输尿管梗阻方面有较高的准确性 117.妊娠合并输尿管结石bb大多数症状性妊娠输尿管结石通过解痉、镇痛、抗感染治疗可得到缓解，7080%妊娠期输尿管结石可自行排出，需要进行外科干预治疗的病例约为10%bb外科干预治疗的指征是：较难控制的肾绞痛、持续发热和因疼痛造成子宫收缩诱发先兆流产等 bb间苯三酚 118.bb间间苯三酚注射液苯三酚注射液 Phloroglucinol Phloroglucinol【别别名】名】斯帕丰。斯帕丰。SpasfonSpasfon。【应应用】用】（1 1）消化系）消化系统统和胆道功能障碍引起的急性和胆道功能障碍引起的急性痉挛痉挛性疼痛。（性疼痛。（2 2）急性）急性痉挛痉挛性尿道、膀胱、性尿道、膀胱、肾绞肾绞痛。痛。（3 3）妇妇科科痉挛痉挛性疼痛。性疼痛。【用法用量】【用法用量】肌肉或静脉注射：肌肉或静脉注射：1 12 2安瓿安瓿/次次 ，1 13 3安瓿安瓿/日。静脉滴注：每日日。静脉滴注：每日剂剂量可达量可达5 5安瓿，于安瓿，于5%5%或或10%10%的的葡萄糖注射液葡萄糖注射液滴注。滴注。【副作用】【副作用】极少数有极少数有过过敏反敏反应应，例如皮疹、，例如皮疹、荨荨麻疹麻疹等。等。【注意事【注意事项项】（1 1）对该药过对该药过敏者禁用。（敏者禁用。（2 2）妊娠期及哺乳期妊娠期及哺乳期妇妇女用女用药请药请遵医嘱。（遵医嘱。（3 3）由于物理化）由于物理化学反学反应应，该该注射液不能与安乃近在同一注射注射液不能与安乃近在同一注射针针筒混盒筒混盒使用（可引起使用（可引起血栓性静脉炎血栓性静脉炎）。（）。（4 4）避免与）避免与吗吗啡及其啡及其衍生物衍生物类药类药同用，因同用，因这类药这类药物有致物有致痉痉作用。作用。119.妊娠合并输尿管结石bb对于病情较复杂的妊娠输尿管结石，采取输尿管置管引流或经皮穿刺肾造瘘引流是比较稳妥的治疗方法。120.输尿管结石合并感染 bb输尿管结石梗阻引发肾积水、感染，严重时可导致肾积脓或者输尿管积脓、尿脓毒血症（感染性休克），甚至危及生命。bb约1/4的尿脓毒血症患者其泌尿道内存在明确的感染灶，死亡率约2042。121.输尿管结石合并感染 bb1.1.立即行尿液培养及立即行尿液培养及药药敏敏试验试验（如体温升高，（如体温升高，还应还应同同时时行血液培养），先行血液培养），先应应用广用广谱谱抗生素抗生素进进行抗感染治行抗感染治疗疗，待培养，待培养结结果出来后再改用敏感果出来后再改用敏感抗生素。抗生素。bb2.2.及及时进时进行尿液引流。可先逆行插入行尿液引流。可先逆行插入输输尿管支尿管支架管引流尿液，如逆行插入架管引流尿液，如逆行插入输输尿管支架管失尿管支架管失败败，或者引流效果不佳，可行或者引流效果不佳，可行经经皮皮肾肾穿刺置管引流。穿刺置管引流。临临床床实实践践证证明，此两种方法引流效果相同。明，此两种方法引流效果相同。122.输尿管结石合并感染 bb3.待感染控制后，再行碎石或者取石。bb4.对于比较复杂的病例：不去除结石感染很难控制，而又因为有感染存在，去除结石比较困难。对于这类病例，术前应选择敏感抗生素，进行数天的积极抗感染治疗，以尽可能减少败血症的发生率。123.输尿管结石合并感染 bb5.5.当尿路感染并出当尿路感染并出现发热现发热或者体温降低、外周血白或者体温降低、外周血白细细胞胞升高或者降低、心升高或者降低、心动过动过速、呼吸急促等情况速、呼吸急促等情况时时，表明，表明已已发发生尿生尿脓脓毒血症；如同毒血症；如同时时合并低血合并低血压压、血流灌注异、血流灌注异常等，表明感染性休克常等，表明感染性休克发发生，此生，此时应紧时应紧急急处处理。理。bb处处理原理原则则：复复苏苏、支持治、支持治疗疗：扩扩容，容，选择选择性性应应用血用血管活性管活性药药物，物，稳稳定血定血压压，维维持呼吸道通持呼吸道通畅畅。使中心静。使中心静脉脉压压达到：达到：8 812mmHg12mmHg，尿量：，尿量：0.5ml/(Kg.h)0.5ml/(Kg.h)以上，以以上，以及及65mmHg65mmHg平均血平均血压压90mmHg90mmHg。积积极抗感染治极抗感染治疗疗：留取留取标标本后，立即静脉途径本后，立即静脉途径应应用用经验经验性的抗菌性的抗菌药药物治物治疗疗。待培养。待培养结结果和果和药药敏敏试验试验出来后，即更改出来后，即更改为为敏感抗敏感抗生素。生素。控制合并因素；控制合并因素；进进行尿路有效引流（如放置行尿路有效引流（如放置双双J J管或管或经经皮皮肾肾穿刺造瘘），确保引流管通穿刺造瘘），确保引流管通畅畅。纠纠正正水、水、电电解解质质和酸碱平衡紊乱。和酸碱平衡紊乱。124.输尿管结石合并急性肾衰 bb双双侧输侧输尿管尿管结结石同石同时时梗阻、孤立梗阻、孤立肾输肾输尿管尿管结结石石梗阻、一梗阻、一侧肾侧肾功能功能严严重受重受损损,对侧输对侧输尿管尿管结结石急石急性梗阻或者一性梗阻或者一侧输侧输尿管尿管结结石梗阻并石梗阻并发对侧输发对侧输尿尿管反射性管反射性痉挛痉挛等均可引起少尿、无尿，等均可引起少尿、无尿，导导致急致急性性肾肾衰，衰，继发继发水、水、电电解解质质、酸碱失衡，体内内、酸碱失衡，体内内环环境紊乱，甚至危及生命。境紊乱，甚至危及生命。bb输输尿管尿管结结石合并急性石合并急性肾肾衰是泌尿外科衰是泌尿外科临临床上的床上的严严重急症之一，需重急症之一，需紧紧急急处处理。理。125.输尿管结石合并急性肾衰 bb处处理原理原则则是尽早解除梗阻，引流尿液，改善是尽早解除梗阻，引流尿液，改善肾肾功能。功能。bb逆行插管同逆行插管同经经皮皮肾肾造瘘一造瘘一样样,只能只能暂时暂时引流尿液引流尿液,无法碎石取石。无法碎石取石。bb开放手开放手术术取石取石虽虽可去除可去除结结石解除梗阻石解除梗阻,但手但手术创术创伤伤大，急性大，急性肾肾功能衰竭病人体功能衰竭病人体质质差，耐受性低，差，耐受性低，手手术风险术风险大大.126.输尿管结石合并急性肾衰 bb应应用于用于输输尿管尿管结结石梗阻石梗阻导导致急性致急性肾肾衰的衰的紧紧急治急治疗疗，碎石，碎石术术后常后常规规留置双留置双J J管，可起到内引流和管，可起到内引流和内支架的双重作用内支架的双重作用.bb全身中毒症状全身中毒症状严严重，并重，并发发心功能衰竭，血心功能衰竭，血BUN28.9mmolBUN28.9mmolL L、Cr450.8molCr450.8molL L、血、血钾钾6.5mmol6.5mmolL L者，者，应应先行血液透析先行血液透析1 12 2次，待全次，待全身情况改善后再手身情况改善后再手术术。bb结结石伴石伴严严重感染，尤其免疫力低下者，重感染，尤其免疫力低下者，应应首首选传统选传统方法如膀胱方法如膀胱镜镜逆行插管引流或逆行插管引流或经经皮皮肾肾穿穿刺造瘘引流，待感染控制后，再刺造瘘引流，待感染控制后，再处处理理结结石。石。127.特殊类型输尿管结石的诊治bb儿童输尿管结石 bb胱氨酸结石 bb尿酸结石 128.