硝酸酯类药物的静脉应用.ppt
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1、硝酸酯类药物的静脉应用规范背景硝酸酯类药物在实践中存在不合理的用药现象。2010年由中华医学会心血管病分会和中华心血管病杂志编辑委员会共同制定了“硝硝酸酯在心血管疾病中规范应用的专家共识酸酯在心血管疾病中规范应用的专家共识”,对硝酸酯的规范应用起到积极作用。口服药物与静脉制剂的不同。现状硝酸酯类药物静脉应用中仍存在应用过度应用过度和应用不足应用不足等不合理现象。中国医师协会心血管内科医师分会组织专家制定“硝酸酯类药物静脉应用专家建议硝酸酯类药物静脉应用专家建议”,目的是对“共识”的进一步补充和完善,为临床合理用药提供指导。硝酸酯类药物的药理作用通过提供外源性一氧化氮(NO)分子而起到扩张静脉、
2、小动脉、冠状动脉作用。通过促进合成前列环素(PGI2)、抑制血栓素A2(TXA2)、增加血小板内环磷酸鸟苷(cGMP)浓度从而起到抗血小板聚集及阻断血小板活性作用。通过抑制血管平滑肌增殖、延缓心室肥厚及心室腔扩张,改善心室重构。适应症硝酸酯类静脉制剂主要用于冠心病、心力冠心病、心力衰竭及高血压急症衰竭及高血压急症的急危重症期。口服制剂主要用于冠心病及心衰的长期及稳定期治疗。口服与静脉制剂的不同急危重症期关注的是如何能迅速改善血流动力学状态、稳定病情及缓解症状,追求的是药物的治疗效果。稳定期关注的是如何维持疗效、提高生活质量、减少耐药、改善预后。硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用 硝酸酯类药物静脉应
3、用具有起效快,便于调节的特点,主要用于:急性冠脉综合征(急性冠脉综合征(ACS)急性心衰或慢性心衰加重期急性心衰或慢性心衰加重期高血压急症高血压急症冠脉旁路移植术(冠脉旁路移植术(CABG)围手术期和经皮)围手术期和经皮冠脉造影或介入术中冠脉造影或介入术中ACS硝酸酯类药物静脉应用改善急性心肌缺血的机制机制:它具有血管扩张作用,通过减轻左室前负荷,降低左室舒张末期容量,使心肌耗氧量下降;扩张外周动脉作用,降低左室后负荷;扩张冠脉的心外膜血管、病变区及非病变区的冠脉和侧枝血管,使血液易从心外膜向心内膜缺血区流动,增加缺血区的血流量。在临床常用剂量内,不引起微动脉的扩张,避免“冠脉窃血冠脉窃血”的
4、发生。ACS硝酸酯类药物静脉应用在ACS中的定位定位:1.改善缺血相关症状改善缺血相关症状:是改善和预防ACS患者心肌缺血相关症状的首选治疗。2.缩小心肌梗死面积缩小心肌梗死面积:它可通过改善心肌缺血,缩小梗死面积,促进缺血心肌的毛细血管新生,尤其是未进行再灌注治疗的患者。ACSACS时的应用指征应用指征 ACS起初发病48h内为控制心肌缺血,或为控制合并存在的高血压、心衰需要静脉持续应用硝酸酯,症状缓解12-24h可停止静脉用药。ACSACS时应用硝酸酯的注意事项注意事项:1.处理好与其它抗心肌缺血药物的关系,ACS时硝酸酯常与受体阻滞剂受体阻滞剂联合应用,如出现低血压等不耐受情况时,应优先
5、保留受体阻滞剂,停用硝酸酯类药物,因为受体阻滞剂可以改善预后。如果已经使用了受体阻滞剂、硝酸酯类药物,仍有心绞痛发作,或考虑为痉挛性心绞痛时可选用钙拮抗剂钙拮抗剂。ACS 2.下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯类药物慎用硝酸酯类药物,因为这类患者常因右室功能障碍,而致左室舒张末期容量减少,出现低血压,硝酸酯类药物的血管扩张作用易致左室前负荷进一步下降,加重低血压状态,不宜应用。但如果出现血压升高伴心肌缺血相关症状或心衰时,在严密监测下可应用。急性心衰或慢性心衰加重期硝酸酯类药物改善心衰的作用机制作用机制:它通过扩张静脉扩张静脉,降低心室舒张末期压,降低前负荷;扩张阻力血管扩张阻力血管,降低后负荷。
6、对于心衰患者,持续静脉滴注硝酸酯类药物,可持续稳定降低肺动脉舒张压、肺动脉平均压,降低肺动脉楔压肺动脉楔压,缓解肺淤血和肺水肿,减轻肺循环和体循环的阻力,增加心排量,从而显著改善症状。急性心衰或慢性心衰加重期硝酸酯类药物应用在心衰治疗中的定位定位:1.应用于改善血流动力学状态,缓解心衰相关症状,为首选治疗措施。2.应用静脉硝酸酯类药物一旦血流动力学稳定,应转向能够改善预后的药物,如受体受体阻滞剂阻滞剂、转换酶抑制剂转换酶抑制剂以及基础疾病治疗本身。3.可以辅以口服的硝酸酯类硝酸酯类、利尿剂利尿剂和洋地洋地黄黄等药物治疗。急性心衰或慢性心衰加重期应用指征应用指征:ACS、缺血性心肌病、心肌病(扩
7、张性、围产期心肌病、酒精性心肌病等)、瓣膜病(以瓣膜反流为主的)、高血压等合并的急性左心衰或慢性心衰急性加重期。主要用于左心衰左心衰或以左心衰为主的全心衰。急性心衰或慢性心衰加重期硝酸酯类药物应用于控制心衰时注意事项注意事项 1.硝酸酯与硝普钠硝普钠均为控制心衰的首选药物之一,但不建议硝普钠用于冠心病所致心衰。因为硝普钠有扩张微动脉易致冠脉”窃血“现象。缺血区心肌由于组织代谢的原因已经出现微动脉扩张,在后者的作用下,使非缺血区微动脉扩张,由此造成冠脉血流流向非缺血区,形成冠脉“窃血窃血”现象,硝酸酯类在常用剂量内无此作用。急性心衰或慢性心衰加重期 2.硝普钠其他的不良反应:有研究表明,急性心肌
8、梗塞患者应用硝普钠后病死率上升,此外它还产生羟自由基及过氧亚硝酸根而致脂质过氧化脂质过氧化,出现细胞水平的毒性作用,肝肾功能不全患者由于硝普钠的代谢及清除收到影响,易致氰化物氰化物蓄积。但它具有良好的扩张动脉和静脉的作用,降压作用明确,可用于高血压伴急性左心衰患者急性心衰或慢性心衰加重期 3.对于严重二尖瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包填塞等心室充盈受限的疾病、重度主动脉瓣狭窄以及以右心衰为主的心衰发作,硝酸酯类易致低血压低血压,应慎用。高血压急症高血压急症是指血压明显升高(180/120180/120)伴靶器官损害(如高血压脑病、心肌梗死、不稳定心绞痛、肺水肿、子痫、卒中、主动脉
9、夹层)的一组临床综合征。静脉硝酸酯类药物常用于ACS、心衰合并血压升高的高血压急症。对于其他原因引起的高血压硝酸酯并不是首选。高血压急症注意事项注意事项:1.静脉硝酸酯类药物在高血压急症中起效迅速,疗效明确,但它扩张外周动脉的作用相对较弱,呈剂量依赖性,且存在个体差异,故需要监测血压,调整剂量,直至达到目标血压。对于ACS、心衰合并高血压患者较为适宜。高血压急症 2.硝酸酯类药物可引起颅内压升高颅内压升高,降低脑组织灌注压,不建议用于出血性或缺血性卒中伴高血压患者。总之,对于其他非ACS相关的高血压急症,应优先考虑其他降压药。CABG围手术期和经皮冠脉造影或介入术中的应用病因:围手术期因麻醉、
10、气管插管、手术创伤、应激、局部炎症反应、冠脉和桥血管痉挛均可导致心肌氧供需失衡氧供需失衡、血压升高。围手术期心肌缺血是严重的并发症之一,与围手术期心肌梗死心肌梗死和心律失常心律失常密切相关。CABG围手术期和经皮冠脉造影或介入术中的应用40%的CABG术后死亡是由于心肌缺血导致的。CABG围手术期高血压发生率为33%-61%。静脉硝酸酯类可用于控制围手术期高血压、心肌缺血。CABG围手术期和经皮冠脉造影或介入术中的应用在经皮冠脉造影或介入术中,冠脉内注射硝酸酯类药物可迅速缓解手术中的冠脉痉挛,也可用于缓解心肌缺血以及鉴别冠脉狭窄的性质。若注射后狭窄迅速明显减轻或消失,提示由冠脉痉挛引起,若狭窄
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