腹腔间隙综合征与麻醉.ppt
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1、腹腔间隙综合征与麻醉(Abdominal Compartment Syndrome(Abdominal Compartment Syndrome and Anesthesia)and Anesthesia)第三军医大学大坪医院麻醉科第三军医大学大坪医院麻醉科 陈力勇陈力勇厚德厚德 至善至善 敬业敬业 创新创新病历患者男,75岁,因反复腹痛2天,加重10h入院。呈阵发性胀痛,院外CT示:隔下游离性气体。既往:3年前胃出血,1月前消化道出血治疗好转;高血压病史多年未正规治疗;无输血和过敏史。查体:T 37.6,HR134次/分,BP128/74mmHg,R20次/分,神志清楚;腹部较膨隆,叩诊呈鼓
2、音,移动性浊音(-),全腹压痛、反跳痛;肠鸣音减弱,0-1次/分。血气:pH 7.22,Lac 11.9mmol/L,PaCO2 20mmHg,Hb 63g/L。消化道穿孔伴出血,弥漫性腹膜炎,休克代偿期,中度贫血。急诊手术治疗:拟行剖腹探查术病历入室BP110/78mmHg,HR 125次/分,SPaO2 94%麻醉诱导(5-9 3:10):咪达唑仑1mg,舒芬太尼15g,异丙酚60mg,罗库溴铵50mg。诱导后血压、心率迅速下降至30mmHg,HR32次/分,立即气管插管,启动心肺复苏抢救。气管插管后心跳骤停,持续心外按压,肾上腺素1mg,5mg,5mg,5mg,5%碳酸氢钠250ml,胺
3、碘酮150mg,除颤3次等处理无任何反应,2h后停止抢救,患者死亡。术前血气术前血气抢救中血气抢救中血气病历患者术前诊断?死亡原因?教训?敬畏生命,专业精神一、一、ACSACS的概述的概述腹腔间隙综合征(腹腔间隙综合征(ACS)是由各种原因引起腹内压是由各种原因引起腹内压增高到一定程度时增高到一定程度时,导致多个器官系统功能障碍。导致多个器官系统功能障碍。在重症患者中,其发生率和死亡率均高,使之成为在重症患者中,其发生率和死亡率均高,使之成为近年来的研究热点。近年来的研究热点。2004年成立了世界年成立了世界ACS协会协会(WSACS)发布指南,发布指南,2006年年修订,修订,2013年年7
4、月发布最新指南。月发布最新指南。ACS患者经常面临外科腹腔减压手术,麻醉医生应掌握其患者经常面临外科腹腔减压手术,麻醉医生应掌握其病理生理特点,才能妥善处理麻醉手术期的风险,保障患病理生理特点,才能妥善处理麻醉手术期的风险,保障患者安全。者安全。图图1.伴有腹腔间隙综合征(伴有腹腔间隙综合征(ACS)的患者)的患者一、一、ACSACS的概述的概述基本定义基本定义腹内压(腹内压(IAP)指稳定状态的腹腔内压力。)指稳定状态的腹腔内压力。IAP的监测(图的监测(图1)。正常为)。正常为0-5mmHg,重危病人的重危病人的IAP约为约为57 mmHg。腹内高压腹内高压(IAH)指指IAP 持续或反复
5、的病理性升高持续或反复的病理性升高12 mmHg。按发生速度可分为按发生速度可分为超急性:数分或秒钟内发生,如咳嗽、运动、腹腔镜手术超急性:数分或秒钟内发生,如咳嗽、运动、腹腔镜手术急性:数小时内发生,如创伤或腹腔内出血急性:数小时内发生,如创伤或腹腔内出血亚急性:数天内发生,如胰腺炎,内脏水肿亚急性:数天内发生,如胰腺炎,内脏水肿慢性:数月或年内发生,如病理性肥胖,妊娠慢性:数月或年内发生,如病理性肥胖,妊娠IAH分级分级:级级12-15;级级16-20;级级21-25;级级 25mmHg。腹腔间隙综合征腹腔间隙综合征(ACS)指指IAP 持续持续20mmHg;(儿童(儿童10mmHg)伴有
6、或不伴腹腔灌注压伴有或不伴腹腔灌注压(APP)APP10cmH2O肥胖或身体质量指数增加肥胖或身体质量指数增加腹膜炎腹膜炎/肺炎肺炎休克或低血压休克或低血压三、三、ACSACS的病理生理学的病理生理学解剖基础在于腹腔的解剖基础在于腹腔的压力压力-容量曲线关系容量曲线关系心血管系统心血管系统IAP静脉回流障碍静脉回流障碍/动脉受压动脉受压前负荷前负荷后负荷后负荷CO膈肌受压升高膈肌受压升高胸压内胸压内CO心脏大血管受压扭曲心脏大血管受压扭曲顺应性和顺应性和收缩性收缩性CO呼吸系统呼吸系统肺泡受压塌陷肺泡受压塌陷/肺不张肺不张V/Q失调失调胸压内胸压内肺和胸壁顺应性肺和胸壁顺应性这样吸入压和这样吸
7、入压和PEEP进一步导致静脉回流受阻和进一步导致静脉回流受阻和CO三、三、ACSACS的病理生理学的病理生理学肾脏CO IAP 肾血流肾血流肾素血管紧张素肾素血管紧张素/抗利尿激素抗利尿激素肾血流肾血流 FG=(MAP IAP)PTP 近端肾小管压(PTP)正常值15-18mmHg图图4.腹内压对肾功能的影响腹内压对肾功能的影响三、三、ACSACS的病理生理学的病理生理学中枢神经系统中枢神经系统IAP ICP;胸内压;胸内压静脉回流静脉回流ICP伴高碳酸血症,脑血管扩张产生叠加效应。伴高碳酸血症,脑血管扩张产生叠加效应。对于颅脑损伤伤员腹内压增高是一个独立的危险因素。对于颅脑损伤伤员腹内压增高
8、是一个独立的危险因素。胃肠系统胃肠系统 危重病人特别易感,混合机制的危重病人特别易感,混合机制的叠加效叠加效应。应。IAP 肠肠灌注灌注静脉回流障碍静脉回流障碍肠水肿肠水肿危重病人血流再分配危重病人血流再分配肠缺血肠缺血/氧供氧供肠道细菌易位肠道细菌易位IAP肝血流量肝血流量 肝功能障碍肝功能障碍 注:正常门静脉压:注:正常门静脉压:9.6 17.7mmHg,平均,平均13.2mmHg。免疫系统免疫系统 降低免疫功能,增加感染易感性降低免疫功能,增加感染易感性/肿瘤转移等。肿瘤转移等。图图5.ACS的病理生理学的病理生理学四、四、20132013年世界年世界ACSACS协会的共协会的共识识推荐
9、推荐存在存在IAH/ACS危险因素的重症或创伤患者应监测危险因素的重症或创伤患者应监测IAP。1C 经膀胱测定经膀胱测定IAP是标准的是标准的IAP监测技术。监测技术。按草案要求监测和管理按草案要求监测和管理IAP。1C对于重症或创伤患者应采取各种措施和对于重症或创伤患者应采取各种措施和/或草案方法避免持续或草案方法避免持续的的 IAH。1CACS的重症患者,应行开腹减压手术。的重症患者,应行开腹减压手术。1D 对于对于ICU的开放性腹部外伤患者,应早期采取各种措施防止的开放性腹部外伤患者,应早期采取各种措施防止IAH/ACS。1D 开放性腹部外伤重症患者应采用负压治疗方法。开放性腹部外伤重症
10、患者应采用负压治疗方法。1CIntensive Care Med.2013,39(7):1190-1206.四、四、20132013年世界年世界ACSACS协会的共协会的共识识建议建议重症或创伤患者应进行最佳的镇痛镇静治疗重症或创伤患者应进行最佳的镇痛镇静治疗 。2D在在ACS治疗中,肌松剂仅作为临时性的治疗措施。治疗中,肌松剂仅作为临时性的治疗措施。2D伴伴ACS患者,应注意体位对患者,应注意体位对IAP的作用。的作用。2D 胃或结肠膨胀的胃或结肠膨胀的ACS,采用鼻胃管或直肠插管减压。,采用鼻胃管或直肠插管减压。1D 结肠梗阻伴结肠梗阻伴ACS ,对其他普通的措施无反应时,可用新,对其他普
11、通的措施无反应时,可用新斯的明。斯的明。2D重症或创伤患者急救复苏后,若存在或伴有重症或创伤患者急救复苏后,若存在或伴有IAH/ACS危险危险因素,应采取措施避免液体正平衡因素,应采取措施避免液体正平衡。2C四、四、20132013年世界年世界ACSACS协会的共协会的共识识建议建议大出血创伤患者,应增加输注血浆:大出血创伤患者,应增加输注血浆:RBC的比例。的比例。2D伴有伴有IAH/ACS患者,若存在明显腹膜内积液,当经皮导管患者,若存在明显腹膜内积液,当经皮导管引流术(引流术(PCD)可行时,应采用)可行时,应采用PCD排除液体排除液体2C。可减。可减少开腹减压术少开腹减压术2D。对于生
12、理功能耗竭行剖腹手术的创伤患者应采取预防性开对于生理功能耗竭行剖腹手术的创伤患者应采取预防性开腹策略而不是术中关腹,并进行腹策略而不是术中关腹,并进行IAP管理。管理。2D伴严重腹腔污染的腹内脓毒症患者,急诊剖腹手术时不建伴严重腹腔污染的腹内脓毒症患者,急诊剖腹手术时不建议采用预防性开腹策略。除非对议采用预防性开腹策略。除非对IAH有特别的担心有特别的担心 。2B与其他方法比较,生物网片建议不作为常规的早期关腹措与其他方法比较,生物网片建议不作为常规的早期关腹措施。施。2D 四、四、20132013年世界年世界ACSACS协会的共协会的共识识不推荐不推荐在重症或创伤患者的复苏和管理中,不推荐常
13、规进行腹腔在重症或创伤患者的复苏和管理中,不推荐常规进行腹腔灌注压灌注压(APP)监测。监测。在急救复苏后,血流动力学稳定伴在急救复苏后,血流动力学稳定伴IAH患者,不推荐用利患者,不推荐用利尿药或白蛋白排除液体;也不推荐肾代替治疗。尿药或白蛋白排除液体;也不推荐肾代替治疗。生理功能耗竭的非创伤性急诊手术病人,术后需行生理功能耗竭的非创伤性急诊手术病人,术后需行IAPIAP管管理,但术中能关闭腹膜,不推荐采用预防性开腹术。理,但术中能关闭腹膜,不推荐采用预防性开腹术。对不便于早期关闭腹膜的患者,对不便于早期关闭腹膜的患者,不推荐采用急性腹部成分不推荐采用急性腹部成分分离技术来更早关闭腹腔分离技
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