ACS抗栓治疗合并消化道出血的治疗策略.ppt
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1、ACSACS抗栓治抗栓治疗疗合并消化道出血合并消化道出血的的治治疗疗策略策略 十分棘手的临床问题十分棘手的临床问题 多学科共同关注:心内科,消化科,多学科共同关注:心内科,消化科,急诊科,输血科等急诊科,输血科等 处理上处理上“难以决断难以决断”,常是经验治疗,常是经验治疗或摸索性治疗或摸索性治疗-走钢丝走钢丝 依据指南,结合具体情况,首先评估依据指南,结合具体情况,首先评估临床风险再予以治疗临床风险再予以治疗出血相关的几个问题和挑战出血相关的几个问题和挑战出血并发症的发生率?出血与ACS预后的关系是什么?如何进行临床风险评估?出血并发症的预测因素?降低出血并发症的策略?出血并发症的处理原则?
2、ACS+消化道出血的抗凝和抗血小板治疗?出血并发症的发生率出血并发症的发生率 GRACEGRACE研究显示:研究显示:ACSACS患者合并大出血的发生率为患者合并大出血的发生率为2.3%2.3%4.8%4.8%,最常见的出血部位为消化道,占所有,最常见的出血部位为消化道,占所有出血部位的出血部位的 31.5%31.5%。也有回顾性研究表明,。也有回顾性研究表明,ACSACS患者患者合并严重胃肠道出血的发生率为合并严重胃肠道出血的发生率为 3%3%ACSACS合并胃肠道出血的患者预后差,死亡率可高达合并胃肠道出血的患者预后差,死亡率可高达36.3%36.3%,与未合并胃肠道出血的,与未合并胃肠道
3、出血的ACSACS患者相比具有显患者相比具有显著差异著差异基于出血的基于出血的 30 天死亡事件天死亡事件OASIS、OASIS-2 及及 CURE 研究研究(n=34 146)风险 5 倍倍51015202530出出 血血未未 出出 血血33 67633 41933 15732 99032 87932 76932 710470459440430420410408天天风险患者例数患者例数未出血未出血出血出血累累计事事件件发生生率率%Eikelboom Circulation,2006,114:774-782 published online August 14 2006 02468101214
4、出血增加出血增加主要心血管不良事件发生率可能因素主要心血管不良事件发生率可能因素 (1)(1)大量出血大量出血引发引发血管内容量减少、心率增快而导致血管内容量减少、心率增快而导致心肌耗氧量与供氧的绝对失衡。心肌耗氧量与供氧的绝对失衡。(2)(2)大量出血停止抗栓治疗增加心肌再缺血和支架内大量出血停止抗栓治疗增加心肌再缺血和支架内 血栓形成的风险血栓形成的风险 (3)(3)输血治疗可能触发炎症介质释放,理论增加支架输血治疗可能触发炎症介质释放,理论增加支架 内血栓形成(争议)。内血栓形成(争议)。ACS合并消化道出血的治疗 1 1、临床风险评估,识别高危人群、临床风险评估,识别高危人群 2 2、
5、止血、输血治疗、止血、输血治疗 3 3、合理应用抗血栓药物、合理应用抗血栓药物 4 4、再灌注治疗、再灌注治疗 5 5、应用、应用PPIPPI预防消化道损伤预防消化道损伤如 何 评 估 临 床 风 险n 2011 ESC更新UA/NSTE-ACS指南强调同时评估缺血与出血风险n n继续强调继续强调GRACEGRACE评分作为评价缺血风险的有利工具(评分作为评价缺血风险的有利工具(I BI B)n n新指南首次推荐新指南首次推荐CRUSADECRUSADE评分作为评价院内外出血风险的工具,评分作为评价院内外出血风险的工具,建议医生广泛使用(建议医生广泛使用(I BI B)n 临床意义n n缺血风
6、险与出血风险是相并行的缺血风险与出血风险是相并行的n n高缺血风险的患者,同时具备高出血风险,增加院内外死亡率高缺血风险的患者,同时具备高出血风险,增加院内外死亡率缺血风险与出血风险升高相并行GRACEGRACE 危险评分危险评分 年龄年龄 心率心率 收缩压收缩压 心肌坏死标志物心肌坏死标志物 血肌酐血肌酐 心跳骤停心跳骤停 心衰(心衰(KillipKillip分级)分级)心电图心电图STST段变化段变化CRUSADECRUSADE出血风险评分出血风险评分 性别性别 心率心率 收缩压收缩压 糖尿病糖尿病 肌酐清除率肌酐清除率 血球压积血球压积 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 既往血管性疾病史既往
7、血管性疾病史评估住院期间和出院后长期缺血风险评估住院期间和出院后长期缺血风险n n评估住院期间死亡风险评估住院期间死亡风险 (c-index 0.83)*(c-index 0.83)*及出院后及出院后6 6个月个月死亡风险死亡风险 (c-index 0.81)*(c-index 0.81)*n n多个大型数据库中验证其有效性多个大型数据库中验证其有效性 (c-indices(c-indices分别为分别为 0.84*0.84*和和0.75*)0.75*)n n评价死亡评价死亡/再发心梗的长期风险再发心梗的长期风险网络版可下载 www.outcomes-umassmed.org/GRACE*Gr
8、anger CB,et al.Arch intern Med.2003;163:2345-2353.*Eagle K,at al.JAMA.2004;291:2727-2733.20112011年指南的新推荐年指南的新推荐CRUSADECRUSADE评分评估评分评估ACSACS患者出血风险(患者出血风险(IBIB)预测预测因子因子范范围围分分值值基基线线血球血球压积压积(%)(%)3115-3015-3030-6030-6060-9060-9090-12090-12012012039393535282817177 70 0心率心率 (bpm)(bpm)70 7071-8071-8081-908
9、1-9091-10091-100101-110101-110111-120111-120 121 1210 01 13 36 68 810101111性性别别MaleMaleFemaleFemale0 08 8有有CHFCHF征象征象 NoNoYesYes0 07 7既往血管性疾病既往血管性疾病NoNoYesYes0 06 6糖尿病糖尿病NoNoYesYes0 06 6收收缩压缩压 (mm Hgmm Hg)90 9091-10091-100101-120101-120121-180121-180181-200181-200 201 20110108 85 51 13 35 5n 从从71,27
10、7例患者纳入的登记研究例患者纳入的登记研究CRUSADE数据库中衍生而来,并在同数据库中衍生而来,并在同一数据库一数据库17,857例患者中验证其有效例患者中验证其有效性性n CRUSADE出血危险评分越高,患者出血危险评分越高,患者的出血风险越高的出血风险越高n CRUSADE评分评分30的出血中高危患者的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高死亡风险较无出血患者升高23倍倍Subherwal S et al.Circulation.2009;119:1873-1882(www.crusadebleedingscore.org/)CRUSADE30CRUSADE30的出血高危患者:的出血高危
11、患者:院内死亡风险升高院内死亡风险升高2-32-3倍倍Subherwal S et al.Circulation.2009;119:1873-18822011 ACCF/AHA关于关于UA/NSTEMI指南指南:同样也强调早期危险分层同样也强调早期危险分层I I I I I IIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIIIIII I I I I IIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIIIIII I I I I IIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbI
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