硬膜外血肿护理查房(材料)PPT课件.ppt
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1、硬膜外血硬膜外血肿护理理查房房ICU李双梅2016年11月1.一、概念硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿,好发于幕上半球凸面,约占外伤性颅内血肿30%,其形成与颅骨损伤有密切关系,骨折或颅骨的短暂变形,撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血,90%的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有关。2.二、病因病理硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿25%30%,主要以急性发生为主,占86左右,有时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附近,经常伴有骨折。由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4,其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉而导致血肿。因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部
2、位来判断血肿部位。故此,硬膜外血肿最好发部位为颞顶区,其次为额顶矢状窦旁,可单侧或双侧。血肿开始为新鲜血液和血块,几天后血块液化并被逐渐吸收,周围有薄层肉芽组织形成,l个月左右形成肉芽包膜,内含血块液化之液体,混有柔软凝块,有的可机化成固体。3.三、发生机制多因头部过受外力直接打击,产生费力点处的颅骨变形或骨折,伤及血管所致。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处,并随营血肿的增大而使硬膜进一步分离。出血来源脑膜血管是造成急性硬膜外血肿的主要原因,尤以脑膜中动、静脉最为常见。脑膜中动、静脉位于颞部的同名骨沟中。颞部骨质较薄,受外力打击后引起骨折,刺破血管引起出血。如损伤位于动脉主干或大的分支,则出血凶
3、猛,血肿迅速增大短时间内可形成巨大血肿,导致脑疝。如出血由静脉引起,则病情发展稍缓。静脉窦上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名骨沟中,如发生骑跨静脉窦的骨骨折,即可使其受损。此种出血凶猛,与静脉窦没有平滑肌层,破裂后与无收缩能力有关,而血肿范围的扩大则因出血使硬膜剥离,剥离的硬膜引致再出血。颅骨板障静脉颅骨骨折常有板障静脉出血,但出血量有限,不易单独形成巨大血肿,是成为颅后窝硬膜外血肿的主要来源。4.四、临床表现硬膜外血肿的临床表现与血肿的部位、增长速度和并发的硬膜下损伤有关。1、意识障碍病人受伤后的意识改变有以下5种类型。伤后一直清醒;伤后一直昏迷硬膜外血肿;伤后清醒随即昏迷;伤后昏迷随即沽醒;
4、伤后昏迷,有一中间清醒期,随即又昏迷。中间清醒朋是指受伤当时昏迷,数分钟或数小时后意识障碍好转,甚至完全清醒。继而因为硬膜外血肿的形成,脑受压引起再度昏迷。通常认为这种意识状态的变化不仅是硬膜外血肿的典型,还是其他颅脑血肿的典型表现。但是临床上此类病人的比例不足1/3。病人意识状态的改变取决于原发脑损伤的程度、血肿形成速度和颅内其他损伤的存在。2、神经系统症状单纯的硬模外血肿,早期较少出现神经系统体征,仅在血肿压迫恼功能区时,才表现出相应症状。但如血肿持续增大,引起脑疝时,则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时,应及时手术减压,挽救生命。3、颅内压增高随着血肿的体积增
5、大,病人常有头痛、呕吐加剧,出现库欣反应。如颅内压持续增高,则引起脑疝,造成严重后果。5.五、辅助检查1、着力部位除头皮挫伤外,常见头皮局部肿胀,出血经骨折线到骨膜下,或经破裂的骨膜至帽状筋膜下形成帽状筋膜下血肿。2、血肿大多位于一侧大脑半球表面,故超声波探查时,中线波移位明显。3、颅骨骨折发生率较高,95%显示颅骨骨折。4、脑血管造影在血肿部位呈示典型的双凸镜形无血管区。5、CT扫描,在脑表面呈双凸镜形密度增高形。6.影像学表现CT表现硬脑膜外血肿绝大多数(85)都有典型的CT特点:在颅骨内板下方有双凸形或硬膜外血肿梭形边缘清楚的高密度影,CT值40HU100HU;有的血肿内可见小的圆形或不
6、规则形的低密度区,认为是外伤时间太短仍有新鲜出血(较凝血块的密度低),并与血块退缩时溢出的血清混合所致;少数血肿可呈半月形或新月形;个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下;骨窗位常可显示骨折。此外,血肿可见占位效应,中线结构移位,病变侧脑室受压,变形和移位。静脉源形硬膜外血肿因静脉压力低,血肿形成晚,CT扫描时血肿可能溶解,表现为略高密度或低密度区。少数病人受伤时无症状,以后发生慢性硬膜外血肿,这时作增强后扫描可显示血肿内缘的包膜增强,有助于等密度硬膜外血肿的诊断。MRI表现血肿发生的部位多位于直接接受暴力的位置,多有局部骨折,头皮血肿,一般血肿较局限,不超越颅缝的界限。硬膜外血肿的形态
7、改变和CT相仿。血肿呈双凸形或梭形,边界锐利,位于颅骨内板和脑表面之间。血肿的信号强度改变,与血肿的期龄有关。急性期,在T1加权像,血肿信号与脑实质相仿。在T2加权像血肿呈现为低信号。在亚急性和慢性期,在T1和T2加权像均呈高信号。此外,由于血肿占位效应,患侧脑皮质受压扭曲,即脑回移位征。与颅骨内极距离增大,脑表面(皮质)血管内移等提示脑外占位病变征象,得出较明确诊断。7.非手术治疗:对于意识清醒或轻度嗜睡,瞳孔无变化,血肿量幕上30,幕下10,层厚10,中线结构移位10,且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治疗,主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治疗,应用脱水剂时在早期
8、不宜大剂量,应以能缓解症状为宜,以免颅内压下降过多,导致硬膜外血肿扩大。在保守治疗期间,应密切注意意识,瞳孔及生命体征的变化,并利用作动态观察,一旦出现手术指征应急诊施行手术,清除血肿,以缓解颅内高压。8.手术指征1、意识障碍程度逐渐加深2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现3、有局灶性脑损害体征4、在非手术治疗过程中病情恶化者5、儿童硬膜外血肿幕上20ml,幕下10ml可考虑手术6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状,但CT检查血肿较大(幕上30ml,幕下10ml,颞部20ml,或血肿虽不大但中线移位1cm),脑室或脑池受压明显者7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引
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