心脏X综合征.ppt

中南大学湘雅医院心内科杨天伦教授心脏X综合征概述1972197219721972年年年年Kemp:Kemp:Kemp:Kemp:胸痛胸痛胸痛胸痛 X X综合征综合征 冠状动脉大血管正常冠状动脉大血管正常冠状动脉大血管正常冠状动脉大血管正常1987198719871987年年年年CanoonCanoonCanoonCanoon，Epstein:Epstein:Epstein:Epstein:微血管舒张功能受限微血管舒张功能受限微血管舒张功能受限微血管舒张功能受限 微血管性心绞痛微血管性心绞痛微血管性心绞痛微血管性心绞痛冠脉微循环对血管收缩刺冠脉微循环对血管收缩刺冠脉微循环对血管收缩刺冠脉微循环对血管收缩刺激敏感性激敏感性激敏感性激敏感性 microvascular microvascular angina定义、流行病学 X X综合征是综合征是：有典型心绞痛的症状有典型心绞痛的症状有典型心绞痛的症状有典型心绞痛的症状,运动负荷试验有缺血运动负荷试验有缺血运动负荷试验有缺血运动负荷试验有缺血 性性性性STSTSTST段压低段压低段压低段压低,冠状动脉造影正常，而冠脉血冠状动脉造影正常，而冠脉血冠状动脉造影正常，而冠脉血冠状动脉造影正常，而冠脉血 流储备降低的征候群流储备降低的征候群流储备降低的征候群流储备降低的征候群.不包括心外膜冠状不包括心外膜冠状不包括心外膜冠状不包括心外膜冠状 动脉痉挛、左室肥厚以及瓣膜性心脏病所致动脉痉挛、左室肥厚以及瓣膜性心脏病所致动脉痉挛、左室肥厚以及瓣膜性心脏病所致动脉痉挛、左室肥厚以及瓣膜性心脏病所致 的病损。的病损。的病损。的病损。占心绞痛总数的占心绞痛总数的占心绞痛总数的占心绞痛总数的10%-15%10%-15%10%-15%10%-15%。重要特征是重要特征是重要特征是重要特征是冠状动脉血流储备受限。冠状动脉血流储备受限。冠状动脉血流储备受限。冠状动脉血流储备受限。女性多见。女性多见。女性多见。女性多见。机理内皮功能障碍内皮功能障碍内皮功能障碍内皮功能障碍 冠脉微血管病变冠脉微血管病变冠脉微血管病变冠脉微血管病变交感神经交感神经交感神经交感神经反应性反应性反应性反应性 冠脉储备功能减退冠脉储备功能减退抑郁等心理因素抑郁等心理因素抑郁等心理因素抑郁等心理因素?雌激素缺雌激素缺雌激素缺雌激素缺乏乏乏乏?心肌葡萄糖、乳酸代谢异常心肌葡萄糖、乳酸代谢异常心肌葡萄糖、乳酸代谢异常心肌葡萄糖、乳酸代谢异常临床表现 多为劳力型心绞痛多为劳力型心绞痛 部分表现为静息性心绞痛部分表现为静息性心绞痛 部分持续时间超过半小时部分持续时间超过半小时 含服硝酸甘油效果不佳含服硝酸甘油效果不佳ECGECG：静息时正常，发作时缺血性静息时正常，发作时缺血性静息时正常，发作时缺血性静息时正常，发作时缺血性ST-TST-T改变改变改变改变运动负荷试验运动负荷试验运动负荷试验运动负荷试验：阳性：阳性：阳性：阳性HolterHolter：无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图：静息时正常，运动中出现左室运：静息时正常，运动中出现左室运：静息时正常，运动中出现左室运：静息时正常，运动中出现左室运动功能异常动功能异常动功能异常动功能异常SPECTSPECT：运动中出现缺血性改变：运动中出现缺血性改变：运动中出现缺血性改变：运动中出现缺血性改变CAGCAG：正常：正常：正常：正常心肌代谢指标心肌代谢指标心肌代谢指标心肌代谢指标：发作时，冠状静脉窦内乳酸含：发作时，冠状静脉窦内乳酸含：发作时，冠状静脉窦内乳酸含：发作时，冠状静脉窦内乳酸含量相对量相对量相对量相对，乳酸摄取率，乳酸摄取率，乳酸摄取率，乳酸摄取率客观检查劳劳劳劳力型心力型心力型心力型心绞绞绞绞痛痛痛痛 心心心心脏脏脏脏运运运运动试验动试验动试验动试验阳性阳性阳性阳性冠脉造影正常冠脉造影正常冠脉造影正常冠脉造影正常 除外冠状除外冠状除外冠状除外冠状动动动动脉脉脉脉 大血管大血管大血管大血管痉挛痉挛痉挛痉挛 X综合征诊断：冠心病冠心病 心肌病心肌病心瓣膜病心瓣膜病 心心脏脏神神经经官能症官能症肋肋间间神神经经痛痛 肺部疾病肺部疾病胸膜疾病胸膜疾病 食道、胃部疾病食道、胃部疾病鉴别诊断一般一般一般一般资资资资料：料：料：料：女性，女性，女性，女性，45454545岁岁岁岁，反复，反复，反复，反复发发发发作性胸痛作性胸痛作性胸痛作性胸痛 2 2 2 2年入院。年入院。年入院。年入院。心心心心电图电图电图电图：平平平平时时时时正常，正常，正常，正常，发发发发作作作作时时时时 有缺血性有缺血性有缺血性有缺血性ST-TST-TST-TST-T 改改改改变变变变。冠脉造影冠脉造影冠脉造影冠脉造影:正常。正常。正常。正常。心心心心脏脏脏脏运运运运动动动动平板平板平板平板试验试验试验试验：阳性。阳性。阳性。阳性。诊诊诊诊断断断断为为为为：X X X X综综综综合征。合征。合征。合征。临床病例治疗抗缺血药物治疗抗缺血药物治疗激素替代疗法激素替代疗法心理干预治疗心理干预治疗 抗缺血药物治疗 硝酸酯类硝酸酯类 钙拮抗剂钙拮抗剂 尼可地尔尼可地尔 曲美他嗪曲美他嗪 受体阻断剂受体阻断剂 血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂 氨茶碱氨茶碱 硝酸酯类硝硝硝硝酸酸酸酸甘甘甘甘油油油油、氨氨氨氨茶茶茶茶碱碱碱碱对对对对于于于于X X X X综综综综合合合合征征征征患患患患者者者者运运运运动动动动耐耐耐耐量量量量的的的的影响试验：影响试验：影响试验：影响试验：人数：人数：人数：人数：20202020方方方方法法法法：患患患患者者者者舌舌舌舌下下下下含含含含服服服服硝硝硝硝酸酸酸酸甘甘甘甘油油油油0.30.30.30.3mgmgmgmg后后后后即即即即刻刻刻刻及及及及口口口口服服服服氨氨氨氨茶茶茶茶碱碱碱碱400400400400mg,90mg,90mg,90mg,90分分分分钟钟钟钟后后后后，进进进进行行行行运运运运动动动动耐耐耐耐量量量量试试试试验。验。验。验。结结结结论论论论：氨氨氨氨茶茶茶茶碱碱碱碱组组组组耐耐耐耐受受受受运运运运动动动动以以以以及及及及STSTSTST段段段段降降降降低低低低1 1 1 1mmmmmmmm的的的的时间均有延长，硝酸甘油组无此效果。时间均有延长，硝酸甘油组无此效果。时间均有延长，硝酸甘油组无此效果。时间均有延长，硝酸甘油组无此效果。硝酸酯类 有学者报道了相反的结果。有学者报道了相反的结果。目目前前对对于于硝硝酸酸酯酯类类治治疗疗X X综综合合征征尚尚有有争争议议，有有待待进进一一步步的的临临床床试试验验证实证实。钙拮抗剂 维拉帕米、心得安治疗心脏维拉帕米、心得安治疗心脏维拉帕米、心得安治疗心脏维拉帕米、心得安治疗心脏X X X X综合征的临床试验：综合征的临床试验：综合征的临床试验：综合征的临床试验：人人人人数数数数：16161616例例例例患患患患者者者者，均均均均经经经经冠冠冠冠脉脉脉脉造造造造影影影影证证证证实实实实无无无无冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉粥粥粥粥样样样样硬化及冠脉痉挛，有短暂性心肌缺血的表现。硬化及冠脉痉挛，有短暂性心肌缺血的表现。硬化及冠脉痉挛，有短暂性心肌缺血的表现。硬化及冠脉痉挛，有短暂性心肌缺血的表现。方方方方法法法法：随随随随机机机机双双双双盲盲盲盲安安安安慰慰慰慰剂剂剂剂对对对对照照照照试试试试验验验验，分分分分别别别别口口口口服服服服维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米 320320320320mg/mg/mg/mg/天天天天，心心心心得得得得安安安安120 120 120 120 to to to to 160mg/160mg/160mg/160mg/天天天天或或或或安安安安慰慰慰慰剂剂剂剂，共共共共7 7 7 7天天天天。治疗前及治疗期间最后两天行治疗前及治疗期间最后两天行治疗前及治疗期间最后两天行治疗前及治疗期间最后两天行48484848小时动态心电图检查。小时动态心电图检查。小时动态心电图检查。小时动态心电图检查。结结结结果果果果：心心心心得得得得安安安安组组组组STSTSTST段段段段压压压压低低低低事事事事件件件件数数数数明明明明显显显显减减减减少少少少，维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米组组组组STSTSTST段压低事件数未见明显减少。段压低事件数未见明显减少。段压低事件数未见明显减少。段压低事件数未见明显减少。钙拮抗剂 有有结结果果显显示示：钙钙拮拮抗抗剂剂能能有有效效治治疗疗X X综综合征患者合征患者 适适应应证证：负负荷荷试试验验阳阳性性，并并于于静静息息状状态态发发生生心心绞绞痛痛，且且检检获获一一过过性性心心肌肌灌灌注注异常证据的患者异常证据的患者尼可地尔（nicorandil）机理：机理：机理：机理：三三三三磷磷磷磷酸酸酸酸腺腺腺腺苷苷苷苷（ATPATPATPATP）敏敏敏敏感感感感性性性性钾钾钾钾通通通通道道道道激激激激动动动动剂剂剂剂激激激激活活活活ATPATPATPATP敏敏敏敏感感感感性性性性钾钾钾钾通通通通道道道道胞胞胞胞内内内内钾钾钾钾外外外外流流流流血血血血管管管管平平平平滑滑滑滑肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞膜膜膜膜超超超超极极极极化化化化细细细细胞胞胞胞外外外外钙钙钙钙的的的的内内内内流流流流细细细细胞胞胞胞内内内内收收收收缩缩缩缩因因因因子子子子对对对对钙钙钙钙的的的的敏敏敏敏感感感感性性性性抑抑抑抑制制制制细细细细胞胞胞胞内内内内的的的的钙钙钙钙离离离离子子子子代代代代谢谢谢谢并并并并促促促促使使使使细细细细胞胞胞胞内内内内钙钙钙钙的的的的流流流流出出出出冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉舒张舒张舒张舒张硝硝硝硝酸酸酸酸酯酯酯酯样样样样作作作作用用用用：细细细细胞胞胞胞内内内内cGMPcGMPcGMPcGMP的的的的生生生生成成成成，细细细细胞胞胞胞内内内内钙钙钙钙，调节其对交感刺激所致的血管舒缩反应调节其对交感刺激所致的血管舒缩反应调节其对交感刺激所致的血管舒缩反应调节其对交感刺激所致的血管舒缩反应 尼可地尔（nicorandil）微血管心绞痛患者随机、安慰剂对照研究：微血管心绞痛患者随机、安慰剂对照研究：微血管心绞痛患者随机、安慰剂对照研究：微血管心绞痛患者随机、安慰剂对照研究：人数：人数：人数：人数：13131313方方方方法法法法：服服服服2 2 2 2周周周周安安安安慰慰慰慰剂剂剂剂后后后后，随随随随机机机机分分分分组组组组，一一一一组组组组服服服服用用用用尼尼尼尼可可可可地地地地尔尔尔尔5 5 5 5mg mg mg mg tidtidtidtid，一一一一组组组组服服服服安安安安慰慰慰慰剂剂剂剂，共共共共2 2 2 2周周周周，然然然然后后后后，两两两两组组组组交交交交换换换换。治治治治疗疗疗疗末末末末期期期期进行运动试验和动态心电图检查。进行运动试验和动态心电图检查。进行运动试验和动态心电图检查。进行运动试验和动态心电图检查。结结结结果果果果：服服服服用用用用尼尼尼尼可可可可地地地地尔尔尔尔后后后后，STSTSTST段段段段压压压压低低低低1 1 1 1mmmmmmmm以以以以及及及及运运运运动动动动耐耐耐耐量量量量达达达达峰峰峰峰值值值值 所所所所需需需需的的的的时时时时间间间间均均均均有有有有改改改改善善善善，但但但但运运运运动动动动诱诱诱诱发发发发STSTSTST段段段段改改改改变变变变的的的的检检检检出出出出率率率率及及及及程程程程度却无明显改变。度却无明显改变。度却无明显改变。度却无明显改变。曲美他嗪（trimetazidine）曲美他嗪治疗曲美他嗪治疗曲美他嗪治疗曲美他嗪治疗X X X X综合征临床试验：综合征临床试验：综合征临床试验：综合征临床试验：人数：人数：人数：人数：35353535方方方方法法法法：双双双双盲盲盲盲、安安安安慰慰慰慰剂剂剂剂对对对对照照照照，试试试试验验验验前前前前及及及及服服服服用用用用曲曲曲曲美美美美他他他他嗪嗪嗪嗪60606060mg/mg/mg/mg/天及安慰剂天及安慰剂天及安慰剂天及安慰剂4 4 4 4周后，进行运动耐量试验。周后，进行运动耐量试验。周后，进行运动耐量试验。周后，进行运动耐量试验。结结结结论论论论：曲曲曲曲美美美美他他他他嗪嗪嗪嗪可可可可改改改改善善善善患患患患者者者者的的的的运运运运动动动动耐耐耐耐量量量量，但但但但对对对对运运运运动动动动诱致的诱致的诱致的诱致的STSTSTST段压低却无明显作用段压低却无明显作用段压低却无明显作用段压低却无明显作用受体阻断剂Fragasso Fragasso、LanzaLanza报报道道：阿阿替替洛洛尔尔及及普普萘萘洛洛尔尔改改善善心心绞绞痛痛症症状状、持持续续心心电电图图监监测测检检获获STST段段压压低低、运运动动诱诱发发STST段段压压低低以以及左室舒张功能及左室舒张功能适适应应证证：伴伴交交感感活活性性增增高高及及快快速速性性心心律律失常相关性胸痛患者失常相关性胸痛患者 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）西拉普利（西拉普利（西拉普利（西拉普利（cilazaprilcilazaprilcilazaprilcilazapril）治疗心脏治疗心脏治疗心脏治疗心脏X X X X综合症试验综合症试验综合症试验综合症试验人数：人数：人数：人数：18181818方方方方法法法法：随随随随机机机机、双双双双盲盲盲盲、安安安安慰慰慰慰剂剂剂剂对对对对照照照照试试试试验验验验，1 1 1 1周周周周洗洗洗洗脱脱脱脱期期期期 后后后后，服服服服用用用用西西西西拉拉拉拉普普普普利利利利2 2 2 2-2.5mg-2.5mg-2.5mg-2.5mg或或或或安安安安慰慰慰慰剂剂剂剂3 3 3 3周周周周，然然然然后后后后进进进进行行行行3 3 3 3周常规治疗，每一阶段末检查心电图。周常规治疗，每一阶段末检查心电图。周常规治疗，每一阶段末检查心电图。周常规治疗，每一阶段末检查心电图。结结结结论论论论：西西西西拉拉拉拉普普普普利利利利（cilazaprilcilazaprilcilazaprilcilazapril）治治治治疗疗疗疗后后后后，运运运运动动动动耐耐耐耐量量量量 及运动诱发及运动诱发及运动诱发及运动诱发STSTSTST段改变事件均有改善段改变事件均有改善段改变事件均有改善段改变事件均有改善血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）适应证适应证：肾素肾素肾素肾素-血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统活性增高醛固酮系统活性增高醛固酮系统活性增高醛固酮系统活性增高临界高血压临界高血压临界高血压临界高血压有原发性高血压家族史有原发性高血压家族史有原发性高血压家族史有原发性高血压家族史内皮功能障碍事件内皮功能障碍事件内皮功能障碍事件内皮功能障碍事件氨茶碱 机理：机理：腺苷腺苷微血管窃血机制微血管窃血机制 氨茶碱氨茶碱 胸痛胸痛 心内膜下缺血氨茶碱 氨茶碱治疗心脏氨茶碱治疗心脏X X综合征试验综合征试验人数：人数：人数：人数：12121212方方方方法法法法：单单单单盲盲盲盲、安安安安慰慰慰慰剂剂剂剂对对对对照照照照，氨氨氨氨茶茶茶茶碱碱碱碱6 6 6 6 mg/kgmg/kgmg/kgmg/kg，持持持持续续续续15151515minminminmin以以以以上上上上静静静静脉脉脉脉输输输输入入入入，或或或或安安安安慰慰慰慰剂剂剂剂20202020mlmlmlml生生生生理理理理盐盐盐盐水水水水持持持持续续续续15151515minminminmin以上静脉输入。以上静脉输入。以上静脉输入。以上静脉输入。结结结结论论论论：运运运运动动动动耐耐耐耐量量量量及及及及运运运运动动动动诱诱诱诱致致致致的的的的心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛及及及及STSTSTST段段段段改改改改变变变变均均均均有明显的改善有明显的改善有明显的改善有明显的改善镇痛治疗 丙丙咪咪嗪嗪 ：强强强强效效效效抗抗抗抗抑抑抑抑郁郁郁郁药药药药物物物物，具具具具有有有有中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经系系系系统统统统内内内内源源源源性性性性疼疼疼疼痛痛痛痛抑抑抑抑制制制制作作作作用用用用。可可可可明明明明显显显显减减减减轻轻轻轻胸胸胸胸痛痛痛痛症症症症状状状状。剂量剂量剂量剂量:12.5-25:12.5-25:12.5-25:12.5-25mg tid.mg tid.mg tid.mg tid.电刺激技术：电刺激技术：电刺激技术：电刺激技术：减少心肌氧耗，尚需临床验证。减少心肌氧耗，尚需临床验证。减少心肌氧耗，尚需临床验证。减少心肌氧耗，尚需临床验证。激素替代疗法 雌激素治疗雌激素治疗雌激素治疗雌激素治疗X X X X综合征临床试验综合征临床试验综合征临床试验综合征临床试验人数：人数：人数：人数：15151515名绝经期妇女名绝经期妇女名绝经期妇女名绝经期妇女方方方方法法法法：口口口口服服服服雌雌雌雌激激激激素素素素100100100100mgmgmgmg，24242424小小小小时时时时后后后后，检检检检测测测测内内内内皮依赖性冠状动脉反应性皮依赖性冠状动脉反应性皮依赖性冠状动脉反应性皮依赖性冠状动脉反应性结结结结论论论论：绝绝绝绝经经经经期期期期妇妇妇妇女女女女口口口口服服服服雌雌雌雌激激激激素素素素后后后后内内内内皮皮皮皮依依依依赖赖赖赖性性性性冠冠冠冠状动脉反应性得到增强状动脉反应性得到增强状动脉反应性得到增强状动脉反应性得到增强心理干预 冠冠状状动动脉脉造造影影正正常常、有有胸胸痛痛症症状状的的患患者，其心理障碍在其中起着一定的作用。者，其心理障碍在其中起着一定的作用。KlimesKlimes等等报报道道，个个体体化化心心理理治治疗疗1212周周，胸胸痛痛事事件件数数减减少少，所所伴伴植植物物神神经经系系统统症症状状及心理障碍等均有改善。及心理障碍等均有改善。结论首选首选首选首选 受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂+尼可地尔尼可地尔尼可地尔尼可地尔+氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱钙拮抗剂和硝酸酯类药物的确切给药指征仍有争议钙拮抗剂和硝酸酯类药物的确切给药指征仍有争议钙拮抗剂和硝酸酯类药物的确切给药指征仍有争议钙拮抗剂和硝酸酯类药物的确切给药指征仍有争议 ACEIACEIACEIACEI可减轻缺血性胸痛症状，并增加运动耐量可减轻缺血性胸痛症状，并增加运动耐量可减轻缺血性胸痛症状，并增加运动耐量可减轻缺血性胸痛症状，并增加运动耐量 雌激素替代疗法及心理干预，对某些患者有一定作用雌激素替代疗法及心理干预，对某些患者有一定作用雌激素替代疗法及心理干预，对某些患者有一定作用雌激素替代疗法及心理干预，对某些患者有一定作用 丙丙丙丙米米米米嗪嗪嗪嗪或或或或TENSTENSTENSTENS则则则则视视视视患患患患者者者者临临临临床床床床表表表表现现现现，在在在在严严严严密密密密监监监监测测测测下下下下，也也也也可酌情选用可酌情选用可酌情选用可酌情选用 Thanks!