医疗机构抗菌药物的合理应用ppt课件.pptx
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1、医疗机构抗菌药物的合理应用1临床常用抗菌药物简介123抗菌药物临床应用之管理4抗菌药物的PK/PD理论特殊生理、病理状态下的抗菌药物应用2一一:抗菌药物分级管理制抗菌药物分级管理制度度二二:相关控制指标相关控制指标 三三:抗菌药临床应用的基抗菌药临床应用的基本本 原则原则3经临床长期应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。非限制使用与非限制使用级抗菌药物相比较,该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,不宜作为非限制级药物使用。限制使用1.具有明显或严重不良反应2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的
2、抗菌药物,其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物的;4.药品价格昂贵的抗菌药物 特殊使用(一)抗菌药物分级管理制度MyDocuments主打MyDocuments专业及相关法规抗菌药物临床应用管理办法江西省抗菌药物临床应用分级管理目录.docMyDocuments主打MyDocuments专业及相关法规抗菌药物临床应用管理办法江西省抗菌药物临床应用分级管理目录.doc4医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用
3、级抗菌药物;制使用级抗菌药物;严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时,方可选用限制使对限制使用级抗菌药物敏感时,方可选用限制使用级抗菌药物。用级抗菌药物。严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。抗菌药物不得在门诊使用。55 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证,临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证,经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后,经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后,由具有相应处方权医师开具处方。由具有相应
4、处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。师担任。因抢救生命垂危的患者等紧急情况,医师可以越级使用抗因抢救生命垂危的患者等紧急情况,医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证,并应菌药物。越
5、级使用抗菌药物应当详细记录用药指证,并应当于当于2424小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。66我院特殊使用级抗菌药物临床使用管理流程77(二)相关控制指标 综合医院门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%,住院患者抗菌药物使用率不超过60%,抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下8 加强微生物标本检测和细菌耐药监测 住院病例抗菌药物使用前微生物标本送检率:非限制使用级抗菌药物非限制使用级抗菌药物 送检率送检率30%30%特殊使用级抗菌药物 送检率80%限制使用级抗菌药物限制使用级抗菌药物 送检率送检率50%
6、50%9诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药尽早查明感染病原尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药敏感试验结果选用抗菌药按照药物的抗菌作用、适应按照药物的抗菌作用、适应证证、体内特点和不、体内特点和不良反应选择用药良反应选择用药综合患者生理、病理状况制订抗菌药治疗方案综合患者生理、病理状况制订抗菌药治疗方案1010抗菌药抗菌药物物的使用应严加控制或尽量避免的情况的使用应严加控制或尽量避免的情况:预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等发热原因未查
7、明者等选用适当的给药方案和疗程选用适当的给药方案和疗程应强调综合治疗的重要性应强调综合治疗的重要性1111 联合应用抗菌药应有明确的指征联合应用抗菌药应有明确的指征:病原菌尚未查明的严重感染;病原菌尚未查明的严重感染;单一抗菌药不能有效控制的混合感染;单一抗菌药不能有效控制的混合感染;单一抗菌药不能有效控制的重症感染;单一抗菌药不能有效控制的重症感染;较长期用药细菌有可能产生耐药性者;较长期用药细菌有可能产生耐药性者;联合用药使毒性较大药物的剂量相应减少。联合用药使毒性较大药物的剂量相应减少。1212合理应用涉及的问题A AD DB BC CE E预防用药的疗程需多长?预防用药有何目的?如何选
8、择抗菌药物?什么情况下需要预防用药?抗菌药物临床应用基本原则具体的给药方法是什么?围手术期抗菌药物预防应用13-包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染。-但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的其他部位感染,如:术后肺部感染、尿路感染、导管相关血流感染。目的在于预防手术部位感染(SSI)2.1围手术期预防应用抗菌药物的目的14手术切口分类卫计委2015年抗菌药物临床应用指导原则2.2什么情况下需要预防性应用抗感染药物15不同切口的感染率有显著不同,据不同切口的感染率有显著不同,据Cruse统统计:计:清洁切口(清洁切口(类切口),感染发生率为类切口),感染发生率为1 清洁清
9、洁-污染切口为污染切口为7 污染切口为污染切口为20 污秽污秽-感染切口为感染切口为40因此,因此,切口分类是决定是否需进行抗生素切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。预防的重要依据。16I I I I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%30%30%30%,七大手术原则上不预防使用抗菌药物,七大手术原则上不预防使用抗菌药物,七大手术原则上不预防使用抗菌药物,七大手术原则上不预防使用抗菌药物1 1、腹股沟疝修补术(包括补片修补术)2 2、甲状腺疾病手术3 3、
10、乳腺疾病手术4 4、关节镜检查手术5 5、颈动脉内膜剥脱手术6 6、颅骨肿物切除手术7 7、经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物 2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案卫办医政发201337号17围手术期预防应用抗菌药物的适应证异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等;手术范围大、手术时间长、污染机会增加手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如头颅手术、心脏手术等;有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。可考虑预防 用 药一、类切口,通常不需预防用抗菌药物二、类切口及类切口,通常需要预防用抗
11、菌药物三、类切口,属治疗性应用抗菌药物18手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术(无植入物)颅脑手术(无植入物)第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素颈部外科颈部外科第一、二代头孢菌素,经口咽部粘膜第一、二代头孢菌素,经口咽部粘膜切口可加用甲硝唑切口可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素结、直肠、阑尾手术结、直肠、阑尾手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松,可第一、二代头孢菌素或头孢曲松
12、,可加甲硝唑;或头霉素类加甲硝唑;或头霉素类192.3 常见手术预防用抗菌药物表2015年抗菌药物临床应用指导原则19肝胆系统手术肝胆系统手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松,可第一、二代头孢菌素或头孢曲松,可加甲硝唑;或头霉素类加甲硝唑;或头霉素类胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素,或氟喹诺酮类第一、二代头孢菌素,或氟喹诺酮类关节置换成形术、骨折内固定术、关节置换成形术、骨折内固定术、脊柱融合术脊柱融合术 (应用或不应用人工植应用或不应用人工植入物入
13、物)第一、二代头孢菌素,第一、二代头孢菌素,MRSAMRSA感染高发感染高发医疗机构的高危患者可用万古医疗机构的高危患者可用万古妇科手术妇科手术第一、二代头孢菌素,涉及阴道时可第一、二代头孢菌素,涉及阴道时可加用甲硝唑;或头霉素类加用甲硝唑;或头霉素类剖宫产剖宫产第一、二代头孢菌,可加用甲硝唑第一、二代头孢菌,可加用甲硝唑(结扎脐带后给药)(结扎脐带后给药)20常见手术预防用抗菌药物表20注:所有清洁手术通常不需要预防用药,仅在有前述特定指征时使用。1.有循证医学证据的一代头孢主要为头孢唑啉,二代头孢主要为头孢呋辛。2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量:头孢唑啉 1-2g;头孢拉定 1-
14、2g;头孢呋辛 1.5g;头孢曲松 1-2g;甲硝唑 0.5g。3.对-内酰胺类抗菌药物过敏者,可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染,可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。21 严格限制氟喹诺酮药物作为外科围手术期预防用药21给药途径给药途径大部分为静脉输注大部分为静脉输注,仅有少数为口服给,仅有少数为口服给药,肌注、药,肌注、口服存在吸收上的个体差异,不能保证血和组织的药物浓口服存在吸收上的个体差异,不能保证血和组织的药物浓度度局部用抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果,不予提局部用抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果,不予提倡。倡。尤其不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤
15、口局部(诱尤其不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部(诱导高耐药)。导高耐药)。抗菌药物缓释系统(抗菌药物缓释系统(PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉)庆大霉素骨水泥或胶原海棉)局部应用可能有一定益处,仍有争议局部应用可能有一定益处,仍有争议2.4 给药方法之给药途径22 赶在污染发生之前,“严阵以待”。过早给药无益,属无的放矢。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药,在输注完毕后开始手术,保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。溶媒体积100ml,对没有禁忌症的患者,一般应30分钟滴完以达到有效浓度。万古霉素或氟喹诺酮类由于需输
16、注较长时间,应在手术前1 2小时开始给药。剖宫产:一般应在钳夹脐带后立即静脉应用。应在手术室给药而不是在病房。2.4 给药方法之给药时机23抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。常用常用-内内酰胺类抗生素半衰期为酰胺类抗生素半衰期为1 1 2h2h,手术时间较短(手术时间较短(2 2小时)的小时)的清洁手术术前给药一次即可。清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过如手术时间超过3 3小时或超过小时或超过所用药物半衰期的所用药物半衰期的2 2倍以上,或成人出血量超过倍以上,或成人出血量超过1500ml1500ml,术,术中应追加一次中应追加一次。使用半
17、衰期长的抗菌药物使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松如头孢曲松)则则无须补充给药。无须补充给药。ScherScher观察观察801801例例清洁清洁-污染手术,发现若手术时间长于污染手术,发现若手术时间长于3hr3hr,追加,追加1 1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率发生率 (Am Surg,1997,63:59Am Surg,1997,63:59)。)。24清清洁洁手手术术的的预预防防用用药药时时间间不不超超过过2424小小时时,心心脏脏手手术术可可视视情情况况延延长长至至4848小小时时。清清洁洁-污污染染手手术术和和污污染染手手
18、术术的的预预防防用用药药时间亦为时间亦为2424小时,污染手术必要时延长至小时,污染手术必要时延长至4848小时小时。过过度度延延长长用用药药时时间间并并不不能能进进一一步步提提高高预预防防效效果果,且且预预防防用用药时间超过药时间超过4848小时,耐药菌感染机会增加小时,耐药菌感染机会增加。杨杨志志英英等等在在北北京京、南南京京、武武汉汉、沈沈阳阳等等1313所所医医院院用用抗抗生生素素(奈奈替替米米星星)预预防防腹腹部部手手术术后后感感染染(前前瞻瞻、对对照照)用用药药1 1天天者者,感感染染率率为为0.84%0.84%(3/3583/358),用用药药3 3天天者者,感感染染率率为为2.
19、68%2.68%(10/37310/373)2.5 预防性应用抗菌药物的疗程杨志英 等,腹部手术应用短程抗生素预防手术区感染的疗效分析J,中华外科杂志,2001,39(10):770-77225-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素氨基糖甙类氨基糖甙类大环内酯类大环内酯类喹诺酮类药物喹诺酮类药物糖肽类糖肽类其它抗菌药物其它抗菌药物第二部分 临床常用抗菌药物简介26-内酰胺抗生素 青霉素类 头孢菌素类 -内酰胺酶抑制剂 单环类 头霉素 氧头孢烯类 碳青霉烯类27青霉素类抗生素青霉素类抗生素1.青霉素青霉素G2.苯氧青霉素(包括青霉素苯氧青霉素(包括青霉素V等)等)3.耐酶青霉素(甲氧西林、耐酶青霉素(甲
20、氧西林、苯唑西林苯唑西林等)等)4.广谱青霉素(广谱青霉素(氨苄西林氨苄西林、阿莫西林等)、阿莫西林等)5.抗假单胞菌青霉素(抗假单胞菌青霉素(羧苄西林、磺苄西林、羧苄西林、磺苄西林、呋苄西林、呋苄西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林等)阿洛西林等)6.主要作用革兰氏阴性杆菌的青霉素(美西主要作用革兰氏阴性杆菌的青霉素(美西林、替莫西林等)林、替莫西林等)28无无论论何何种种给给药药途途径径,用用青青霉霉素素类类前前必必须须详详细细询询问问青青霉霉素素类类、其其他药物过敏史及过敏性疾病史,他药物过敏史及过敏性疾病史,并须先做青霉素皮试。并须先做青霉素皮试。
21、并须先做青霉素皮试。并须先做青霉素皮试。过过敏敏性性休休克克一一旦旦发发生生,必必必必须须须须就就就就地地地地抢抢抢抢救救救救,注注射射肾肾上上腺腺素素,吸吸氧氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。全全身身应应用用大大剂剂量量青青霉霉素素可可引引起起腱腱反反射射增增强强、肌肌肉肉痉痉挛挛、抽抽搐搐、昏昏迷迷等等中中枢枢神神经经系系统统反反应应(青青霉霉素素脑脑病病),常常见见于于老老年年和和肾肾功功能减退者。能减退者。青霉素不用于鞘内注射。青霉素不用于鞘内注射。青霉素钾盐青霉素钾盐不可快速静脉注射不可快速静脉注射不可快速静脉注射不可快速静脉注射。本
22、类药物在碱性溶液中易失活。本类药物在碱性溶液中易失活。青霉素类注意事项29头孢菌素分类头孢菌素分类抗菌活性抗菌活性对对G+菌菌对对G菌菌第第1代代+第第2代代+第第3代代+*第第4代代+*部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性30第一代头孢菌素 主要作用于需氧革兰阳性球菌(肠球菌耐药),仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性。均具有不同程度肾毒性;对-内酰胺酶不稳定;血半衰期大多较短,不易进CSF(脑脊液)头孢硫脒 体外对肠球菌有抗菌活性第一代头孢菌素 31第二代头孢菌素 对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差,对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性;对绿脓无活性。肾毒性降低。头孢呋辛低毒、耐酶、入脑第二代
23、头孢菌素 32第三代头孢菌素 33除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌高度抗菌活性除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌高度抗菌活性;头孢他啶:头孢他啶:目前头孢菌素中抗铜绿假单胞菌、沙雷菌属最强,目前头孢菌素中抗铜绿假单胞菌、沙雷菌属最强,也远比哌拉西林强。也远比哌拉西林强。头孢哌酮:头孢哌酮:在胆汁浓度高。主要治疗由铜绿和大肠埃希菌等肠在胆汁浓度高。主要治疗由铜绿和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌所致感染。杆菌科细菌所致感染。34常用者为头孢吡肟,它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿,对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿;对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。对头孢菌素酶(AmpC酶)稳定可用于中性粒细胞
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