发热的临床思维.ppt

发热待查的临床思维发热待查的临床思维什么叫发热什么叫发热 人体正常体温范围人体正常体温范围人体正常体温范围人体正常体温范围：1919世纪，世纪，世纪，世纪，Carl Reinhoid August Carl Reinhoid August WunderlichWunderlich对对对对2500025000人进行了近人进行了近人进行了近人进行了近100100万次的万次的万次的万次的腋温腋温腋温腋温测量：测量：测量：测量：平均体温平均体温平均体温平均体温37.0 37.0，波动范围，波动范围，波动范围，波动范围36.236.23 3 3 37.57.5 早晨早晨早晨早晨6 6点最低，午后点最低，午后点最低，午后点最低，午后4 46 6点最高。点最高。点最高。点最高。发热的定义发热的定义发热的定义发热的定义：当机体在致热源作用下或各种原因引起：当机体在致热源作用下或各种原因引起：当机体在致热源作用下或各种原因引起：当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。口温高于口温高于口温高于口温高于37.337.3，肛温高于，肛温高于，肛温高于，肛温高于37.637.6，或一日体温变动，或一日体温变动，或一日体温变动，或一日体温变动 超过超过超过超过1.2 1.2 l注意伪热l生理性体温升高（排卵后）什么叫发热待查FUO FUO 病因病因 感感 染染 肿瘤性疾病肿瘤性疾病 结缔组织病结缔组织病 最终诊断不明者最终诊断不明者 80%5%10%经典定义：经典定义：热程热程 23 23周周 期间数次体温期间数次体温38.338.3 经入院经入院1 1周检查未能明确原因周检查未能明确原因诊 断 步 骤一、患者有没有发热一、患者有没有发热监测患者体温变化符合发热定义发热分类程度之分低热低热 3838中等热中等热38.13938.139高热高热39.14139.141超高热超高热4141时间之分短程发热：短程发热：1 1个月内个月内中程热：中程热：1313个月个月长程热：长程热：3 3个月个月常见发热性疾病总体分类发热性质 病 因 疾 病感染性感染性 各种病原体 急性、慢性感染，全身或局灶感染 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性感染、肿瘤、结缔组织病最常见l采集病史与体格检查采集病史与体格检查l选择实验室检查项目选择实验室检查项目l诊断诊断性治疗性治疗二、感染性还是非感染性？第一步：病史采集与体格检查获取患者准确病史何时出现发热？发热前的工作生活情况？何时出现发热？发热前的工作生活情况？起病的缓急？起病的缓急？体温波动情况？热度？体温波动情况？热度？伴随症状与体征？伴随症状与体征？用药情况，尤其是抗生素？（剂量、使用方用药情况，尤其是抗生素？（剂量、使用方法和疗程）法和疗程）疗效情况？疗效情况？流行病学资料流行病学资料 l饮酒史饮酒史l医疗史医疗史(药物史、输血史及手术史药物史、输血史及手术史)l职业暴露史职业暴露史l动物接触史动物接触史l旅游史旅游史l家族史家族史t 伴随症状与体征1.寒战t t以某些细菌感染和疟疾最为常见；感染性疾病引起的寒战与输液反应以某些细菌感染和疟疾最为常见；感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别相鉴别t2.面容t t伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周疱疹等伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周疱疹等t3.皮疹、粘膜斑、皮肤色素沉着t t玫瑰疹、柯氏斑、搔抓状出血点等玫瑰疹、柯氏斑、搔抓状出血点等t4.淋巴结全面体格检查第二步：选择实验室检查项目常规血、尿、便常规，胸片、B 超、血沉等感染病C反应蛋白、PCT、铁蛋白；血、中段尿、便、骨髓及痰等病原体培养；咽拭子、痰、尿、便涂片查病原体；冷凝集试验、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验、结核感染T细胞检测等；G试验、GM试验；超声、CT等影像学检查查找感染病灶等结缔组织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶性肿瘤CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、肿瘤全项等降钙素原的干扰因素重度肝肾功能不全心肌梗死、横纹肌溶解肿瘤终末期应激状态：热射病、糖尿病酮症昏迷等。第三步：诊断性治疗适应证适应证l通过治疗印证未能证实的假设诊断通过治疗印证未能证实的假设诊断l患者病情严重患者病情严重,不能延误治疗不能延误治疗应用原则应用原则l所选药物作用范围应集中所选药物作用范围应集中l疗程宜充足疗程宜充足风风 险险l降低诊断性培养的检出率降低诊断性培养的检出率l改变感染形式而非治愈改变感染形式而非治愈l治疗副反应治疗副反应-激素可降低免疫学试验阳性率激素可降低免疫学试验阳性率-激素可诱发感染而无炎症征象激素可诱发感染而无炎症征象诊断性治疗特别提示l不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病l就诊断价值而言，一般否定的意义较肯定的意义为大l治疗方案要求：药物特异性强、疗效确切、安全性高；剂量充足并完成整个疗程l使用糖皮质激素：应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下应用于无明确适应症的发热病人l选用抗菌药物：应尽量选用针对所怀疑的病原菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌发热性疾病的诊断流程？发热性疾病的诊断流程？确定发热或确定发热或确定发热或确定发热或FUO FUO（排除生理性发热、伪装热）（排除生理性发热、伪装热）（排除生理性发热、伪装热）（排除生理性发热、伪装热）获取详细完整的病史获取详细完整的病史获取详细完整的病史获取详细完整的病史（热型、热程、伴随症状、流行病学资料）（热型、热程、伴随症状、流行病学资料）（热型、热程、伴随症状、流行病学资料）（热型、热程、伴随症状、流行病学资料）全面细致的体格检查全面细致的体格检查全面细致的体格检查全面细致的体格检查（常见体征的演变、新体征的出现）（常见体征的演变、新体征的出现）（常见体征的演变、新体征的出现）（常见体征的演变、新体征的出现）选择实验室检查项目选择实验室检查项目选择实验室检查项目选择实验室检查项目常规检查常规检查l 血、尿、便常规l 生化、血沉、免疫球蛋白l 血、尿、便、痰涂片、培养l 胸部X线片、腹部B超选择性检查选择性检查：细菌性、真菌性感染项目细菌性、真菌性感染项目（CRPCRP、PCTPCT、GG试验、试验、GMGM试验等）试验等）病原学检查病原学检查（涂片、培养、免疫学及分子生物学检测（涂片、培养、免疫学及分子生物学检测 ）肿瘤学、结缔组织肿瘤学、结缔组织-血管性疾病检查血管性疾病检查（肿瘤标志物、脱落细胞、抗核抗体系列、（肿瘤标志物、脱落细胞、抗核抗体系列、ANCA ANCA 等）等）其他影像学技术其他影像学技术（CTCT、MRIMRI、ECTECT、超声心动图等）、超声心动图等）侵入性检查侵入性检查：B B超或超或超或超或CTCT引导下的穿刺活检引导下的穿刺活检引导下的穿刺活检引导下的穿刺活检骨髓穿刺骨髓穿刺骨髓穿刺骨髓穿刺皮肤或肌肉或淋巴结活检皮肤或肌肉或淋巴结活检皮肤或肌肉或淋巴结活检皮肤或肌肉或淋巴结活检各种内镜检查甚至剖腹探查各种内镜检查甚至剖腹探查各种内镜检查甚至剖腹探查各种内镜检查甚至剖腹探查血管造影（包括血管造影（包括血管造影（包括血管造影（包括DSADSA），皮肤试验），皮肤试验），皮肤试验），皮肤试验 重复病史与体检重复病史与体检发现新线索或被忽视的线索发现新线索或被忽视的线索发现新线索或被忽视的线索发现新线索或被忽视的线索(有新发现则作追踪有新发现则作追踪有新发现则作追踪有新发现则作追踪)病情稳定病情稳定病情稳定病情稳定 病情加重病情加重病情加重病情加重对症治疗对症治疗 试验性治疗试验性治疗 作为作为作为作为FUOFUO随诊随诊随诊随诊 （抗菌（抗菌（抗菌（抗菌/抗痨抗痨抗痨抗痨/抗虫、激素）抗虫、激素）抗虫、激素）抗虫、激素）FUO诊治总结诊治总结 主张：病情稳定时观察对症支持 病因诊断是关键 必要的检查需要重复 强调病原学和病理检查的重要性不主张：滥用激素滥用抗菌素轻易广泛、全面用药（抗病毒、抗细菌、抗结核、激素全用上）因经验性治疗而延误病 理检查