重症病人的内分泌监测.ppt
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1、重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009重症重症领域常域常见内分泌紊乱性疾病内分泌紊乱性疾病 部位部位 功能(降低或亢功能(降低或亢进)下丘下丘脑/垂体垂体垂体前叶功能危象,尿崩症垂体前叶功能危象,尿崩症甲状腺甲状腺甲状腺危象,粘液水甲状腺危象,粘液水肿性休克,性休克,肾上腺上腺肾上腺皮上腺皮质功能不全(危象)功能不全(危象)胰腺胰腺酮症酸中毒,高渗昏迷,低血糖昏迷,症酸中毒,高渗昏迷,低血糖昏迷,应激性高血糖等激性高血糖等其他靶腺体其他靶腺体或周或周围组织嗜鉻嗜鉻细胞瘤,急性高胞瘤,急性高钙与低与低钙,
2、1 1.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009重症内分泌紊乱的病理生理重症内分泌紊乱的病理生理神神经内分泌内分泌调节交感交感N与副交感与副交感N肾素素-血管血管紧张素素/醛固固酮胰胰岛素素/胰高血糖素胰高血糖素内内环境境平衡与平衡与稳定定内分泌反向激素内分泌反向激素调节-代代谢影响影响内分泌内分泌对免疫免疫系系统影响影响HPA轴反反应应激激神神经内分泌内分泌调节2 2.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009下丘下
3、丘脑-垂体垂体-靶腺体靶腺体轴(HPA HPA)调节下丘下丘脑脑甲状腺甲状腺肾肾上腺上腺性腺性腺垂体垂体靶腺体靶腺体正正反反馈调节机机制制负反反馈调节机机制制3 3.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009内分泌紊乱的基内分泌紊乱的基础病因病因多多发性内分泌腺瘤性内分泌腺瘤内分泌的内分泌的肿瘤瘤异位内分泌异位内分泌综合症合症激素代激素代谢异常异常医源性内分泌紊乱医源性内分泌紊乱功能亢功能亢进功能低下功能低下 内分泌腺体破坏或受抑制内分泌腺体破坏或受抑制 内分泌腺激素合成缺陷内分泌腺激素合成缺陷 内分泌腺以
4、外的疾病内分泌腺以外的疾病 激素敏感性缺乏激素敏感性缺乏 医源性内分泌功能失医源性内分泌功能失调4 4.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009内分泌危象的内分泌危象的诱发因素因素瞬瞬间致致颅内内压或血管内或血管内压力升力升高(咳嗽、打高(咳嗽、打喷嚏、情嚏、情绪波波动、潜水、正潜水、正压通气通气局部局部损伤出血出血梗塞梗塞炎症炎症医源性(手医源性(手术、放、放疗、造影)、造影)肿瘤瘤腺体增生腺体增生外外伤精神因素精神因素休克休克寒冷寒冷药物物突然停突然停药(激素)(激素)服用干服用干扰内分泌代内分泌代谢
5、或或功能的功能的药物物内分泌内分泌实验(如(如TRHTRH试验、GnRHGnRH试验、胰、胰岛素低血糖素低血糖试验等等)全身性的全身性的诱发因素因素腺体局部腺体局部诱发因素因素5 5.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009内分泌功能的内分泌功能的判定与判定与诊断断病理病理定位与定性定位与定性病因病因诊断断内分泌内分泌诊断与断与监测步步骤重症内分泌疾病重症内分泌疾病诊断和断和监测原原则6 6.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材
6、20092009重症内分泌疾病重症内分泌疾病诊断和断和监测原原则2.实验室室检查 代代谢紊乱的紊乱的证据和状况据和状况血中激素水平血中激素水平激素相关代激素相关代谢产物(尿中激素及物(尿中激素及其代其代谢产物、血糖、物、血糖、电解解质 激素激素调节功能功能测定(促激素)定(促激素)动态(储备)功能)功能测定定兴奋试验(适用于功能减退)(适用于功能减退)抑制抑制试验(适用于功能亢(适用于功能亢进)1.典型的典型的临床症状和体征床症状和体征内分泌功能的内分泌功能的判定与判定与诊断断7 7.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准
7、教材20092009重症内分泌疾病重症内分泌疾病诊断和断和监测原原则病理病理定位与定性定位与定性影象学影象学检查放射性核素放射性核素检查超声超声检查细胞学胞学检查组织病理学病理学检查免疫学免疫学检查染色体染色体检查静脉静脉导管管检查病因病因诊断断自身抗体自身抗体检测胰胰岛素抗体素抗体(胰胰岛细胞抗体胞抗体)白白细胞染色体胞染色体检查HLA鉴定定8 8.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009例例1 1 垂体危象的垂体危象的监测垂体前叶功能低下垂体前叶功能低下肾上腺皮上腺皮质功能低下功能低下甲状腺功能低下甲
8、状腺功能低下抵抗力下降抵抗力下降-易感染易感染乏力、乏力、进食少、易腹泻食少、易腹泻电解解质紊乱紊乱糖原合成降低糖原合成降低不耐寒不耐寒镇痛痛镇静静药物敏感性物敏感性排水障碍排水障碍代代谢缓慢慢诱发因素因素低血糖低血糖低血低血压低血低血钠低体温低体温水中毒水中毒高高热休克、昏迷休克、昏迷9 9.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009(例(例1 1)垂体危象的)垂体危象的监测继发垂体病垂体病变下丘下丘脑病病变:促垂体前叶促垂体前叶释放激素分放激素分泌障碍;泌障碍;下丘下丘脑垂体之垂体之间:分泌途径故障,分
9、泌途径故障,原原发垂体病垂体病变垂体垂体损害致前叶激素分泌减少;害致前叶激素分泌减少;垂体功能低下垂体功能低下功能功能功能功能功能功能腺垂体激素腺垂体激素FSHFSH、LHLH、TSHTSH、ACTHACTH、GHGH、PRLPRL等可等可呈不同(呈不同(单项、或、或多多项)减少,)减少,血皮血皮质醇醇24h尿皮尿皮质类固醇固醇葡萄糖耐量葡萄糖耐量试验。肾上腺激素上腺激素性腺激素性腺激素总T3、T4、游离游离T3、游离游离T4测定定甲状腺激素甲状腺激素女:雌二醇女:雌二醇男:睾男:睾酮1010.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标
10、准教材标准教材20092009垂体垂体贮备功能功能测定定兴奋试验:如:如GnRHGnRH、TRHTRH、CRHCRH、GHRHGHRH等下丘等下丘脑激素激素来探来探测垂体激素的分泌反垂体激素的分泌反应。影象学影象学检查CTCTMRIMRI血管造影血管造影 帮助原帮助原发病定位、定性和病定位、定性和鉴别诊断断 (例(例1 1)垂体危象的)垂体危象的监测1111.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009(例(例2 2)肾上腺皮上腺皮质功能不全功能不全.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培
11、训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009定定义:机体在各种机体在各种应激状激状态下,由于体内糖皮下,由于体内糖皮质激素活性激素活性绝对地或相地或相对地供地供给急速不足,机体表急速不足,机体表现以循以循环衰衰竭竭为主要征象的危象状主要征象的危象状态称称“急性急性肾上腺皮上腺皮质功能功能减退(不全)减退(不全)”或或“肾上腺危象上腺危象”。重症病人中,重症病人中,绝对性(原性(原发性)性)肾上腺素分泌上腺素分泌不足不足较为少少见(常使(常使肾上腺受到破坏至功能减上腺受到破坏至功能减退退约90%90%以上)。以上)。急性急性肾上腺功能不全上腺功能不全1313.重症医学
12、专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材200920097676岁,男性,男性,病史:咳嗽、咳痰、病史:咳嗽、咳痰、发热一周,伴气短,呼吸困一周,伴气短,呼吸困难2 2天,伴意天,伴意识障碍障碍4 4小小时收住院。家属收住院。家属补充病史,一周前充病史,一周前 “感冒感冒”,后痰多,黄,后痰多,黄脓、食、食欲差,精神差乏力,卧床也已欲差,精神差乏力,卧床也已4-54-5天。既往高血天。既往高血压病病约1010年,最高年,最高180/120mmHg180/120mmHg。一年前。一年前诊断断“腔隙性腔隙性脑梗塞梗塞”。就。就诊期期
13、间恶性,呕性,呕吐一次。急吐一次。急诊室室检查发现BP70/40mmHg,PaOBP70/40mmHg,PaO2 255mmHg55mmHg。给予体液予体液复复苏和多巴胺和多巴胺维持血持血压,以及插管,以及插管,带呼吸机呼吸机转入入ICUICU。查体:体:一般情况差,指端一般情况差,指端轻发绀,四肢末梢,四肢末梢发凉;神智恍惚,凉;神智恍惚,烦躁。肤躁。肤色色较黑黝,双下肢黑黝,双下肢较明明显。T T:3838;R R:3636次次/min/min;BPBP:80/50mmHg80/50mmHg(多巴胺(多巴胺10g/min/kg10g/min/kg维持下持下);HR126HR126次次/mi
14、n/min,SPOSPO2 2909093%93%;心肺:左肺底呼吸音低,可心肺:左肺底呼吸音低,可闻细小湿小湿罗音,心音,心脏(-)腹部:腹壁肌腹部:腹壁肌张力偏高,但无力偏高,但无压痛与痛与发跳痛。神跳痛。神经系系统检查无定无定位体征。位体征。例例2 2 Case1414.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009实验室:室:白白细胞胞1.46101.46109 9/L/L,分,分类杆状杆状23%23%,HB 9.7g/dl.HB 9.7g/dl.尿常尿常规(-)(-)生化:生化:NaNa+129 mm
15、ol/L,K129 mmol/L,K+4.9mmol/L,BUN 45mmol/L,4.9mmol/L,BUN 45mmol/L,Cr1.7mmol/L,BG 55 mg/dlCr1.7mmol/L,BG 55 mg/dl脑、肺部、肺部CTCT:脑部多部多发性腔隙性梗塞;性腔隙性梗塞;左下肺左下肺实变浸浸润病病变;血气分析:血气分析:PH 7.25,POPH 7.25,PO2 269mmHg,PCO69mmHg,PCO2 2 37mmHg BE-5.837mmHg BE-5.8血清皮血清皮质醇水平:醇水平:11g/dl11g/dl,ACTHACTH:略高于正常范:略高于正常范围例例2 Case
16、1515.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009诊断与断与诊断依据断依据肺部感染肺部感染起病呼吸道起病呼吸道T38T38;R36R36次次/min/min;左肺底有;左肺底有细湿湿罗音音白白细胞降低胞降低痰培养:痰培养:肠科杆菌科杆菌影像学:影像学:左下左下肺浸肺浸润阴影阴影感染性休克感染性休克神智有障碍(恍惚,神智有障碍(恍惚,烦躁)躁)BPBP:80/50mmHg80/50mmHg,HR126HR126次次/min/min代代谢性酸中毒;性酸中毒;肾上腺皮上腺皮质功能低下?功能低下?既往有乏力、体重
17、下降既往有乏力、体重下降6 6个月;个月;皮肤黑黝皮肤黑黝;休克(休克(顽固性低血固性低血压)生化:低生化:低钠、低血糖、低血糖特殊特殊检查:血清皮血清皮质醇水平:醇水平:11g/dl11g/dl例例2 2 Case1616.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009需需进一步一步检查:继发性?原性?原发性?性?增加增加ACTHACTH刺激刺激试验肾上腺超声或影像学(上腺超声或影像学(CTCT)检查结果:果:ACTHACTH刺激后刺激后血清皮血清皮质醇水平:醇水平:9g/dl9g/dl超声超声发现:双:双侧
18、肾上腺形上腺形态基本正常。基本正常。最后确最后确诊:肾上腺皮上腺皮质功能不全,不除外原功能不全,不除外原发性性例例2 Case2 Case1717.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009与重症有关的与重症有关的肾上腺功能不全上腺功能不全原原发性性肾上腺功能不全上腺功能不全1糖皮糖皮质激素抵抗激素抵抗现象象3 继发性(相性(相对性)性)肾上腺皮上腺皮质功能不全功能不全21818.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材2009200
19、9相相对性的性的肾上腺素不足上腺素不足(relative adrenal insufficiencyrelative adrenal insufficiency,RAI)RAI)非常普遍,非常普遍,危重病人中的危重病人中的发生率估生率估计在在0.1-30%0.1-30%,随年,随年龄、病种、危重病程度而、病种、危重病程度而变化;化;脓毒症休克毒症休克+肾上腺功能减退,上腺功能减退,发病率和病死率病率和病死率显著增加(著增加(25-25-40%40%),死亡率高于),死亡率高于50%50%5555岁以上的以上的术后患者中后患者中约32.7%32.7%;儿童感染性休克中;儿童感染性休克中RAIRA
20、I的的发生生率达率达23%-52%23%-52%给肾上腺切除上腺切除术动物物类固醇治固醇治疗可改善存活率可改善存活率给予予拟诊病人激素治病人激素治疗,能,能够从治从治疗中中获取收益取收益(相(相对性)急性性)急性肾上腺功能不全上腺功能不全1919.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009RAIRAI的的发病机理病机理 HPA轴调节受受抑制抑制LPSLPS直接影响皮直接影响皮质醇醇作用作用循循环中大量中大量细胞因子、胞因子、炎性介炎性介质作用作用IL-1,IL-6IL-1,IL-6肾上腺上腺组织缺血、缺血、
21、缺氧灌注缺氧灌注损伤肾上腺皮上腺皮质醇醇储备、分泌不足,代分泌不足,代谢障碍障碍2020.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009糖皮糖皮质激素抵抗激素抵抗现象(感染)机理象(感染)机理GCS拮抗物增多拮抗物增多受体受体对配体的配体的亲和和力下降力下降GCS向炎症部向炎症部位位转运障碍;运障碍;炎症部位代炎症部位代谢障障碍;碍;受体前水平受体前水平受体前水平受体前水平受体数减少受体数减少受体功能障碍受体功能障碍受体基因受体基因变异异受体受体的副作用的副作用受体水平受体水平受体水平受体水平其他其他其他其他2
22、121.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009重症糖皮重症糖皮质激素代激素代谢障碍障碍发生机制生机制炎症炎症-肾上腺功能抑制上腺功能抑制肾上腺缺血灌注上腺缺血灌注损伤机体机体ACTHACTH浓度偏低度偏低其他其他相相对性性肾上腺功能不全上腺功能不全糖皮糖皮质激素相激素相对不足不足循循环衰竭、休克衰竭、休克糖皮糖皮质激素抵抗激素抵抗 受体受体受体受体亲亲和力下降和力下降和力下降和力下降炎症部位炎症部位GCS转运障碍运障碍GCS浓度度调节障碍障碍2222.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科
23、资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009原原发性性继发性性病因病因自身免疫性疾病、自身免疫性疾病、TBTB、炎症、炎症、肿瘤瘤 继发下丘下丘脑、垂体病、垂体病变,或,或肾上腺功能受抑制上腺功能受抑制(sepsis)sepsis)肾上腺上腺结构构结构受到破坏构受到破坏结构完整构完整激素异常激素异常肾上腺素、上腺素、醛固固酮可分可分别或同或同时绝对缺乏,可伴性激素缺乏,可伴性激素肾上腺素分泌相上腺素分泌相对醛固固酮和性激素正常和性激素正常促激素促激素ACTH ACTH ACTHACTH正常或正常或低血低血压有有可有可有血血K+K+高血高血钾正常或低血正常或低血
24、钾血血Na+Na+低血低血钠低血低血钠代酸代酸可有可有合并休克病人合并休克病人其他其他毛毛发异常、直立性低血异常、直立性低血压正常正常急性急性肾上腺功能不全上腺功能不全病因与病因与临床症状床症状2323.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009血清皮血清皮质醇醇测定:定:正常范正常范围在在5-24g/dl 5-24g/dl(随机)(随机)结果判定:果判定:非非应激状激状态下基下基础皮皮质醇醇3ug/dl3ug/dl;应激状激状态下,随机血清皮下,随机血清皮质醇醇25ug/dl25ug/dl,ACTHACT
25、H兴奋试验:普通普通剂量量(又称高又称高剂量,量,HD-ACTH)HD-ACTH)兴奋试验,静脉静脉给予促予促肾上腺皮上腺皮质激素(激素(ACTHACTH)250g250g,分,分别抽抽取注射前,注射后取注射前,注射后30min30min,60min60min的血皮的血皮质醇。醇。低低剂量量兴奋试验(LD-ACTHLD-ACTH),),ACTH 250g ACTH 250g 稀稀释到到250 ml250 ml盐水内,抽取水内,抽取1g/ml1g/ml静脉静脉注射。同注射。同样测定定试验前、前、3030和和60 min60 min血血浆皮皮质醇。醇。重症重症肾上腺功能不全上腺功能不全试验2424
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