规培脑出血教学查房ppt课件.pptx
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1、 高血压脑出血教学查房高血压脑出血教学查房 (Intracerebral Hemorrhage)p查房病种:高血压脑出血p床位号:13床p患者姓名:p查房重点:高血压脑出血的诊治流程p查房难点:脑出血的诊断及治疗p注意事项:注意对患者的人文关怀,在病房保持安静病病 史史p患者信息患者信息:XX,男性,56岁,汉族p主诉:主诉:突发左侧肢体力弱伴口齿不清3小时余p现现病病史史:患者于2018年7月27日00时20分左右突然诉左侧肢体麻木无力,无法控制身体,之后很快出现口齿不清,对答正确,无明显头痛头晕。无恶心呕吐,无大小便失禁,无抽搐。之后因家属无法移动家属,遂拨打120,送至我院急诊。途中曾测
2、血压偏高(具体不详),来院后测血压144/89mmHg。急查头颅CT提示右侧基底节区脑出血。同时查生化提示血钾3.43mmol/L病病 史史p现现病病史史:血糖7.67mmol/L.心电图示窦性心律。为进一步诊疗,请我科会诊后,以“脑出血”收住我科。发病以来,患者神志嗜睡,精神欠佳,未进食,体力下降,无大小便。病病 史史p既往史既往史:高血压病史7年,血压最高时170/90mmHg,自服拉西地平治疗,未规律服药,平时血压略偏高。2型糖尿病病史5年,目前口服二甲双胍(未规律服药),血糖控制情况不详。p个人史个人史:吸烟史30年,每日20支,现未戒烟。无饮酒史。p婚姻史:婚姻史:29岁结婚,育1子
3、,体健p家族史家族史:父亲因“脑溢血”去世,母亲患有糖尿病,1个哥哥,2个弟弟均有糖尿病,否认家族中有传染病及遗传性疾病。体格检查体格检查p 基基本本生生命命征征:T:36.9;P:77次/分;R:20次/分;BP:141/85mmHg。p神志嗜睡,精神欠佳,言语欠流利,格拉斯哥评分13分(睁眼3言语4运动6)。双侧瞳孔等大,左:右=3:3mm,对光反射存在,额纹对称,眼裂无增宽无闭合不全,左侧鼻唇沟变浅,听力粗侧正常,余颅神经检查不能配合。左侧面部、躯体浅感觉减退,右侧正常。左侧肢体肌张力降低,肌力1级,右侧肢体可遵嘱活动,肌力5级。左侧腱反射(+),右侧腱反射(+)。巴氏征左侧阳性,右侧阴
4、性。颈软无抵抗,脑膜刺激征未引出。共济运动无法配合。辅助检查辅助检查p 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查2018.7.27 2时 CT(入院时)2018.7.27 11时 CT2018.7.27 11时 颅脑CTA2018.8.2 颅脑CT讨讨 论论1.点评病历书写优缺点点评病历书写优缺点2.总结该病例病史特点总结该病例病史特点 讨讨 论论病例特点病例特点p男性,56岁p突发左侧肢体力弱伴口齿不清3小时余。既往明确诊断为高血压病,未规律服药,血压最高时170/90mmHg,血压控制情况差。p2型糖尿病病史5年,未规律服用二甲双胍片 血糖控制不详 p入院查体:BP:141/85m
5、mHg 神志嗜睡,精神欠佳,言语欠流利,左侧鼻唇沟变浅,左侧面部、躯体浅感觉减退,左侧肢体肌张力降低,肌力1级,左侧腱反射(+),巴氏征左侧阳性。讨讨 论论病例特点病例特点p辅助检查:辅助检查:血常规、凝血正常p急诊系列:急诊系列:血钾3.43mmol/L,血糖7.67mmol/L。p糖化血红蛋白:糖化血红蛋白:7.1%p颅脑颅脑CT提示提示:右侧基底节区脑出血p复查颅脑复查颅脑CT及及CTA:右侧基底节区脑出血;WILLIS环变异,未见颅脑血管瘤样扩张。讨讨 论论 3、入院后主要诊断及依据?、入院后主要诊断及依据?讨讨 论论 初步诊断:初步诊断:1、右侧基底节区脑出血、右侧基底节区脑出血依据
6、:依据:56岁,男性,岁,男性,突发左侧肢体力弱伴口齿不清突发左侧肢体力弱伴口齿不清3小时余小时余,入院颅脑,入院颅脑CT示右侧基底节区脑出血。示右侧基底节区脑出血。2、低钾血症、低钾血症依据:依据:入院时急诊系列示血钾入院时急诊系列示血钾3.43mmol/L,诊断成立。诊断成立。3、高血压病、高血压病2级级 很高危很高危依依据据:高高血血压压病病史史7年年,血血压压最最高高时时170/90mmHg,自自服服拉拉西西地地平平治治疗疗,未未规规律律服服药药,平平时时血血压压略偏高。患者合并糖尿病,并出现高血压脑出血。略偏高。患者合并糖尿病,并出现高血压脑出血。4、2型糖尿病型糖尿病依据:依据:2
7、型糖尿病病史型糖尿病病史5年,目前口服二甲双胍(未规律服药),糖化血红蛋白年,目前口服二甲双胍(未规律服药),糖化血红蛋白7.1%。原发性非外伤性脑实质出血 占全部脑卒中的20%30%,急性期病死率30%40%概念r 高血压-最常见病因病因&发病机制1.病因 脑动脉粥样硬化脑动脉炎 血液病(白血病再障血小板减少性紫癜 血友病红细胞增多症镰状细胞病)脑淀粉样血管病 动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性&转移性肿瘤 梗死后脑出血抗凝&溶栓治疗 病因&发病机制2.发病机制+长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤+急性高血压(血压突然升高)n CT动态监测发现,脑出血
8、分两型:稳定型-血肿形态规则,密度均一 活动型-形态不规则,密度不均n 多发性脑出血多见于 淀粉样血管病血液病脑肿瘤 出血48h后进入脑水肿高峰期图8-10大脑半球血液供应分布图 上:冠状面 下:水平面病理n 高血压性脑出血发生部位 基底节区约70%脑叶脑干小脑齿状核各 10%r豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出,脑出血的好发部位42%,外侧支称为出血动脉v 幕上半球出血,血肿向下挤压 丘脑下部&脑干移位变形小脑幕疝v 中线结构(丘脑下部&脑干)下移中心疝v 幕下脑干&小脑大量出血枕大孔疝病理 脑疝是脑出血最常见的直接死因血肿周围脑组织受压,水肿明显,较大血肿引起脑组织&脑室移位变形脑疝形成1.高
9、血压性脑出血常发生于5060岁,男性略多 活动激动时发病,多无预兆 剧烈头痛呕吐血压明显升高 临床症状数min至数h达高峰临床表现r 症状体征因出血部位&出血量而异r 轻偏瘫是基底节丘脑内囊出血常见的早期症状r 约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性r 重症迅速转入意识模糊&昏迷表8-3 高血压性脑出血临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小,光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小,光反射存在
10、晚期受损共济失调步态无无临床表现2.常见临床类型&特点n CT检查-首选r 圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚r 可显示穿破脑室血肿周围水肿带占位效应 脑室铸型(大量积血)脑室扩张r 血肿吸收低密度&囊性变图8-11 CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查1.CT检查 分辨45周的脑出血(CT不能辨认)区别陈旧性脑出血&脑梗死 显示血管畸形流空现象辅助检查2.MRI检查 脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎辅助检查3.数字减影脑血管造影(DSA)检出 无CT检查条件 无颅内压增高表现辅助检查4.CSF检查 v 脑压增高v CSF洗肉水样 注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿 高血压
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